腦病科中風病中醫(yī)診療專項方案

中風病（腦梗死）中醫(yī)診療方案（）一、診療（一）疾病診療1.中醫(yī)診療標準參考中華中醫(yī)藥學會公布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》。臨床表現(xiàn)為：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或語不達意，甚或不語，偏身麻木；或出現(xiàn)頭痛，眩暈，瞳神改變，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，步履不穩(wěn)等。往往平靜狀態(tài)下急性起病，漸進加重，或有反復出現(xiàn)類似癥狀病史。少部分患者可起病忽然，病情發(fā)展快速，伴有神志昏蒙。發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀?？梢娧?，頭痛，耳鳴，忽然出現(xiàn)一過性言語不利或肢體麻木，視物昏花，1日內(nèi)發(fā)作數(shù)次，或幾日內(nèi)數(shù)次復發(fā)。發(fā)病年紀多在40歲以上。含有以上臨床表現(xiàn)，結合起病形式、誘因、先兆癥狀、年紀即可診療中風病。結合影像學檢驗（頭顱CT或MRI）可明確缺血性中風診療。2.西醫(yī)診療標準參考中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制訂《中國急性期缺血性腦卒中診治指南》。（1）急性起病；（2）局灶性神經(jīng)功效缺損，少數(shù)為全方面神經(jīng)功效缺損；（3）癥狀和體征連續(xù)24h以上；（4）排除非血管性腦部病變；（5）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變，有責任缺血病灶。（二）病類診療1.中經(jīng)絡：中風病無意識障礙者。2.中臟腑：中風病有意識障礙者。（三）證候診療1.中臟腑（1）痰蒙清竅證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。（2）痰熱內(nèi)閉證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。（3）元氣敗脫證：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。2.中經(jīng)絡（1）風痰阻絡證：頭暈目眩，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。（2）痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。（3）陰虛風動證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。（4）氣虛血瘀證：面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。二、診療方法（一）辨證論治1.中臟腑（1）痰熱內(nèi)閉證治法：清熱化痰，醒神開竅推薦方藥：羚羊角湯加減。羚羊角粉沖、生石決明先煎、夏枯草、菊花、龜板先煎、生地、丹皮、白芍、天竺黃、膽南星等?；蜻x擇羚角鉤藤湯和溫膽湯加減。羚羊角粉沖、生地、鉤藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陳皮、梔子等。或含有同類功效中成藥（包含中藥注射劑）。（2）痰蒙清竅證治法：燥濕化痰，醒神開竅推薦方藥：滌痰湯加減。制半夏、制南星、陳皮、枳實、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。或含有同類功效中成藥（包含中藥注射劑）。（3）元氣敗脫證治法：益氣回陽固脫推薦方藥：急予參附湯加減頻頻服用，方藥為人參另煎兌服、附子先煎半小時等?；蚝型惞πе谐伤帲ò兴幾⑸鋭?。2.中經(jīng)絡（1）風痰阻絡證治法：熄風化痰通絡①推薦方藥：化痰通絡方加減。法半夏、生白術、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、膽南星等。半夏白術天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、當歸、桃仁、紅花、川芎等?；蚝型惞πе谐伤帲ò兴幾⑸鋭＂陲嬍朝煼ǎ哼m食月季花茶、山楂、橘皮、茯苓、黑木耳、海帶、昆布、蘿卜、燕、莜、蕎麥、玉米、芋頭、炸全蝎、金桔、玫瑰花等。忌食羊肉、狗肉、桂圓、荔枝及酒類、油炸食品。（2）痰熱腑實證治法：化痰通腑①推薦方藥：星蔞承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖服、膽南星、瓜蔞等。或可選擇大承氣湯加減。大黃后下、芒硝沖服、枳實、厚樸等?；蚝型惞πе谐伤帲ò兴幾⑸鋭＂陲嬍朝煼ǎ哼m食薏苡仁、蓮子、山藥、冬、黃、絲瓜、茯苓、黑木耳、苦苣、蘿卜、荷葉、燕、莜、蕎麥、玉米、芋頭、海帶等。忌食羊肉、狗肉、桂圓、荔枝、酒類、花椒、大料、油炸等食品。（3）陰虛風動證治法：滋陰熄風①推薦方藥：育陰通絡湯加減。生地黃、山萸肉、鉤藤后下、天麻、丹參、白芍等。或可選擇鎮(zhèn)肝熄風湯加減。生龍骨先煎、生牡蠣先煎、代赭石先煎、龜板先煎、白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎等?；蚝型惞πе谐伤帲ò兴幾⑸鋭＂陲嬍朝煼ǎ哼m食百合、黑芝麻、黑米、海參、鯉、鱉、雞、鴨、瘦豬肉，多食山藥、枸杞、芝麻、木耳等甘潤滋陰食物，多喝清淡湯類。忌食羊肉、狗肉、桂圓、荔枝、酒類、花椒、大料、油炸等食品。勿嗜食辛辣。部分患者在此基礎上辨證屬于肝陽上亢證，診療宜平肝熄風為主，天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤后下、生石決明先煎、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草等。（4）氣虛血瘀證治法：益氣活血①推薦方藥：補陽還五湯加減。生黃芪、全當歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等?；蚝型惞πе谐伤帲ò兴幾⑸鋭?。②飲食療法：適食山藥、薏苡仁、黃芪、蓮子、白菜、冬瓜、絲瓜、木耳、赤小豆等。忌食生冷油膩、肥甘厚味。3.常見變證（1）呃逆呃聲短促不連續(xù)，神昏煩躁，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細數(shù)者，可用人參粳米湯加減。西洋參、粳米等。呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏譫語，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔黃燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大者選擇大承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖服、厚樸、枳實、沉香粉沖服等。煩熱癥狀減輕，仍呃聲頻頻，可予平逆止呃湯診療。炒刀豆、青皮、枳殼、旋覆花包、制半夏、枇杷葉、萊菔子、鮮姜等。（2）嘔血嘔血，神識迷蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，或少苔、無苔，脈弦數(shù)者，可予犀角地黃湯加減。水牛角先煎、生地、赤芍、丹皮等，或用云南白藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。（二）針灸診療1.醒腦開竅針法（1）中經(jīng)絡主穴I：內(nèi)關、水溝、三陰交。主穴II：內(nèi)關、印堂、上星、百會、三陰交。輔穴：極泉、尺澤、委中。操作：主穴I：先刺雙側(cè)內(nèi)關，直刺0.5～1寸，施捻轉(zhuǎn)提插復式手法，施術1分鐘；水溝在鼻中隔下向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球濕潤或流淚為度；三陰交沿脛骨內(nèi)側(cè)后緣進針1～1.5寸，針尖向后斜刺和皮膚呈45°角，施提插補法，至患側(cè)下肢抽動3次為度。主穴II：先刺雙側(cè)內(nèi)關，直刺0.5～1寸，施捻轉(zhuǎn)提插復式手法，施術1分鐘；再刺印堂穴，向鼻根斜刺，進針0.3～0.5寸，采取輕雀啄手法；繼刺上星，選3寸毫針沿皮平刺透向百會，施用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補法，捻轉(zhuǎn)頻率為120～160轉(zhuǎn)/分鐘，行手法1分鐘；三陰交沿脛骨內(nèi)側(cè)后緣進針1～1.5寸，針尖向后斜刺和皮膚呈45°角，施提插補法，至患側(cè)下肢抽動3次為度。主穴II關鍵作為主穴I替換穴位施用，多用于中風恢復期。（2）中臟腑（痰熱內(nèi)閉證，痰蒙清竅證）選穴：內(nèi)關、水溝、十二井穴。操作：內(nèi)關、水溝刺法同前；十二井穴以三棱針點刺出血。中臟腑（元氣敗脫證）選穴：內(nèi)關、水溝、氣海、關元、神闕、太沖、內(nèi)庭。操作：針灸結合，氣海、關元、神闕可用灸法。（4）關鍵兼癥配穴①椎基底動脈供血不足：風池、完骨、天柱。=2\*GB3②吞咽障礙：風池、翳風、完骨，咽后壁點刺。=3\*GB3③語言謇澀：上廉泉、金津、玉液點刺放血。=4\*GB3④手指握固：合谷透二間、八邪。=5\*GB3⑤足內(nèi)翻：丘墟透照海。=6\*GB3⑥高血壓：人迎、合谷、太沖、曲池、足三里。=7\*GB3⑦血管性癡呆：百會、四神聰、風池、四白、太沖。2.傳統(tǒng)針刺法選穴：肩髃、曲池、手三里、外關、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪等。操作：毫針刺，平補平瀉。3.張力平衡針法診療中風病痙攣癱瘓取穴：上肢屈肌側(cè)：極泉、尺澤、大陵;上肢伸肌側(cè)：肩髃、天井、陽池；下肢伸肌側(cè)：血海、梁丘、照海;下肢屈肌側(cè)：髀關、曲泉、解溪、申脈。操作：每日針刺1次，14天為1個療程。4.項針診療假性延髓麻痹方法：坐位，取項部雙側(cè)風池、翳明、供血，刺入1～1.5寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15秒，留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，長針向舌根方向刺入1～1.5寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入0.3寸，快速捻轉(zhuǎn)行針15秒后出針，不留針。5.病灶頭皮反射區(qū)圍針診療中風失語癥方法：CT片示病灶同側(cè)頭皮垂直投射區(qū)周圍為針刺部位，毫針、圍針平刺。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補平瀉手法。6.其它針法（1）“靳三針”針法頭針：顳三針，四神針。體針：偏癱側(cè)肩峰下凹陷中及其前后方向各旁開約2寸處、曲池、外關、合谷、足三里、三陰交、太沖。（2）“通督調(diào)神”針法督脈穴位：水溝、神庭、百會、風府、至陽、腰陽關、命門等。頭皮針：頂顳前斜線（運動區(qū)）、頂顳后斜線（感覺區(qū)）等。體針：參考傳統(tǒng)針刺法。（3）“賀氏三通”針法強通法：十二井穴、水溝、百會等。溫通法：病勢急者多用火針，病勢緩者多用艾灸。微通法：用于中風病恢復期。（4）“頭穴透刺法”針法=1\*GB3①精神癥狀：神庭透上星、雙曲差透五處、雙本神。=2\*GB3②失語：風府透啞門。=3\*GB3③大小便障礙：四神聰透百會。=4\*GB3④感覺障礙：絡卻透承靈透懸厘。(5)腹針和灸法腹針：取中脘、下脘、氣海、關元、滑肉門、外陵及上、下風濕點。灸法：關元、神闕、氣海，每次選1～2穴，每穴灸10～15分鐘。（三）康復診療1.循經(jīng)診療：依據(jù)肢體功效缺損程度和狀態(tài)循經(jīng)按摩，避免對痙攣組肌肉群強刺激。手法常見揉法、捏法，亦可配合其它手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。每日1次，10次1療程。2.依據(jù)功效障礙分期診療（1）軟癱期：相當于Brunnstrom偏癱功效分期I期。①功效訓練運動診療：盡早指導病人進行床上主動性活動訓練和各關節(jié)被動活動訓練。作業(yè)診療：配合運動診療、物理因子診療等手段提升患者軀干及肢體肌力和肌張力，使其立即從臥床期過分到離床期，提升患者日常生活能力。②推拿診療首選叩擊法或拍法作用于患側(cè)，叩擊或拍打時手掌應盡可能放柔軟，慢拍快提，次序從下到上，頻率約100次/分鐘，以皮膚發(fā)燒潮紅為度。若伴有患側(cè)上肢腫脹，可選擇輕柔滾法和推法診療，次序從下到上，向心性施術。注意：各關節(jié)尤其是肩關節(jié)、腕關節(jié)不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免造成韌帶、肌肉損傷，甚至引發(fā)關節(jié)脫位。（2）痙攣期：相當于Brunnstrom偏癱功效分期II～Ⅳ期。①功效訓練A.運動診療控制肌痙攣：良肢位擺放；Bobath技術中反射性抑制手法(RIP)、影響張力性姿勢（TIP）手法、控制關鍵點等手法；Rood技術感覺刺激，經(jīng)過對應感覺刺激抑制痙攣。促進分離運動出現(xiàn)：采取神經(jīng)促通技術、運動再學習等訓練深入促進患側(cè)肢體分離運動。診療性訓練：坐位平衡訓練、站立位平衡訓練、步行訓練、上下樓梯訓練等。B.作業(yè)診療患側(cè)上肢負重練習降低肌痙攣。日常生活活動能力訓練，提升雙上肢協(xié)調(diào)能力。②麥粒灸：取十二井穴施麥粒灸法以降低肌張力。③推拿診療采取柔和滾法、拿揉法、循經(jīng)推法，緩解優(yōu)勢側(cè)肌痙攣。運動關節(jié)法：緩慢伸肘、伸腕和伸指關節(jié)后，屈肘、屈腕和屈指關節(jié)；緩慢屈髖、屈膝和背屈踝關節(jié)后伸髖、伸膝和跖屈踝關節(jié)，每處1～2分鐘。（3）相對恢復期：相當于Brunnstrom偏癱功效分期Ⅴ～Ⅵ期。①功效訓練：在繼續(xù)訓練患者肌力、耐力基礎上，以提升身體協(xié)調(diào)性和日常生活活動能力為關鍵標準。訓練內(nèi)容有提升協(xié)調(diào)性、速度作業(yè)診療（訓練活動和日常生活活動相結合，增加患側(cè)上肢和手使用量，降低廢用對患側(cè)上肢和手影響）和增強肌力、耐力運動診療。②推拿診療：采取運動關節(jié)類手法及按揉法、拿法、搓法等以預防關節(jié)攣縮、解除功效鍛煉或針灸后肌疲憊、增強本體感覺刺激，促進運動模式改變。（四）其它中醫(yī)特色療法1.中藥熏洗療法適應癥：肩-手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)等。操作：活血通絡中藥為主局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次,每次15～30分鐘,水溫宜在37～40℃,不宜過高,避免燙傷皮膚?2.物理因子診療依據(jù)病情需要，可選擇以下設備：多功效艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡導平診療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波診療儀及經(jīng)絡導平診療儀、智能通絡診療儀等，開展物理因子診療，如神經(jīng)肌肉電刺激療法、功效性電刺激療法、肌電生物反饋、針刺手法針療儀、智能通絡診療儀、腦電仿生電刺激等。（五）西藥診療參考中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制訂《中國急性期缺血性腦卒中診治指南》和《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》。關鍵包含危險原因控制、抗血小板聚集等，出現(xiàn)并發(fā)癥立即處理。（六）護理調(diào)攝關鍵點1.飲食調(diào)理：低鹽低脂飲食，宜富含營養(yǎng)及粗纖維食物。忌食辛辣刺激食品，忌肥甘厚膩之品。戒煙忌酒，限制茶、咖啡等飲品。2.情志調(diào)護：重視情志調(diào)護，避免情志刺激。3.二便調(diào)護：注意觀察大便性狀和尿量，保持大便通暢，避免用力排便。4.精神調(diào)護：注意觀察患者“神”改變，包含瞳神、神態(tài)、神志、呼吸等。三、療效評價（一）評價標準參考國家食品藥品監(jiān)督管理局公布《中藥新藥診療中風臨床研究技術指導標準》確定。1.改良Rankin量表0～1分為臨床完全恢復或基礎完全恢復，臨床結局良好。＞1分為臨床結局不良。2.美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）診療后NIHSS評分減分≥5～7分為有效?；蛟\療后NIHSS總積分≤1分為臨床恢復良好。3.Barthel指數(shù)100～95分為臨床完全恢復或基礎完全恢復，臨床結局良好。﹤95分為臨床結局不良。（二）評價方法1.神志狀態(tài)：經(jīng)過Glasgow昏迷量表（GCS）評價，E3V4M