慢阻肺中醫(yī)健康管理流程、評估表、效果評價表

（資料性）

慢阻肺中醫(yī)健康管理流程圖A慢阻肺中醫(yī)健康管理流程圖

（資料性）

慢阻肺中醫(yī)健康管理評估表一、人口學(xué)信息（建檔時必填）姓名：___________________性別：￡男￡女年齡：______歲診斷：___________首次確診時間：________年________月_________日家庭住址：__________________________聯(lián)系方式：_______________________家族史：￡有￡無（若勾選“有”則需填寫“具體家族史”）具體家族史：______________________________既往史：￡有￡無（若勾選“有”則需填寫“具體既往史”）具體既往史：______________________________二、其他基本信息1.身高：___________體重：___________BMI：______________吸煙情況：￡目前吸煙，具體吸煙量：___________支/天￡已戒煙￡從不吸煙煙霧粉塵/二手煙暴露史：￡有￡無三、基本病情評估1.基本呼吸情況呼吸（靜息狀態(tài)下）：￡￡次/min外周血氧飽和度：________%肺功能情況（1）最近一次肺功能檢查時間：________年________月________日（2）肺功能（舒張前）：FEV1：_______L，F(xiàn)EV1%pred：_______%，F(xiàn)VC：______LFVC%pred：_______%，F(xiàn)EV1/FVC：_________%（3）肺功能（舒張后）：FEV1：_______L，F(xiàn)EV1%pred：_______%，F(xiàn)VC：______LFVC%pred：_______%，F(xiàn)EV1/FVC：_________%急性加重評估（1）過去一年是否發(fā)生慢性阻塞性肺疾病急性加重：￡是￡否（若勾選“是”則需繼續(xù)填寫）（2）過去一年發(fā)生了_________次慢性阻塞性疾病急性加重？（3）急性加重嚴(yán)重程度：￡輕度￡中度￡重度呼吸困難分級（mMRC評分）分級臨床特征結(jié)果0級只有在劇烈活動時感到呼吸困難1級在平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2級由于氣短，平地行時比同齡人慢或者需要停下來休息3級在平地走約100m或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難慢阻肺評估測試得分（CAT）：__________分四、評估結(jié)果1.中醫(yī)體質(zhì)辨識結(jié)果￡平和質(zhì)￡氣虛質(zhì)￡陽虛質(zhì)￡陰虛質(zhì)￡痰濕質(zhì)￡濕熱質(zhì)￡血瘀質(zhì)￡氣郁質(zhì)￡特稟質(zhì)慢阻肺綜合評估結(jié)果￡A組￡B組￡E組五、目前治療方案藥品名/輔助治療方式用法用量評估人：評估時間：________年________月______

（資料性）

慢阻肺中醫(yī)健康管理效果評價表一、醫(yī)護人員評價內(nèi)容評價內(nèi)容評價結(jié)果優(yōu)秀中等較差基本管理內(nèi)容健康檔案內(nèi)容￡無缺失￡缺失≥3項數(shù)據(jù)￡完全缺失單次宣教時長￡20分鐘或以上￡10分鐘以內(nèi)￡未宣教隨訪方案制定￡無缺失￡僅有西醫(yī)內(nèi)容￡完全缺失隨訪時間持續(xù)￡持續(xù)隨訪￡失訪時間≤1年￡失訪時間＞1年臨床療效評價肺功能￡無缺失￡部分缺失￡完全缺失慢阻肺臨床評估￡無缺失￡部分缺失￡完全缺失呼吸困難分級￡無缺失￡部分缺失￡完全缺失外周血氧飽和度￡無缺失￡部分缺失￡完全缺失二、患者評價內(nèi)容（一）單項滿意度評價評價內(nèi)容評價結(jié)果很滿意滿意一般不滿意1您對本次開展中醫(yī)健康管理服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)管理水平滿意嗎？2您對本次開展中醫(yī)健康管理服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施水平滿意嗎？3您對醫(yī)療機構(gòu)開展的中醫(yī)健康管理項目內(nèi)容滿意嗎？4您對本次提供中醫(yī)健康管理服務(wù)的工作人員服務(wù)態(tài)度滿意嗎？5您對本次提供中醫(yī)健康管理服務(wù)的工作人員專業(yè)水平滿意嗎？6您對本次提供健康管理服務(wù)的及時性與主動性滿意嗎？（二）總體滿意度評價您對本次慢阻肺中醫(yī)健康管理服務(wù)的總體感覺是：￡很滿意￡滿意￡一般￡不滿意（三）您對今后慢阻肺中醫(yī)健康管理服務(wù)工作的意見與建議？醫(yī)護人員簽名：__________________________