中毒相關血液凈化療法

關于中毒相關血液凈化療法簡介血液凈化療法治療急性重度或毒物中毒是籍助體外血液循環(huán)及特殊解毒凈化裝置或腹膜，從血液中直接、迅速清除藥物或毒物，終止其對機體靶器官的毒性作用，從而迅速緩解或解除中毒癥狀，提高救治成功率第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天簡介種類：血液透析(hemodialysis,HD)腹膜透析(peritonealdialysis,PD)單純超濾和序貫透析(UF和SHD)血液濾過(hemoflitration,HF)血液灌流(hemoperfusion,HP)連續(xù)性動—靜脈血液濾過(CAVH)連續(xù)性動—靜脈血液濾過透析(CAVHDF)血漿置換(plasmaexchange,PE)第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天時機的掌握

一般藥物或毒物中毒在3小時內行血液凈化是最佳時機。此時血液中藥物或毒物濃度達到最高峰。一般認為，在12小時后再進行治療則效果不佳。因此對中毒病人如處于昏迷狀態(tài)，即使對服用藥物或毒物種類、劑量不明，為了爭取時間，亦應盡早進行血液凈化。在治療過程中再做毒物鑒定及時搶救治療的方案第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天適應征嚴重的臨床中毒癥狀伴異常生命體征出現深度昏迷，同時伴有一種或多種生命體征減低，如低血壓、低體溫、低通氣或呼吸暫停、低氧血癥等第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天適應征經過積極對癥處理或常規(guī)解毒措施無效，病人仍有進行性病態(tài)變化，且估計藥物或毒物有可能被繼續(xù)吸收沒有特效的解毒劑，即便積極治療后病情持續(xù)惡化者第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天適應征藥物或毒物損害了正常排泄途徑，或存在主要代謝或排泄器官功能的基礎疾病，如心、肝、腎功能障礙等服用未知種類、數量、成分及體內分布情況的藥物或毒物而出現深度昏迷者第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天適應征已知產生延遲性毒性的毒物中毒，尚未出現嚴重臨床中毒癥狀、晚期才會出現生命危險，若治療延誤毒物大部分分布在血液中者第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天相對禁忌征

目前尚無血液凈化療法的絕對禁忌征，但下列情況血液凈化法應需審慎考慮或嚴密監(jiān)護第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天相對禁忌征有重要臟器的嚴重出血或有全身出血傾向以及應用抗凝藥物禁忌征者嚴重的血小板減少癥或有白細胞減少癥者第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天相對禁忌征經積極擴容、升壓藥應用及全身輔助支持治療，中毒病人仍處于嚴重持續(xù)低血壓狀態(tài)，如行血液灌流很難順利完成治療過程者第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液透析原理：利用溶質濃度梯度差、溶質彌散運動的原理，血液經體外循環(huán)進入血液透析器內通過透析膜與透析液間形成溶質濃度梯度差，產生血液內溶質透過半透膜彌散運動至透析液內，以達到清除血液內毒物的目的第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液透析治療急性中毒的主要條件：毒物能夠通過透析膜而被析出，即毒物應是小分子量，未與組織蛋白結合，在體內分布比較均勻，未固定局限于某一部位第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液透析透析有效的中毒藥物：鎮(zhèn)痛劑：水楊酸鹽、撲熱息痛；酒精：乙醇、甲醇；鎮(zhèn)靜劑：巴比妥鹽、導眠能、安寧、丙咪嗪；抗生素：青霉素、半合成青霉素、磺胺藥、氯霉素、四環(huán)素、異煙肼；其他：地高辛、環(huán)磷酰胺、氨甲喋定。第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液透析臨床急性并發(fā)癥：失衡綜合征：是在透析中或透析結束后數小時出現的暫時性中樞神經系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)的急性醫(yī)原性癥狀的總稱

第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液透析

其原因目前普遍認為主要是由于血液中溶質濃度（主要是尿素）急速降低，使血液和腦組織間產生滲透壓差。低鈉透析液造成的鈉平衡失調和透析液堿化劑的造成血液pH的變化和HCO-3在血液與腦脊液間的濃度差也是不可忽視的原因。高效能透析器的使用，超濾量過大、過快，等等都是促成失衡綜合征的因素第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液透析Port等人提出如下癥狀分級標準。輕度：頭痛、噯氣、嘔吐、睡眠不安、肌肉攣縮。中度：撲翼樣震顫、間歇性肌肉痙攣、定向力喪失、嗜睡。重度：精神異常、全身肌肉痙攣、昏迷。這些癥狀可在短時間（30min）消失，也可持續(xù)24～30h，也有死亡的報道。第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液透析

透析性低血壓：透析中出現顯著血壓下降以至休克，使透析不可能充分進行。原因為

1.透析器血液導管的填充量太大，排水過多、過快，或透析膜破裂后漏血，使循環(huán)血量急劇減少

2.由于低鈉透析液及尿素等溶質的清除，血漿滲透壓下降，或低蛋白血癥引起的血漿膠體滲透壓低下第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液透析

3.醋酸對心肌的抑制作用和擴張血管的作用

4.血管收縮力下降或反應性低下

5.透析器內殘留消毒劑等等。第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液透析心律失常主要是由于血清鉀、鈣的變化，其次是由于透析血壓下降，冠狀循環(huán)血流量減少所致。在透析中特別是老年患者常出現心律紊亂。第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液灌流血液灌流是將患者的血液引出體外，通過具有廣譜解毒效應的吸附裝置，清除血液中外源性和內源性毒物，以達到血液凈化的一種治療方法。第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液灌流過程有點兒類似于血液透析，所不同的是在“凈化”的機理方面，血液透析藉超濾及透析作用而除去小分子代謝廢物及水分，而血液灌流則有賴于吸附劑、酶、活細胞等對血液某些成分進行吸附粘除或加工處理。第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液灌流灌流器能對多種化合物有很強的親和及吸附作用。對與蛋白結合率的影響相對較小。可應用于治療中等和大分子量的毒物和藥物中毒，尤其適用于脂溶性高、體積分布容量大、易與蛋白結合的藥物或毒物的中毒第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液灌流活性炭是一種非常疏松多孔的物質，其來源相當多樣，包括植物、骨殼、動物骨骼、木材、石油等，經蒸餾、炭化、酸洗及高溫、高壓等處理后變得疏松多孔，也即“活化”了。活性炭對水溶性和中分子量以上的物質有較好的吸附作用第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液灌流樹脂類對脂溶性和較大分子量物質有較強的吸附效應，其優(yōu)點是可根據需要而人工合成，以加強其吸附特性。對小分子量物質這兩類吸附劑的吸附作用都不理想第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液灌流血液灌流的臨床應用藥物中毒巴比妥類藥物，導眠能、安定、利眠寧等都帶有三環(huán)或雜環(huán)結構，對中性樹脂和活性炭表面有很高的親和力，在血液灌流中?？蛇_到很高的清除率第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液灌流第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液灌流清除代謝廢物灌流對尿毒癥患者血中的尿酸、肌酐、中分子量的代謝毒物，以及肝衰竭血中的芳香氨基酸類、硫醇有機酸酚類和中分子代謝藥物也有顯著的吸附作用第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液灌流農藥中毒活性炭對有機磷農藥有一定吸附作用，對明確有大劑量有機磷農藥中毒的患者估計內科療法單獨搶救尚嫌不足，則應早期充分多次的原則進行血液灌流第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液灌流聯(lián)合應用在某種特殊的情況下血液灌流可以與血液透析聯(lián)合使用可增加對毒物的清除能力。適用于混合性藥物中毒，尤其適用嚴重中毒伴急性腎功能衰竭和嚴重水、電解質、酸堿平衡失調，或原有肝、腎功能損害的病人第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液灌流其他適應證

HP在治療急性肝功能衰竭方面的作用引起人們很多注意第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血液灌流血液透析與血液灌流兩種凈化方法相互協(xié)同，彌補各自不足，第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血漿置換將病人血液引入血漿分離器，使血細胞與血漿分離，棄去分離出的全部血漿，按比