中毒相關(guān)血液凈化療法

關(guān)于中毒相關(guān)血液凈化療法簡(jiǎn)介血液凈化療法治療急性重度或毒物中毒是籍助體外血液循環(huán)及特殊解毒凈化裝置或腹膜，從血液中直接、迅速清除藥物或毒物，終止其對(duì)機(jī)體靶器官的毒性作用，從而迅速緩解或解除中毒癥狀，提高救治成功率第2頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天簡(jiǎn)介種類：血液透析(hemodialysis,HD)腹膜透析(peritonealdialysis,PD)單純超濾和序貫透析(UF和SHD)血液濾過(guò)(hemoflitration,HF)血液灌流(hemoperfusion,HP)連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液濾過(guò)(CAVH)連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液濾過(guò)透析(CAVHDF)血漿置換(plasmaexchange,PE)第3頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天時(shí)機(jī)的掌握

一般藥物或毒物中毒在3小時(shí)內(nèi)行血液凈化是最佳時(shí)機(jī)。此時(shí)血液中藥物或毒物濃度達(dá)到最高峰。一般認(rèn)為，在12小時(shí)后再進(jìn)行治療則效果不佳。因此對(duì)中毒病人如處于昏迷狀態(tài)，即使對(duì)服用藥物或毒物種類、劑量不明，為了爭(zhēng)取時(shí)間，亦應(yīng)盡早進(jìn)行血液凈化。在治療過(guò)程中再做毒物鑒定及時(shí)搶救治療的方案第4頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)征嚴(yán)重的臨床中毒癥狀伴異常生命體征出現(xiàn)深度昏迷，同時(shí)伴有一種或多種生命體征減低，如低血壓、低體溫、低通氣或呼吸暫停、低氧血癥等第5頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)征經(jīng)過(guò)積極對(duì)癥處理或常規(guī)解毒措施無(wú)效，病人仍有進(jìn)行性病態(tài)變化，且估計(jì)藥物或毒物有可能被繼續(xù)吸收沒(méi)有特效的解毒劑，即便積極治療后病情持續(xù)惡化者第6頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)征藥物或毒物損害了正常排泄途徑，或存在主要代謝或排泄器官功能的基礎(chǔ)疾病，如心、肝、腎功能障礙等服用未知種類、數(shù)量、成分及體內(nèi)分布情況的藥物或毒物而出現(xiàn)深度昏迷者第7頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)征已知產(chǎn)生延遲性毒性的毒物中毒，尚未出現(xiàn)嚴(yán)重臨床中毒癥狀、晚期才會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，若治療延誤毒物大部分分布在血液中者第8頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天相對(duì)禁忌征

目前尚無(wú)血液凈化療法的絕對(duì)禁忌征，但下列情況血液凈化法應(yīng)需審慎考慮或嚴(yán)密監(jiān)護(hù)第9頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天相對(duì)禁忌征有重要臟器的嚴(yán)重出血或有全身出血傾向以及應(yīng)用抗凝藥物禁忌征者嚴(yán)重的血小板減少癥或有白細(xì)胞減少癥者第10頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天相對(duì)禁忌征經(jīng)積極擴(kuò)容、升壓藥應(yīng)用及全身輔助支持治療，中毒病人仍處于嚴(yán)重持續(xù)低血壓狀態(tài)，如行血液灌流很難順利完成治療過(guò)程者第11頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析原理：利用溶質(zhì)濃度梯度差、溶質(zhì)彌散運(yùn)動(dòng)的原理，血液經(jīng)體外循環(huán)進(jìn)入血液透析器內(nèi)通過(guò)透析膜與透析液間形成溶質(zhì)濃度梯度差，產(chǎn)生血液內(nèi)溶質(zhì)透過(guò)半透膜彌散運(yùn)動(dòng)至透析液內(nèi)，以達(dá)到清除血液內(nèi)毒物的目的第12頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析治療急性中毒的主要條件：毒物能夠通過(guò)透析膜而被析出，即毒物應(yīng)是小分子量，未與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布比較均勻，未固定局限于某一部位第13頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析透析有效的中毒藥物：鎮(zhèn)痛劑：水楊酸鹽、撲熱息痛；酒精：乙醇、甲醇；鎮(zhèn)靜劑：巴比妥鹽、導(dǎo)眠能、安寧、丙咪嗪；抗生素：青霉素、半合成青霉素、磺胺藥、氯霉素、四環(huán)素、異煙肼；其他：地高辛、環(huán)磷酰胺、氨甲喋定。第14頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析臨床急性并發(fā)癥：失衡綜合征：是在透析中或透析結(jié)束后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)的急性醫(yī)原性癥狀的總稱

第15頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析

其原因目前普遍認(rèn)為主要是由于血液中溶質(zhì)濃度（主要是尿素）急速降低，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差。低鈉透析液造成的鈉平衡失調(diào)和透析液堿化劑的造成血液pH的變化和HCO-3在血液與腦脊液間的濃度差也是不可忽視的原因。高效能透析器的使用，超濾量過(guò)大、過(guò)快，等等都是促成失衡綜合征的因素第16頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析Port等人提出如下癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。輕度：頭痛、噯氣、嘔吐、睡眠不安、肌肉攣縮。中度：撲翼樣震顫、間歇性肌肉痙攣、定向力喪失、嗜睡。重度：精神異常、全身肌肉痙攣、昏迷。這些癥狀可在短時(shí)間（30min）消失，也可持續(xù)24～30h，也有死亡的報(bào)道。第17頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析

透析性低血壓：透析中出現(xiàn)顯著血壓下降以至休克，使透析不可能充分進(jìn)行。原因?yàn)?/p>

1.透析器血液導(dǎo)管的填充量太大，排水過(guò)多、過(guò)快，或透析膜破裂后漏血，使循環(huán)血量急劇減少

2.由于低鈉透析液及尿素等溶質(zhì)的清除，血漿滲透壓下降，或低蛋白血癥引起的血漿膠體滲透壓低下第18頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析

3.醋酸對(duì)心肌的抑制作用和擴(kuò)張血管的作用

4.血管收縮力下降或反應(yīng)性低下

5.透析器內(nèi)殘留消毒劑等等。第19頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析心律失常主要是由于血清鉀、鈣的變化，其次是由于透析血壓下降，冠狀循環(huán)血流量減少所致。在透析中特別是老年患者常出現(xiàn)心律紊亂。第20頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液灌流血液灌流是將患者的血液引出體外，通過(guò)具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附裝置，清除血液中外源性和內(nèi)源性毒物，以達(dá)到血液凈化的一種治療方法。第21頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液灌流過(guò)程有點(diǎn)兒類似于血液透析，所不同的是在“凈化”的機(jī)理方面，血液透析藉超濾及透析作用而除去小分子代謝廢物及水分，而血液灌流則有賴于吸附劑、酶、活細(xì)胞等對(duì)血液某些成分進(jìn)行吸附粘除或加工處理。第22頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液灌流灌流器能對(duì)多種化合物有很強(qiáng)的親和及吸附作用。對(duì)與蛋白結(jié)合率的影響相對(duì)較小。可應(yīng)用于治療中等和大分子量的毒物和藥物中毒，尤其適用于脂溶性高、體積分布容量大、易與蛋白結(jié)合的藥物或毒物的中毒第23頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液灌流活性炭是一種非常疏松多孔的物質(zhì)，其來(lái)源相當(dāng)多樣，包括植物、骨殼、動(dòng)物骨骼、木材、石油等，經(jīng)蒸餾、炭化、酸洗及高溫、高壓等處理后變得疏松多孔，也即“活化”了?；钚蕴繉?duì)水溶性和中分子量以上的物質(zhì)有較好的吸附作用第24頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液灌流樹(shù)脂類對(duì)脂溶性和較大分子量物質(zhì)有較強(qiáng)的吸附效應(yīng)，其優(yōu)點(diǎn)是可根據(jù)需要而人工合成，以加強(qiáng)其吸附特性。對(duì)小分子量物質(zhì)這兩類吸附劑的吸附作用都不理想第25頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液灌流血液灌流的臨床應(yīng)用藥物中毒巴比妥類藥物，導(dǎo)眠能、安定、利眠寧等都帶有三環(huán)或雜環(huán)結(jié)構(gòu)，對(duì)中性樹(shù)脂和活性炭表面有很高的親和力，在血液灌流中常可達(dá)到很高的清除率第26頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液灌流第27頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液灌流清除代謝廢物灌流對(duì)尿毒癥患者血中的尿酸、肌酐、中分子量的代謝毒物，以及肝衰竭血中的芳香氨基酸類、硫醇有機(jī)酸酚類和中分子代謝藥物也有顯著的吸附作用第28頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液灌流農(nóng)藥中毒活性炭對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥有一定吸附作用，對(duì)明確有大劑量有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者估計(jì)內(nèi)科療法單獨(dú)搶救尚嫌不足，則應(yīng)早期充分多次的原則進(jìn)行血液灌流第29頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液灌流聯(lián)合應(yīng)用在某種特殊的情況下血液灌流可以與血液透析聯(lián)合使用可增加對(duì)毒物的清除能力。適用于混合性藥物中毒，尤其適用嚴(yán)重中毒伴急性腎功能衰竭和嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，或原有肝、腎功能損害的病人第30頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液灌流其他適應(yīng)證

HP在治療急性肝功能衰竭方面的作用引起人們很多注意第31頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液灌流血液透析與血液灌流兩種凈化方法相互協(xié)同，彌補(bǔ)各自不足，第32頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血漿置換將病人血液引入血漿分離器，使血細(xì)胞與血漿分離，棄去分離出的全部血漿，按比