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歸檔材料
妥善保存
南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院
畢業(yè)實(shí)習(xí)記載表
（實(shí)習(xí)時(shí)間：年月?年月）
實(shí)習(xí)醫(yī)院:___________________
專業(yè)及專業(yè)方向：__________________
年級(jí)：___________________
學(xué)號(hào)：__________________
姓名：__________________
填寫說明
1、此表是實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)檢查、考核的重要組成部分，由實(shí)習(xí)生本
人填寫，帶教老師簽字認(rèn)可。
2、實(shí)習(xí)生和帶教老師對(duì)填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，不得弄虛作假,
一經(jīng)發(fā)現(xiàn)弄虛作假者，相關(guān)科室實(shí)習(xí)按不合格論處。
3、每輪實(shí)習(xí)結(jié)束由各實(shí)習(xí)大組長(zhǎng)收齊后統(tǒng)一交醫(yī)務(wù)科（處）或
科（醫(yī)）教科。
4、此表于實(shí)習(xí)結(jié)束后由實(shí)習(xí)醫(yī)院寄送醫(yī)學(xué)院臨床實(shí)習(xí)辦公室，
并歸入學(xué)生學(xué)籍檔案保存。
2
實(shí)習(xí)時(shí)間：自年月日至年月日止
考勤累計(jì)
起迄科室負(fù)責(zé)老
科目全勤
時(shí)間病假事假曠課遲到早退師簽名
實(shí)習(xí)科室：起止時(shí)間：
大病史及門診病歷完成記載：
序號(hào)患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）診斷完成時(shí)間
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
實(shí)習(xí)帶教老師認(rèn)可后簽字（章）：
2
診療技能完成記載:
序號(hào)診療技能項(xiàng)目名稱患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）承擔(dān)角色完成時(shí)間
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
實(shí)習(xí)帶W故老師認(rèn)可后簽字（章）：
3
參加（副）主任醫(yī)師查房情況:
序號(hào)教師姓名查房?jī)?nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加科室（病區(qū)）講座情況：
序號(hào)教師姓名講座內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加病例討論情況：
序號(hào)教師姓名病例討論內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
實(shí)習(xí)由聲教老師認(rèn)可后簽字（章）：
4
實(shí)習(xí)鑒定表
實(shí)習(xí)起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鑒定
科室評(píng)語（優(yōu)、良、中、差）：
政治思
病歷和工作回答規(guī)章醫(yī)囑學(xué)習(xí)
操作想和工其他
病程錄態(tài)度問題制度處方態(tài)度
作作風(fēng)
指導(dǎo)教師簽名：
綜合評(píng)定：科室主任簽名：
備注：
5
實(shí)習(xí)科室：起止時(shí)間：
大病史及門診病歷完成記載：
序號(hào)患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）診斷完成時(shí)間
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
實(shí)習(xí)帶教老師認(rèn)可后簽字（章）：
6
診療技能完成記載:
序號(hào)診療技能項(xiàng)目名稱患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）承擔(dān)角色完成時(shí)間
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
實(shí)習(xí)帶W故老師認(rèn)可后簽字（章）：
7
參加（副）主任醫(yī)師查房情況:
序號(hào)教師姓名查房?jī)?nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加科室（病區(qū)）講座情況：
序號(hào)教師姓名講座內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加病例討論情況：
序號(hào)教師姓名病例討論內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
實(shí)習(xí)由聲教老師認(rèn)可后簽字（章）：
8
實(shí)習(xí)鑒定表
實(shí)習(xí)起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鑒定
科室評(píng)語（優(yōu)、良、中、差）：
政治思
病歷和工作回答規(guī)章醫(yī)囑學(xué)習(xí)
操作想和工其他
病程錄態(tài)度問題制度處方態(tài)度
作作風(fēng)
指導(dǎo)教師簽名：
綜合評(píng)定：科室主任簽名：
備注：
9
實(shí)習(xí)科室：起止時(shí)間：
大病史及門診病歷完成記載：
序號(hào)患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）診斷完成時(shí)間
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
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15
16
17
18
實(shí)習(xí)帶教老師認(rèn)可后簽字（章）：
10
診療技能完成記載:
序號(hào)診療技能項(xiàng)目名稱患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）承擔(dān)角色完成時(shí)間
1
2
3
4
5
6
7
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9
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11
12
13
14
15
16
17
18
實(shí)習(xí)帶W故老師認(rèn)可后簽字（章）：
11
參加（副）主任醫(yī)師查房情況:
序號(hào)教師姓名查房?jī)?nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加科室（病區(qū)）講座情況：
序號(hào)教師姓名講座內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加病例討論情況：
序號(hào)教師姓名病例討論內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
實(shí)習(xí)由聲教老師認(rèn)可后簽字（章）：
12
實(shí)習(xí)鑒定表
實(shí)習(xí)起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鑒定
科室評(píng)語（優(yōu)、良、中、差）：
政治思
病歷和工作回答規(guī)章醫(yī)囑學(xué)習(xí)
操作想和工其他
病程錄態(tài)度問題制度處方態(tài)度
作作風(fēng)
指導(dǎo)教師簽名：
綜合評(píng)定：科室主任簽名：
備注：
13
實(shí)習(xí)科室：起止時(shí)間：
大病史及門診病歷完成記載：
序號(hào)患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）診斷完成時(shí)間
1
2
3
4
5
6
7
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12
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16
17
18
實(shí)習(xí)帶教老師認(rèn)可后簽字（章）：
14
診療技能完成記載:
序號(hào)診療技能項(xiàng)目名稱患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）承擔(dān)角色完成時(shí)間
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
實(shí)習(xí)帶W故老師認(rèn)可后簽字（章）：
15
參加（副）主任醫(yī)師查房情況:
序號(hào)教師姓名查房?jī)?nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加科室（病區(qū)）講座情況：
序號(hào)教師姓名講座內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加病例討論情況：
序號(hào)教師姓名病例討論內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
實(shí)習(xí)由聲教老師認(rèn)可后簽字（章）：
16
實(shí)習(xí)鑒定表
實(shí)習(xí)起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鑒定
科室評(píng)語（優(yōu)、良、中、差）：
政治思
病歷和工作回答規(guī)章醫(yī)囑學(xué)習(xí)
操作想和工其他
病程錄態(tài)度問題制度處方態(tài)度
作作風(fēng)
指導(dǎo)教師簽名：
綜合評(píng)定：科室主任簽名：
備注：
17
實(shí)習(xí)科室：起止時(shí)間：
大病史及門診病歷完成記載：
序號(hào)患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）診斷完成時(shí)間
1
2
3
4
5
6
7
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9
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15
16
17
18
實(shí)習(xí)帶教老師認(rèn)可后簽字（章）：
18
診療技能完成記載:
序號(hào)診療技能項(xiàng)目名稱患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）承擔(dān)角色完成時(shí)間
1
2
3
4
5
6
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17
18
實(shí)習(xí)帶W故老師認(rèn)可后簽字（章）：
19
參加（副）主任醫(yī)師查房情況:
序號(hào)教師姓名查房?jī)?nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加科室（病區(qū)）講座情況：
序號(hào)教師姓名講座內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加病例討論情況：
序號(hào)教師姓名病例討論內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
實(shí)習(xí)由聲教老師認(rèn)可后簽字（章）：
20
實(shí)習(xí)鑒定表
實(shí)習(xí)起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鑒定
科室評(píng)語（優(yōu)、良、中、差）：
政治思
病歷和工作回答規(guī)章醫(yī)囑學(xué)習(xí)
操作想和工其他
病程錄態(tài)度問題制度處方態(tài)度
作作風(fēng)
指導(dǎo)教師簽名：
綜合評(píng)定：科室主任簽名：
備注：
21
實(shí)習(xí)科室：起止時(shí)間：
大病史及門診病歷完成記載：
序號(hào)患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）診斷完成時(shí)間
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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16
17
18
實(shí)習(xí)帶教老師認(rèn)可后簽字（章）：
22
診療技能完成記載:
序號(hào)診療技能項(xiàng)目名稱患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）承擔(dān)角色完成時(shí)間
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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12
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15
16
17
18
實(shí)習(xí)帶W故老師認(rèn)可后簽字（章）：
23
參加（副）主任醫(yī)師查房情況:
序號(hào)教師姓名查房?jī)?nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加科室（病區(qū)）講座情況：
序號(hào)教師姓名講座內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加病例討論情況：
序號(hào)教師姓名病例討論內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
實(shí)習(xí)由聲教老師認(rèn)可后簽字（章）：
24
實(shí)習(xí)鑒定表
實(shí)習(xí)起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鑒定
科室評(píng)語（優(yōu)、良、中、差）：
政治思
病歷和工作回答規(guī)章醫(yī)囑學(xué)習(xí)
操作想和工其他
病程錄態(tài)度問題制度處方態(tài)度
作作風(fēng)
指導(dǎo)教師簽名：
綜合評(píng)定：科室主任簽名：
備注：
25
實(shí)習(xí)科室：起止時(shí)間：
大病史及門診病歷完成記載：
序號(hào)患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）診斷完成時(shí)間
1
2
3
4
5
6
7
8
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17
18
實(shí)習(xí)帶教老師認(rèn)可后簽字（章）：
26
診療技能完成記載:
序號(hào)診療技能項(xiàng)目名稱患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）承擔(dān)角色完成時(shí)間
1
2
3
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實(shí)習(xí)帶W故老師認(rèn)可后簽字（章）：
27
參加（副）主任醫(yī)師查房情況:
序號(hào)教師姓名查房?jī)?nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加科室（病區(qū)）講座情況：
序號(hào)教師姓名講座內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加病例討論情況：
序號(hào)教師姓名病例討論內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
實(shí)習(xí)由聲教老師認(rèn)可后簽字（章）：
28
實(shí)習(xí)鑒定表
實(shí)習(xí)起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鑒定
科室評(píng)語（優(yōu)、良、中、差）：
政治思
病歷和工作回答規(guī)章醫(yī)囑學(xué)習(xí)
操作想和工其他
病程錄態(tài)度問題制度處方態(tài)度
作作風(fēng)
指導(dǎo)教師簽名：
綜合評(píng)定：科室主任簽名：
備注：
29
實(shí)習(xí)科室：起止時(shí)間：
大病史及門診病歷完成記載：
序號(hào)患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）診斷完成時(shí)間
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12
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14
15
16
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18
實(shí)習(xí)帶教老師認(rèn)可后簽字（章）：
30
診療技能完成記載:
序號(hào)診療技能項(xiàng)目名稱患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）承擔(dān)角色完成時(shí)間
1
2
3
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實(shí)習(xí)帶W故老師認(rèn)可后簽字（章）：
31
參加（副）主任醫(yī)師查房情況:
序號(hào)教師姓名查房?jī)?nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加科室（病區(qū)）講座情況：
序號(hào)教師姓名講座內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加病例討論情況：
序號(hào)教師姓名病例討論內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
實(shí)習(xí)由聲教老師認(rèn)可后簽字（章）：
32
實(shí)習(xí)鑒定表
實(shí)習(xí)起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鑒定
科室評(píng)語（優(yōu)、良、中、差）：
政治思
病歷和工作回答規(guī)章醫(yī)囑學(xué)習(xí)
操作想和工其他
病程錄態(tài)度問題制度處方態(tài)度
作作風(fēng)
指導(dǎo)教師簽名：
綜合評(píng)定：科室主任簽名：
備注：
33
實(shí)習(xí)科室：起止時(shí)間：
大病史及門診病歷完成記載：
序號(hào)患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）診斷完成時(shí)間
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
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16
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18
實(shí)習(xí)帶教老師認(rèn)可后簽字（章）：
34
診療技能完成記載:
序號(hào)診療技能項(xiàng)目名稱患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）承擔(dān)角色完成時(shí)間
1
2
3
4
5
6
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實(shí)習(xí)帶W故老師認(rèn)可后簽字（章）：
35
參加（副）主任醫(yī)師查房情況:
序號(hào)教師姓名查房?jī)?nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加科室（病區(qū)）講座情況：
序號(hào)教師姓名講座內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加病例討論情況：
序號(hào)教師姓名病例討論內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
實(shí)習(xí)由聲教老師認(rèn)可后簽字（章）：
36
實(shí)習(xí)鑒定表
實(shí)習(xí)起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鑒定
科室評(píng)語（優(yōu)、良、中、差）：
政治思
病歷和工作回答規(guī)章醫(yī)囑學(xué)習(xí)
操作想和工其他
病程錄態(tài)度問題制度處方態(tài)度
作作風(fēng)
指導(dǎo)教師簽名：
綜合評(píng)定：科室主任簽名：
備注：
37
實(shí)習(xí)科室：起止時(shí)間：
大病史及門診病歷完成記載：
序號(hào)患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）診斷完成時(shí)間
1
2
3
4
5
6
7
8
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12
13
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16
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實(shí)習(xí)帶教老師認(rèn)可后簽字（章）：
38
診療技能完成記載:
序號(hào)診療技能項(xiàng)目名稱患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）承擔(dān)角色完成時(shí)間
1
2
3
4
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實(shí)習(xí)帶W故老師認(rèn)可后簽字（章）：
39
參加（副）主任醫(yī)師查房情況:
序號(hào)教師姓名查房?jī)?nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加科室（病區(qū)）講座情況：
序號(hào)教師姓名講座內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加病例討論情況：
序號(hào)教師姓名病例討論內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
實(shí)習(xí)由聲教老師認(rèn)可后簽字（章）：
40
實(shí)習(xí)鑒定表
實(shí)習(xí)起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鑒定
科室評(píng)語（優(yōu)、良、中、差）：
政治思
病歷和工作回答規(guī)章醫(yī)囑學(xué)習(xí)
操作想和工其他
病程錄態(tài)度問題制度處方態(tài)度
作作風(fēng)
指導(dǎo)教師簽名：
綜合評(píng)定：科室主任簽名：
備注：
41
實(shí)習(xí)科室：起止時(shí)間：
大病史及門診病歷完成記載：
序號(hào)患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）診斷完成時(shí)間
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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13
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15
16
17
18
實(shí)習(xí)帶教老師認(rèn)可后簽字（章）：
42
診療技能完成記載:
序號(hào)診療技能項(xiàng)目名稱患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）承擔(dān)角色完成時(shí)間
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12
13
14
15
16
17
18
實(shí)習(xí)帶W故老師認(rèn)可后簽字（章）：
43
參加（副）主任醫(yī)師查房情況:
序號(hào)教師姓名查房?jī)?nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加科室（病區(qū)）講座情況：
序號(hào)教師姓名講座內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加病例討論情況：
序號(hào)教師姓名病例討論內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
實(shí)習(xí)由聲教老師認(rèn)可后簽字（章）：
44
實(shí)習(xí)鑒定表
實(shí)習(xí)起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鑒定
科室評(píng)語（優(yōu)、良、中、差）：
政治思
病歷和工作回答規(guī)章醫(yī)囑學(xué)習(xí)
操作想和工其他
病程錄態(tài)度問題制度處方態(tài)度
作作風(fēng)
指導(dǎo)教師簽名：
綜合評(píng)定：科室主任簽名：
備注：
45
實(shí)習(xí)科室：起止時(shí)間：
大病史及門診病歷完成記載：
序號(hào)患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）診斷完成時(shí)間
1
2
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6
7
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16
17
18
實(shí)習(xí)帶教老師認(rèn)可后簽字（章）：
46
診療技能完成記載:
序號(hào)診療技能項(xiàng)目名稱患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）承擔(dān)角色完成時(shí)間
1
2
3
4
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6
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14
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16
17
18
實(shí)習(xí)帶W故老師認(rèn)可后簽字（章）：
47
參加（副）主任醫(yī)師查房情況:
序號(hào)教師姓名查房?jī)?nèi)容時(shí)間備注
1
2
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4
5
參加科室（病區(qū)）講座情況：
序號(hào)教師姓名講座內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加病例討論情況：
序號(hào)教師姓名病例討論內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
實(shí)習(xí)由聲教老師認(rèn)可后簽字（章）：
48
實(shí)習(xí)鑒定表
實(shí)習(xí)起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鑒定
科室評(píng)語（優(yōu)、良、中、差）：
政治思
病歷和工作回答規(guī)章醫(yī)囑學(xué)習(xí)
操作想和工其他
病程錄態(tài)度問題制度處方態(tài)度
作作風(fēng)
指導(dǎo)教師簽名：
綜合評(píng)定：科室主任簽名：
備注：
49
實(shí)習(xí)科室：起止時(shí)間：
大病史及門診病歷完成記載：
序號(hào)患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）診斷完成時(shí)間
1
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18
實(shí)習(xí)帶教老師認(rèn)可后簽字（章）：
50
診療技能完成記載:
序號(hào)診療技能項(xiàng)目名稱患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）承擔(dān)角色完成時(shí)間
1
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實(shí)習(xí)帶W故老師認(rèn)可后簽字（章）：
51
參加（副）主任醫(yī)師查房情況:
序號(hào)教師姓名查房?jī)?nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加科室（病區(qū)）講座情況：
序號(hào)教師姓名講座內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
參加病例討論情況：
序號(hào)教師姓名病例討論內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
3
4
5
實(shí)習(xí)由聲教老師認(rèn)可后簽字（章）：
52
實(shí)習(xí)鑒定表
實(shí)習(xí)起止
科另U年月日至年月日
日期
自我鑒定
科室評(píng)語（優(yōu)、良、中、差）：
政治思
病歷和工作回答規(guī)章醫(yī)囑學(xué)習(xí)
操作想和工其他
病程錄態(tài)度問題制度處方態(tài)度
作作風(fēng)
指導(dǎo)教師簽名：
綜合評(píng)定：科室主任簽名：
備注：
53
實(shí)習(xí)科室：起止時(shí)間：
大病史及門診病歷完成記載：
序號(hào)患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）診斷完成時(shí)間
1
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實(shí)習(xí)帶教老師認(rèn)可后簽字（章）：
54
診療技能完成記載:
序號(hào)診療技能項(xiàng)目名稱患者姓名住院號(hào)（門診病歷號(hào)）承擔(dān)角色完成時(shí)間
1
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實(shí)習(xí)帶W故老師認(rèn)可后簽字（章）：
55
參加（副）主任醫(yī)師查房情況:
序號(hào)教師姓名查房?jī)?nèi)容時(shí)間備注
1
2
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5
參加科室（病區(qū)）講座情況：
序號(hào)教師姓名講座內(nèi)容時(shí)間備注
1
2
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5
參加病例討論情況：
序號(hào)教師姓名病例討論內(nèi)容時(shí)間備注
1
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實(shí)習(xí)由聲教老師認(rèn)可后簽字（章）：
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實(shí)習(xí)鑒定表
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