-5感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理

感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理----?？婆嘤?xùn)心胸外科張樹云2011年5月1概述2分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)3臨床表現(xiàn)及治療4護(hù)理措施及并發(fā)癥的觀察主要內(nèi)容?？婆嘤?xùn)概述感染性心內(nèi)膜炎

指因細(xì)菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。

有別于由于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。

過去將本病稱為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，由于不夠全面現(xiàn)已不沿用。?？婆嘤?xùn)概述特征性病變—贅生物，是大小不等、形狀不一的血小板和纖維素的團(tuán)塊，其內(nèi)含有大量的微生物和少量炎癥細(xì)胞。細(xì)菌、真菌、分枝桿菌、立克次體、衣原體均可引起感染性心內(nèi)膜炎，但寄居于口腔和上呼吸道的鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌和革蘭氏陰性桿菌是感染性心內(nèi)膜炎的主要病因。?？婆嘤?xùn)病因

病因

鏈球菌

65%亞急性—草綠色

葡萄球菌

25%急性—金黃色

少見微生物為肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、依原體。鏈球菌葡萄球菌

本病的基本病理變化為在心瓣膜表面附著由血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和感染病原體沉著而組成的贅生物。后者可延伸至腱索、乳頭肌和室壁內(nèi)膜。

贅生物底下的心內(nèi)膜可有炎性反應(yīng)和灶性壞死。以后感染病原體被吞噬細(xì)胞吞噬，贅生物被纖維組織包繞，發(fā)生機(jī)化、玻璃樣變或鈣化，最后被內(nèi)皮上皮化。病理變化贅生物形成

----特征性病變贅生物形成病變表現(xiàn)

左側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎主要累及主動脈瓣和二尖瓣，尤多見于輕至中度關(guān)閉不全者。右側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎較少見，主要累及三尖瓣。各種先天性心臟病中，動脈導(dǎo)管未閉

感染性心內(nèi)膜炎、室間隔缺損、法樂四聯(lián)癥最常發(fā)生。病變表現(xiàn)

在單個瓣膜病變中，二葉式主動脈瓣狹窄最易發(fā)生，瓣膜脫垂（主動脈瓣、二尖瓣）也易患本病。分類按病程分為急性和亞急性心內(nèi)膜炎；按微生物侵入途徑可分為自體瓣膜、靜脈藥癮者和人工瓣膜心內(nèi)膜炎。?？婆嘤?xùn)按病程分類特征急性acute亞急性subacute中毒癥狀明顯輕病程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病原體金葡菌草綠色鏈球菌檢查及診斷（一）檢查

1、血培養(yǎng)是診斷本病的最重要的方法

2、血沉增快

3、免疫學(xué)檢查陽性率較高

4、超聲心動圖檢查可查出贅生物專科培訓(xùn)（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)1、兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。2、超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)1、基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史2、發(fā)熱，體溫≥38℃3、血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)及Janeway損害4、免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性5、血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)6、超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)?？婆嘤?xùn)

急性感染性心內(nèi)膜炎典型的臨床表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、身體虛弱，病情進(jìn)行性加重。

亞急性感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)較為隱匿，這些病人通常有類似于感冒的癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、關(guān)節(jié)痛、乏力，但臨床表現(xiàn)差別很大。臨床表現(xiàn)?？婆嘤?xùn)出現(xiàn)新的心臟雜音、原有的心臟雜音突然加重或瓣膜遭到破壞，心力衰竭加重腦梗死、局灶性腦炎、腦出血或形成真菌性動脈瘤，以及假性腦膜炎；其它的血管現(xiàn)象有瘀點(diǎn)、瘀斑、片狀出血、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害、杵狀指（趾）。臨床表現(xiàn)心臟表現(xiàn)心臟以外表現(xiàn)?？婆嘤?xùn)瘀點(diǎn)petechiae指和趾甲下線狀出血splinterhemorrhageRoth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑治療

明確病原體，采用最有效的抗生素是治愈本

病的最根本的因素。專科培訓(xùn)

治療?？婆嘤?xùn)藥物治療一般認(rèn)為應(yīng)選擇較大劑量的青霉素類、鏈霉素、頭孢菌素類等殺菌劑——能穿透血小板-纖維素的贅生物基質(zhì)，殺滅細(xì)菌，達(dá)到根治瓣膜的感染、減少復(fù)發(fā)的危險。抑菌劑和殺菌劑的聯(lián)合應(yīng)用，有時亦獲得良好的療效。?？婆嘤?xùn)已知致病微生物青霉素敏感首選青霉素耐藥青霉素加慶大甲氧西林敏感萘呋西林或苯唑西林耐藥萬古霉素真菌感染兩性霉素B?？婆嘤?xùn)護(hù)理診斷及措施體溫過高與感染有關(guān)1、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時給予抗生素。2、采取降溫措施：物理降溫，必要時使用退熱劑。

監(jiān)測體溫每4h1次。3、發(fā)熱時遵醫(yī)囑抽血作培養(yǎng)。4、

保持病房溫度適宜，注意保暖。5、臥床休息，采取舒適體位，限制活動量。6、補(bǔ)充水分，鼓勵病人多喝溫?zé)犸嬃稀?、做好口腔護(hù)理。?？婆嘤?xùn)護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥：栓塞

觀察病情，每班評估有無栓塞癥狀，如有意識改變、肢端疼痛、尿量減少等癥狀時及報告。遵醫(yī)囑給予抗凝藥物。

?？婆嘤?xùn)栓塞是僅次于心力衰竭的常見并發(fā)癥受損瓣膜上的贅生物被內(nèi)皮細(xì)胞完整覆蓋需6個月，故栓塞可在發(fā)熱開始后數(shù)天起至數(shù)月內(nèi)發(fā)生全身各處動脈都可發(fā)生栓塞，最常見部位是腦、腎、脾和冠狀動脈。心肌、腎和脾臟栓塞不易察覺，多于尸檢中發(fā)現(xiàn)，而腦、肺和周圍血管栓塞的表現(xiàn)則較明顯。專科培訓(xùn)護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥：心力衰竭

1、臥位：半臥位或高枕仰臥位

急性期限制病人活動，降低氧耗。

2、病房溫、濕度適宜：溫度20-22℃，濕度50%-60%，

3、觀察病人有無發(fā)作先兆，如情緒緊張、煩躁、咳

嗽、被迫采取半臥位等。

4、如果突發(fā)心衰，即予端坐位、下肢下垂、濕化氧氣吸入，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿藥物。5、嚴(yán)格控制病人攝鈉量以減少鈉潴留。6、控制輸液速度，記錄出入水量。?？婆嘤?xùn)心力衰竭

心力衰竭是本病最常見的并發(fā)癥。也是本病的首要致死原因。早期不發(fā)生，但在以后瓣膜被破壞并穿孔，以及其支持結(jié)構(gòu)如乳頭肌、腱索等受損，發(fā)生瓣膜功能不全，或使原有的功能不全加重，是產(chǎn)生心力衰竭的主要原因感染也可影響心肌，炎癥、心肌局部膿腫或大量微栓子落入心肌血管。?？婆嘤?xùn)護(hù)理診斷及措施心輸出量減少

與心臟瓣膜損傷致關(guān)閉不全。

1、記錄出入水量。

2、觀察病人精神狀態(tài)、面色、皮膚。

觀察生命體征，有無咳嗽加劇、氣急等心衰發(fā)作征兆。?？婆嘤?xùn)護(hù)理要點(diǎn)（1）抽取血培養(yǎng)：采血時機(jī)：抗生素應(yīng)用前24h內(nèi)應(yīng)采集，以寒戰(zhàn)、體溫驟

升時為宜，采血量：10～15ml（2）感染性心內(nèi)膜炎合并高熱、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常及嚴(yán)重貧血者應(yīng)臥床休息，以減少心肌耗氧量、減輕心臟負(fù)擔(dān)、減少栓塞機(jī)會。?？婆嘤?xùn)護(hù)理要點(diǎn)（3）飲食：高蛋白、高熱量、高維生素，易消化飲食，

對心功能不全者，應(yīng)予低鹽飲食。（4）加強(qiáng)口腔護(hù)理、防止感染。

高熱時唾液分泌減少，口腔內(nèi)食物殘渣發(fā)酵，易引起口腔感染，此外由于長期大量應(yīng)用抗生素，極易發(fā)生口腔真菌感染。因此，應(yīng)囑患者飯前飯后漱口，重癥患者每日口腔護(hù)理2次。專科培訓(xùn)護(hù)理要點(diǎn)（5）抗生素使用：現(xiàn)配現(xiàn)用

觀察大劑量抗生素治療時產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

如大劑量靜脈滴注青霉素鉀鹽時，應(yīng)警惕高鉀血癥的發(fā)生，定期復(fù)查血鉀濃度。同時應(yīng)避免靜脈推注，以防腦脊液內(nèi)濃度過高而發(fā)生肌陣攣反向亢進(jìn)，驚厥和昏迷等神經(jīng)毒性反應(yīng)，應(yīng)將青霉素溶于100ml生理鹽水中，在30~60分鐘內(nèi)均勻靜脈滴入，可減少上述不良反應(yīng)發(fā)生。

?？婆嘤?xùn)護(hù)理要點(diǎn)（6）感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理應(yīng)注意體溫變化。每日測體溫4次。（7）感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理應(yīng)注意患者有無呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、心悸及下肢水腫等癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)通知醫(yī)生，及時處理。?？婆嘤?xùn)護(hù)理要點(diǎn)（8）感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理應(yīng)注意保持患者皮膚清潔干燥，加強(qiáng)翻身，防止褥瘡。（9）保持大便通暢，適當(dāng)增加飲食中含粗纖維的食物如蔬菜、水果等，便秘時可給予緩瀉劑同時應(yīng)囑患者勿用力排便，以防血栓脫落，引起栓塞。?？婆嘤?xùn)預(yù)后

自然病程：急性4周內(nèi)死亡亞急性≥6月

細(xì)菌學(xué)治愈：五年存活率60%~70%

復(fù)發(fā)：10%在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā)?？婆嘤?xùn)預(yù)后不良因素：

心力衰竭主動脈瓣損害腎功能衰竭革蘭陰性桿菌或真菌致病瓣環(huán)或心肌膿腫老年?？婆嘤?xùn)預(yù)后死亡原因：心力衰竭腎功能衰竭栓塞細(xì)菌性動脈瘤破裂嚴(yán)重感染專科培訓(xùn)靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎常發(fā)生于年輕男性致病菌多為金黃色葡萄球菌三尖瓣累及多見治療：選擇對金黃色葡萄球菌敏感的藥物?？婆嘤?xùn)人工瓣膜心內(nèi)膜炎PVE難治愈預(yù)后不良發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后

人工瓣膜心內(nèi)膜炎

早期