造口旁疝的臨床診課件

造口旁疝的臨床診斷與治療體會(huì)

造口旁疝的臨床診隨著無(wú)張力疝修補(bǔ)概念的深入，性能更好、術(shù)后并發(fā)癥更少的新的補(bǔ)片不斷地應(yīng)用于臨床，使得術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率大大降低，用補(bǔ)片修補(bǔ)疝時(shí)把補(bǔ)片置入在腹壁的哪一層解剖結(jié)構(gòu)中，能使復(fù)發(fā)率低和并發(fā)癥少也是當(dāng)前疝和腹部外科學(xué)研究的課題，因此外科醫(yī)師必須重視預(yù)防造口旁疝的發(fā)生及其臨床處理。造口旁疝的臨床診造口旁疝的定義造口旁疝是與腸造口有關(guān)的腹壁切口疝，把人體內(nèi)的腸管和輸尿管開(kāi)口于腹壁而把排泄物排出體外，腹腔內(nèi)器官或組織從造口旁的薄弱缺損處突出而形成的疝。造口旁疝的臨床診造口旁疝多發(fā)生于手術(shù)后2年內(nèi)，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為3％～10％。國(guó)外報(bào)道為10％一36％.造口旁疝的臨床診造口旁疝的臨床診造口旁疝的臨床診造口旁疝的臨床診1．造口旁疝的誘發(fā)因素

造口旁疝的臨床診造口旁疝是由腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓增高等因素造成，這主要包括以下的原因：造口旁疝的臨床診1.1.手術(shù)操作不當(dāng)：術(shù)中操作粗暴，血管或神經(jīng)損傷過(guò)多導(dǎo)致肌肉萎縮，腹壁強(qiáng)度降低。無(wú)菌操作不嚴(yán)格，止血不徹底，術(shù)后出現(xiàn)切口感染。麻醉不滿意，強(qiáng)行牽拉縫合，局部張力過(guò)大以及各層組織對(duì)合不良。造口旁疝的臨床診1.2.造口位置選擇不當(dāng)：造口旁疝的發(fā)生率與造口位置的選擇有密切的關(guān)系。研究表明，經(jīng)腹切口的造口其旁疝發(fā)生率高于腹部切口旁造口，腹直肌旁造口高于經(jīng)腹直肌造口，腹膜內(nèi)造口高于腹膜外造口。造口旁疝的臨床診1.3.營(yíng)養(yǎng)狀況不佳：患者過(guò)于肥胖，貧血、低蛋白血癥、糖尿病和肝、腎功能不全及缺乏維生素等，均可引起造口周圍組織愈合不良，增加造口旁疝的發(fā)生機(jī)會(huì)。造口旁疝的臨床診1.4.腹內(nèi)壓力的升高：術(shù)后患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、嚴(yán)重腹脹、排尿困難、腹水或腹內(nèi)存在較大的腫瘤以及嬰幼兒啼哭，均可導(dǎo)致腹內(nèi)壓力升高，從而誘發(fā)造口旁疝的發(fā)生。造口旁疝的臨床診2．造口旁疝的類型

造口旁疝的臨床診根據(jù)造口旁疝疝環(huán)所造成腹壁缺損范圍的大小，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹肇外科學(xué)組制定的《成人腹壁切口疝的手術(shù)治療方案(修改稿)》將造口旁疝分為小(≤3cm)，中(3～6cm)，大(6～10cm)和巨大(>10cm).造口旁疝的臨床診文獻(xiàn)報(bào)道造口旁疝一般分為4種：(1)真性造口旁疝：該疝最常見(jiàn)，占90％，腹膜囊經(jīng)腹壁缺損突出，位于皮下或組織間；(2)造口間疝：其常合并造口脫垂，腹內(nèi)腸管隨造口腸袢向皮下突出筋膜缺損并其擴(kuò)大；(3)皮下脫垂：腹壁筋膜完整，因造口處腸袢向外突出所致；(4)假性疝：比較少見(jiàn)。造口旁疝的臨床診造口旁疝的臨床診造口旁疝的臨床診造口旁疝的臨床診3.造口旁疝的臨床表現(xiàn)造口旁疝的臨床診造口旁疝的臨床表現(xiàn)取決于其大小及是否出現(xiàn)并發(fā)癥。早期造口旁疝無(wú)明顯臨床癥狀，或僅在造口旁有輕微的膨脹。較大的造口旁疝局部可出現(xiàn)明顯膨出，立位時(shí)腹部出現(xiàn)墜脹牽拉感及腹痛，影響造口部位的護(hù)理及日常生活和工作。造口旁疝處腸管發(fā)生嵌頓或壞死，可出現(xiàn)急性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。但是由于造口旁疝的疝頸一般較寬大，發(fā)生腸嵌頓絞窄的機(jī)會(huì)較少。造口旁疝的臨床診造口旁疝的臨床診造口旁疝的臨床診4．造口旁疝的治療造口旁疝的臨床診造口旁疝的治療一直是較為棘手的問(wèn)題。因此無(wú)論在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外都對(duì)此持謹(jǐn)慎態(tài)度，在造口旁疝的治療上外科醫(yī)師的態(tài)度較為保守。造口旁疝不能自愈，均需手術(shù)治療。造口旁疝的臨床診近年隨著醫(yī)療技術(shù)的提高、專業(yè)的發(fā)展和各種專業(yè)補(bǔ)片的出現(xiàn)，造口旁疝的復(fù)發(fā)率明顯下降，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)造口旁疝實(shí)行手術(shù)修補(bǔ)的指征有：造口旁疝的臨床診(1)造口旁疝的存在嚴(yán)重妨礙了患者的正常生活；(2)對(duì)原造口不滿意，擬造口移位并造口旁疝修補(bǔ)術(shù)；(3)造口處腸袢脫垂引起狹窄或功能不良；(4)疝的存在影響到造口的護(hù)理；(5)疝頸過(guò)小、復(fù)位困難、有急性絞窄性腸梗阻或潛在發(fā)生危險(xiǎn)存在；(6)造口旁疝巨大(>15cm)，嚴(yán)重影響體形外觀。造口旁疝的臨床診造口旁疝手術(shù)治療的目的在于消除腹壁筋膜缺損，加強(qiáng)腹壁強(qiáng)度，防治疝的復(fù)發(fā)，因此目前造口旁疝最好的處理方法就是從預(yù)防開(kāi)始做起。造口旁疝的臨床診手術(shù)方式可歸納為造口移位術(shù)、疝的原位修補(bǔ)術(shù)，原位修補(bǔ)的方法又分為傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)、開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(使用補(bǔ)片)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù).造口旁疝的臨床診傳統(tǒng)的造口旁疝修補(bǔ)術(shù)是通過(guò)自身組織原位修補(bǔ)或另行造口，療效均差，復(fù)發(fā)率高達(dá)100％。造口旁疝的臨床診造口旁疝的臨床診造口旁疝是一種腹壁疝，基本修補(bǔ)原則與切口疝一樣腹直肌鞘前放置補(bǔ)片(Onlay)，肌后腹膜前放置補(bǔ)片(Sublay)，腹膜內(nèi)放置補(bǔ)片(Underlay)等修補(bǔ)方法。造口旁疝的臨床診隨著無(wú)張力疝修補(bǔ)概念的深入，性能更好、術(shù)后并發(fā)癥更少的新的補(bǔ)片不斷應(yīng)用于臨床，使得術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率大大降低。造口旁疝的臨床診4．1腹直肌鞘前放置補(bǔ)片的造口旁疝修補(bǔ)術(shù)造口旁疝的臨床診方法造口用碘伏消毒后用小的手術(shù)貼貼在造口或用無(wú)菌造口袋并重新消毒手術(shù)區(qū)域鋪單并用大的手術(shù)貼，切開(kāi)皮膚皮下組織并分類粘連帶找疝囊和疝環(huán)，切開(kāi)疝囊回納疝內(nèi)容物并分離遠(yuǎn)端疝囊。造口旁疝的臨床診疝環(huán)口用PTS．II線、2-0微橋線、威高線縫合關(guān)閉早瘺口周圍缺損以能進(jìn)一個(gè)手指為標(biāo)準(zhǔn)，分離腹直肌鞘前的間隙測(cè)量造口疝環(huán)缺損的大小，選擇合適的補(bǔ)片在平補(bǔ)片的偏心處根據(jù)造口腸袢直徑剪一個(gè)十字孔，正好通過(guò)腸袢孔四周與腸袢的漿膜層縫合同定，補(bǔ)片超過(guò)缺損處3—5cm，將補(bǔ)片腱鞘作雙橢圓形縫合固定在補(bǔ)片上方放置負(fù)壓引。造口旁疝的臨床診該手術(shù)技術(shù)要求比較高，手術(shù)費(fèi)用低，但術(shù)后切口感染的機(jī)率高。一旦感染，補(bǔ)片必須取出，手術(shù)失敗。造口旁疝可能會(huì)再次出現(xiàn)。造口旁疝的臨床診4．2肌后腹膜前放置補(bǔ)片的造口旁疝修補(bǔ)術(shù)造口旁疝的臨床診首先應(yīng)將腸造口周同疝囊分離，將疝內(nèi)容物回納，將腹膜按造口腸管的大小縫合并腸管固定，不必完整分離疝囊或切除疝囊，在肌肉與腹膜及后鞘之間進(jìn)行較大范圍的分離要超過(guò)原缺損范。造口旁疝的臨床診在該間隙內(nèi)放置尺寸相當(dāng)?shù)木郾┭a(bǔ)片，在補(bǔ)片的偏心處根據(jù)造口腸袢的直徑剪一個(gè)十字孔正好通過(guò)腸袢然后將補(bǔ)片與缺損邊緣用單股不可吸收縫合線做間斷縫合固定，圍繞著腸管將補(bǔ)片與腸管壁縫合6—8針，補(bǔ)片的周邊用單股不可吸收線縫合，做間斷縫合并放置負(fù)壓引流同定。造口旁疝的臨床診該手術(shù)方法由于操作復(fù)雜，分離腹膜前間隙困難，難以保證腹膜的完整性，但補(bǔ)片緊貼腹肌后便于血運(yùn)豐富的腹肌及結(jié)締組織長(zhǎng)入與其整合形成補(bǔ)片與瘢痕復(fù)合體，補(bǔ)片置于腹膜前問(wèn)隙，腹內(nèi)壓對(duì)補(bǔ)片可產(chǎn)生縫合效應(yīng)可有效的防止造口旁疝的復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率可小于10％。造口旁疝的臨床診4．3腹膜內(nèi)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)造口旁疝的臨床診該術(shù)式可分為開(kāi)放式和腹腔鏡手術(shù)兩種入路方式。造口旁疝的臨床診4．3．1開(kāi)放式造口疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(Underlay)造口旁疝的臨床診術(shù)前要準(zhǔn)備好專用造口旁疝的補(bǔ)片，原切口進(jìn)腹，把疝內(nèi)容物完全回納腹腔并松解腹腔內(nèi)粘連，探查有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)巨大造口旁疝的疝環(huán)予部分無(wú)張力縫合縮小，并根據(jù)疝環(huán)大小選擇適合尺寸的專用補(bǔ)片，補(bǔ)片的尺寸一定要超過(guò)疝環(huán)至少3—5cm，補(bǔ)片的光滑面朝向腹腔內(nèi)，補(bǔ)片與腹壁問(wèn)用1—0Prolene線間斷縫合固定，針距0．5cm與乙狀結(jié)腸腸脂垂或漿膜層縫合，外緣針距1．1—1．5cm固定，要補(bǔ)片與腹壁貼近，在補(bǔ)片前放置負(fù)壓引流。造口旁疝的臨床診4．3．2腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)造口旁疝的臨床診隨著腔鏡技術(shù)和有關(guān)器械的不斷發(fā)展和進(jìn)步，腹腔鏡造口疝修補(bǔ)術(shù)已成為治療造口旁疝的一種術(shù)式，目前主要有兩種方式:一種是Keyhole(鑰匙孔)法，另一種是Sugarbaker法。造口旁疝的臨床診從文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，Sugarbaker法在手術(shù)操作難度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后的復(fù)發(fā)率、感染率等方面都具有一定的優(yōu)勢(shì)。造口旁疝的臨床診造口用碘伏消毒后用小的手術(shù)貼貼在造口或用無(wú)菌造口袋并重新消毒手術(shù)區(qū)域鋪單并用大的手術(shù)貼膜與腹壁粘貼，在造口對(duì)側(cè)的上腹部腋前線肋緣下3cm處，行1．2一1．5cm依層切開(kāi)并置管，以免損傷腹腔內(nèi)臟器，在第一套管的兩側(cè)或同側(cè)置入5mm套管并用無(wú)損傷腸鉗和超聲刀分離粘連并同納疝內(nèi)容物探查腹腔內(nèi)情況。造口旁疝的臨床診了解是否伴有切口疝及其他隱匿疝是否腫瘤復(fù)發(fā)，如果存在其他疝可予以一并修補(bǔ)并測(cè)量疝環(huán)的大小及造口腸管的周徑選擇補(bǔ)片大于缺損處3～5cm。造口旁疝的臨床診補(bǔ)片固定的原則與腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)相似，用穿刺針將不可吸收線補(bǔ)片懸吊在腹壁上，然后在補(bǔ)片的死角處用螺旋平頭釘合器將補(bǔ)片和腹壁固定，術(shù)者用左手從外部對(duì)抗力以協(xié)助固定，固定距離約為1cm，腔鏡下補(bǔ)片與造口腸管的漿膜層固定3～5針，術(shù)中分離面大應(yīng)放負(fù)壓引流，腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)缺乏長(zhǎng)期統(tǒng)計(jì)結(jié)果，但近期觀察顯示復(fù)發(fā)率為5％一20％。造口旁疝的臨床診造口旁疝的臨床診

造口旁疝的臨床診造口旁疝的臨床診腹腔鏡行造口旁疝手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)：腹腔鏡造口旁疝手術(shù)的關(guān)鍵不能損傷腸管及造瘺腸管的血供．倘若損傷就宣告腔鏡手術(shù)失敗。發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)廣泛、致密黏連，無(wú)法分離或置入穿刺套管及操作器械，或術(shù)中腸管破裂，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。造口旁疝的臨床診進(jìn)腹時(shí)不能按照腹腔鏡膽囊切除術(shù)建立氣腹時(shí)盲穿充氣、戳孔，要開(kāi)放法直視下進(jìn)腹，避免進(jìn)腹時(shí)損傷腸管。分離黏連時(shí)助手通過(guò)搖動(dòng)術(shù)前放置好的注射器推桿，從而辨別造瘺腸管，避免損傷。造口旁疝的臨床診遇有腸管和腹壁黏連較致密分離困難時(shí)．可犧牲部分腹膜而保護(hù)腸管；游離疝環(huán)周圍至少50m范圍。有資料發(fā)現(xiàn)疝環(huán)多位于造瘺腸管內(nèi)側(cè)或內(nèi)上方，而造口手術(shù)時(shí)造口腸管多和側(cè)腹壁縫合固定以避免發(fā)生內(nèi)疝，所以我們發(fā)現(xiàn)造口腸管外側(cè)黏連較為致密。造口旁疝的臨床診黏連無(wú)梗阻癥狀時(shí)勿需過(guò)多分離，只要在造口腸管和側(cè)腹壁間分離出間隙通過(guò)補(bǔ)片即可；造口旁疝的臨床診要選擇大小合適的補(bǔ)片，應(yīng)大于疝環(huán)缺損周邊至少3～5cm，內(nèi)環(huán)開(kāi)口大小根據(jù)造口腸管的直徑來(lái)調(diào)節(jié)，開(kāi)口的兩端要重迭，確保補(bǔ)片和造口腸管緊密貼合，但不要影響腸道功能。補(bǔ)片太小或內(nèi)環(huán)開(kāi)口太大可引起復(fù)發(fā)．內(nèi)環(huán)開(kāi)口太小則易引起腸梗阻；造口旁疝的臨床診補(bǔ)片釘合固定時(shí)，可適當(dāng)降低氣腹壓力至10mmHg，盡量在腹壁較小張力下固定。釘合時(shí)先固定補(bǔ)片內(nèi)環(huán)開(kāi)口及長(zhǎng)軸．再釘合疝環(huán)邊緣處，最后釘合補(bǔ)片邊緣。釘合時(shí)采用術(shù)者單人雙手對(duì)沖手法，這樣可以最大程度的鋪平補(bǔ)片。緊貼腹壁牢固釘合。補(bǔ)片可靠的固定是低復(fù)發(fā)率的保證。造口旁疝的臨床診腹腔鏡下造口旁疝修補(bǔ)術(shù)的技術(shù)要求較高，手術(shù)的費(fèi)用也偏高，使得這一手術(shù)的廣泛開(kāi)展受到了一定的限制。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，以及腹腔鏡技術(shù)的提高，其應(yīng)用前景是相當(dāng)廣的。造口旁疝的臨床診4.4.預(yù)防性應(yīng)用疝補(bǔ)片有預(yù)防造口旁疝發(fā)生的作用，為患者減少造口旁疝帶來(lái)的痛苦；雖然增加費(fèi)用，但比較造口旁疝高發(fā)生率和造口旁疝修補(bǔ)的費(fèi)用以及二次手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦是能夠接受的。造口旁疝的臨床診為避免預(yù)防性疝補(bǔ)片的濫用，我們認(rèn)為該手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格選擇存在發(fā)生造口疝高危因素的患者，如永久性腸造口、腹壁薄弱(以老年人為主)、有長(zhǎng)期腹壓增高的因素的患者，腫瘤患者應(yīng)選擇分期早、能徹底切除腫瘤、估計(jì)有較長(zhǎng)生存期者。造口旁疝的臨床診人工補(bǔ)片修補(bǔ)腸造口旁疝的遠(yuǎn)期療效還有待于繼續(xù)臨床追蹤觀察。希望通過(guò)介紹這種新手術(shù)方式，為造口旁疝手術(shù)治療方法的臨床研究提供參考。造口旁疝的臨床診5.造口旁疝的預(yù)防根據(jù)造口旁疝發(fā)生的原因，采取不同的針對(duì)性措施。如對(duì)于過(guò)于肥胖的患者要適當(dāng)控制體重，并加強(qiáng)腹肌鍛煉。手術(shù)時(shí)造口位置選擇要合適，以臍部、左下腹或右上腹為常用，盡量避免經(jīng)剖腹切口造口。造口旁疝的臨床診造口直徑在1.2~2cm之間，肥胖者可適當(dāng)擴(kuò)大，拖出腸管應(yīng)高出皮膚1cm左右。術(shù)中操作要仔細(xì)，止血徹底，嚴(yán)格無(wú)菌操作并適當(dāng)應(yīng)用抗生素。麻醉要滿意，在無(wú)張力的情況下進(jìn)行組織縫合。術(shù)后要加強(qiáng)支持治療，預(yù)防切口感染和切口愈合不良，同時(shí)避免或及早解除引起腹內(nèi)壓增高的因素。造口旁疝的臨床診6.展望造口旁疝是腸造口術(shù)后的并發(fā)癥之一。不能自愈，手術(shù)修補(bǔ)是唯一有效的治療手段，手術(shù)目的在于修補(bǔ)腹壁缺損，增加腹壁強(qiáng)度，防治疝的復(fù)發(fā)。造口旁疝的臨床診造口旁疝的治療一直是外科醫(yī)師較為棘手的問(wèn)題，對(duì)于造口缺損區(qū)域的直接縫合修補(bǔ)和造口移位修補(bǔ)有較高的復(fù)發(fā)率，而用補(bǔ)片治療造口旁疝明顯降低了復(fù)發(fā)率，但有因污染導(dǎo)致手術(shù)失敗的可能，因此臨床上接受外科處理的造口旁疝患者不到25％。造口旁疝的臨床診目前治療疝的專業(yè)單位腹腔鏡輔助小切口治療造口旁疝，利用小切口的優(yōu)勢(shì)(處理遠(yuǎn)端疝囊，合適補(bǔ)片放進(jìn)腹腔，PTS—II線連續(xù)縫合疝環(huán))，又利用腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)。造口旁疝的臨床診研究表明，造口旁疝的發(fā)病率，腹直肌旁切口高于經(jīng)腹直肌切口，經(jīng)原手術(shù)切口高于另行造口，腹膜內(nèi)造口高于腹膜外造口，末段結(jié)腸通過(guò)腹膜外隧道有效加強(qiáng)了造瘺腸管的固定，避免了腹腔內(nèi)造口近側(cè)腸段的過(guò)度游離，同時(shí)減小了腹內(nèi)壓力對(duì)造口的直接作用，因而能有效減小造口回縮狹窄、黏膜脫垂和造口旁疝的發(fā)病率。造口旁疝的臨床診目前材料學(xué)的發(fā)展非常快，脫細(xì)胞組織生物補(bǔ)片對(duì)補(bǔ)片感染有了一個(gè)比較有效的方法，