壓力性損傷診療與護(hù)理規(guī)范

壓力性損傷診療與護(hù)理規(guī)范定義壓力性損傷

(Pressure

injury):壓力性損傷是位于骨突隆處，醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注，合并癥以及軟組織情況的影響。2.好發(fā)部位壓力性損傷多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系.仰臥位時:好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時:好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處.俯臥位時:好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時:好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處.3、高危人群易發(fā)生壓力性損傷的高危人群包括:①老年人或肥胖者;②瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者;③意識不清、癡呆和服用鎮(zhèn)靜劑患者:④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者;⑤大小便失禁患者:⑥因醫(yī)療護(hù)理措施(如制動、行石膏固定、手術(shù)、牽引等)而活動受限者.危險因素易發(fā)生壓力性損傷的危險因素包括:(一)活動受限:(二)

體溫升高;

(三)意識狀態(tài)改變成感覺障礙:

(四)應(yīng)用矯形器械:

(五)

營養(yǎng)不良或水代謝紊亂;

(六)藥物影響;

(七)皮膚曼潮濕刺激:

(八)

全身缺氧。5、壓力性損傷分期及臨床表現(xiàn)1期壓力性損傷:皮膚完整，指壓不變白的紅班局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，在膚色深的區(qū)域表現(xiàn)有所不同。出現(xiàn)指壓不變白的紅斑或感覺、溫度、硬度改變可早于外觀變化，但其顏色可能與周圍皮膚不同。2期壓力性損傷:部分皮層缺失，真皮層暴露部分皮層缺失，伴真皮暴露，創(chuàng)面有活力，呈粉紅色或紅色，濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破裂的漿液性水皰。脂肪組織不可見，深部組織不可見。無肉芽組織、腐肉及焦痂。3期壓力性損傷:全層皮膚損傷全皮層缺失，潰瘍可見皮下脂肪，通?？梢娙庋拷M織和傷口邊緣卷曲，可出現(xiàn)腐肉和/或焦癡。4期壓力性損傷:全層皮膚及組織缺失全層皮膚和組織缺失，并伴有筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼的暴露或可直接觸及。可出現(xiàn)腐肉和/或焦癡，通常會有邊緣卷曲、潛行和/或竇道不可分期壓力性損傷:被掩蓋的全皮層組織缺失全層皮膚和組織缺失，因創(chuàng)面被腐肉或焦癡掩蓋，潰瘍內(nèi)組織損傷程度難以確實。當(dāng)扁內(nèi)或焦癡被去除，可顯示3期或4期壓力性損傷.深部組織壓力性損傷:持續(xù)存在指壓不變白的深紅，栗色或紫色皮膚改變.完整或破損的皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、福紅色或紫色變化成表皮分離后虎暗紅色傷口床成充血性水袍。疼痛和溫度的變化往往先于顏色的改變。6、壓力性損傷的處理:對處于危險的患者采取有效的預(yù)防策略，包括:分析危險因素、降低壓力，防止再次受壓、評估營養(yǎng)狀態(tài)、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。1期壓力性損傷:

Braden計分并上報，整體減壓，局部保護(hù)，加強防護(hù)措施，預(yù)防其他部位壓力性損傷,增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝入以增強機體的抵抗力，動態(tài)觀察結(jié)果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施。2期壓力性損傷:

Braden計分并上報，查找高危因素和影響愈合因素，改善受壓部位的微循環(huán)，維持適宜溫度，保護(hù)皮膚，避免感染。除上述措施外，有水泡時，未破的小水皰(直徑小于5mm):減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水皰自行吸收;大水皰(直徑大于5mm):可用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，消毒局部皮膚，再用沫敷料或水膠體敷料覆蓋，換藥間隔2-7天。3期壓力性損傷:

Braden

計分并上報，查找高危因素和影響

愈合因素，要盡量保持局部清潔、

干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理瘡面。對壞死組織根據(jù)滲液量和傷口頗色選擇數(shù)科..并結(jié)合外科清創(chuàng)，動態(tài)調(diào)整護(hù)理措施至愈合。4期壓力性損傷:

Braden

計分并上報，查找高危因素和影響愈合因素，評估測量:面積，深度、滲液量、顏色、氣味，應(yīng)清潔創(chuàng)面，去除壞無組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合，若已形成黑癡，則使用水凝膠+泡沫敖科或成水膠體敷料:若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料+泡沫敷料;已形成竇道(潛行)者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊+泡沫敷料。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染?？梢缮畈拷M織損傷和不可分期壓力性損傷:先進(jìn)行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點采取相應(yīng)治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓。健康