心外科的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

關(guān)于心外科的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛2024/4/30基本概念臨床管理目標(biāo)心外科ICU的適應(yīng)癥和不同方案對機(jī)體各系統(tǒng)的影響及處理第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的概念第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2024/4/30鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床意義預(yù)防和治療ICU病人的躁動及其不良后果提供身體和精神上的舒適性（減少焦慮，促進(jìn)睡眠，消除不良記憶）安全有效性（接受機(jī)械通氣和其他高級生命支持）器官保護(hù)（降低傷害刺激的傳入，降低交感張力等）減少譫妄和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天5充分有效的止痛良好有效的控制焦慮和譫妄保障充分的睡眠最大可能的減少病人對ICU的痛苦記憶能很好耐受ICU各種侵入式檢查和治療抑制神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥癥狀保留胃腸功能、自主呼吸和嗆咳能力盡量減少對其他系統(tǒng)功能的不良影響心外科ICU的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理目標(biāo)第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天6心外科ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥恢復(fù)病人拔除氣管插管前的平穩(wěn)過渡

麻醉藥物

應(yīng)激反應(yīng)

呼吸循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定

寒戰(zhàn)各種原因?qū)е掳喂苎舆t或鎮(zhèn)靜需求

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：昏迷、意識障礙、偏癱、躁動、詹妄

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：呼吸動力缺陷、低氧血癥、呼吸困難

循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：低心排、心律失常、心包填塞、圍術(shù)期心梗、休克等

外科問題或其他：延遲關(guān)胸、二次手術(shù)、活動性出血拔管后病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

傷口、引流管疼痛

詹妄、精神癥狀、焦慮、失眠

各種并發(fā)癥導(dǎo)致不適、不耐受，甚至影響臟器功能第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天7心外科ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥非器質(zhì)性精神心理功能異常

失眠、焦慮、抑郁、詹妄和各種精神癥狀器質(zhì)性神經(jīng)精神異常

詹妄、躁動伴意識不清、癲癇樣發(fā)作第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天Ramsay鎮(zhèn)靜分級1級：病人焦慮、躁動不安2級：病人合作，清醒安靜3級：病人僅對指令有反應(yīng)4級：病人入睡，輕扣其眉尖反應(yīng)敏捷5級：病人入睡，輕扣其眉尖反應(yīng)遲鈍6級：呈深睡或麻醉狀態(tài)心臟外科術(shù)后：帶氣管插管：3～5級不帶氣管插管：2級第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分

(RASS)

+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管、胃管、靜脈點(diǎn)滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡可喚醒，并保持大于10s-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒大于10s-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后恢復(fù)期帶管病人短期拔管（<2～3小時）：異丙酚持續(xù)IV，拔管前20分停藥。長時間帶管：異丙酚＋咪唑安定，拔管前2小時停咪唑安定，20分停異丙酚。咪唑安定，拔管前2小時停藥。

異丙酚+右美托咪定，拔管前停藥對呼吸循環(huán)影響很小。無需應(yīng)用肌松劑，咳嗽反射不受影響病人無記憶達(dá)到3～5級鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管拔出不受影響第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天淺鎮(zhèn)靜的定義淺鎮(zhèn)靜水平為患者可喚醒并遵囑簡單動作，即以下5個動作的其中3個，即睜眼、眼神交流、伸舌、握拳、扭動腳趾。淺鎮(zhèn)靜的評分為：RASS評分-2到0，但也有研究認(rèn)為-2到+1淺鎮(zhèn)靜：無需每日喚醒（鎮(zhèn)靜中斷）；有助于改善臨床結(jié)局，如縮短機(jī)械通氣時間、ICU停留時間等2013年美國發(fā)布的《ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄治療臨床實(shí)踐指南》（簡稱PAD指南）中對于淺鎮(zhèn)靜給予了強(qiáng)力推薦，即推薦滴定調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，以維持淺鎮(zhèn)靜而非深鎮(zhèn)靜，除非有臨床禁忌(+1B)第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天對于機(jī)械通氣的ICU病人

建議使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥(丙泊酚或右美托咪定)改善病人預(yù)后方面可能優(yōu)于苯二氮卓類(+2B)

ICU淺鎮(zhèn)靜--選擇藥物？第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天理想鎮(zhèn)靜藥的特點(diǎn)可溶性好起效迅速：異丙酚>咪唑安定>右美托咪定清除快：異丙酚0.5~1h<咪唑安定1.5~2.5h<右美托咪定1.8～3.1h長期應(yīng)用無蓄積：如異丙酚、咪唑安定、右美托咪定均無；安定及阿片有蓄積血藥濃度恒定：異丙酚，咪唑安定，右美托咪定量效關(guān)系明確，藥物耐受慢，個體差異??；容易醫(yī)生掌握第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天藥代動力學(xué)比較咪唑異丙酚右美不能用于急性躁動的控制45-60min達(dá)到穩(wěn)定的血漿濃度第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天咪唑安定丙泊酚右美阿片類催眠++++遺忘++++++抗焦慮+++++++抗驚厥、癲癇+++鎮(zhèn)痛++巴比妥類、安定和氯胺酮、七氟醚極少用于成人鎮(zhèn)靜ICU淺鎮(zhèn)靜--非苯二氮卓類藥物第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天a2A??a2Aa2Aa2Aa2A腦干藍(lán)斑核，自然睡眠，喚醒系統(tǒng)腦橋.延髓，抗交感a2Ba2Ba2B右美vs異丙酚異丙酚擬GABA藥物下丘腦非自然睡眠Anesthesiology.2000;93:1345.第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天臨床效果比較異丙酚和右美：鎮(zhèn)靜深度和時間上無差別異丙酚、右美和咪唑安定：機(jī)械通氣時間和ICU停留時間、死亡率無差別右美與異丙酚比較：交流能力更好，可喚醒性更好，與護(hù)士合作更好神經(jīng)認(rèn)知障礙明顯減少（p=0.008）右美與異丙酚：對循環(huán)影響無差別第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣病人淺鎮(zhèn)靜----聯(lián)合用藥

異丙酚或右美阿片類藥物異丙酚右美托咪定阿片類藥物第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后恢復(fù)的拔管病人疼痛、焦慮、詹妄明顯焦慮的給予“羅拉”；夜間給予舒樂安定焦慮、譫妄給予右美托咪定靜脈泵入，沒有呼吸抑制也可以靜脈間斷給予咪唑安定2mg，使其處于2級鎮(zhèn)靜狀態(tài)?；虺掷m(xù)1～2mg/hour泵人，10mg/h以上會有呼吸抑制。異丙酚小劑量泵入，有加重詹妄的可能保障充分有效的止痛，盡可能消除各種不適。醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)真工作態(tài)度是病人“最好的鎮(zhèn)靜劑”第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天21單純或伴有精神心理異常勞拉西泮抗焦慮百憂解抗抑郁奮乃靜、再氮平、思瑞康、喹硫平，抗精神病類藥物氟哌利多，氟哌啶醇抗精神病類藥術(shù)后恢復(fù)的拔管病人第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天心外科ICU不同治療方案的選擇ECMO，圍術(shù)期心梗，嚴(yán)重心衰，預(yù)計心功能恢復(fù)周期長，帶管鎮(zhèn)靜時間長，心臟的后負(fù)荷或耗氧增加的代償能力差者采用中、重度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案：鎮(zhèn)靜劑（咪唑安定）與鎮(zhèn)痛劑（芬太尼）的聯(lián)合應(yīng)用。判斷循環(huán)穩(wěn)定，心功能恢復(fù)后，及時改為淺鎮(zhèn)靜定時評估鎮(zhèn)靜深度，給予目標(biāo)式鎮(zhèn)靜，預(yù)防藥物蓄積可不做每日喚醒第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能不全導(dǎo)致延遲拔管的患者采用淺鎮(zhèn)靜方案；估計帶管時間>24h，采用淺鎮(zhèn)靜與中度鎮(zhèn)靜交替的方案保持嗆咳能力和自主呼吸能力呼吸困難導(dǎo)致呼吸機(jī)對抗，耗氧量增加，跨肺壓過大，為預(yù)防肺損傷和心功能受損采用中、重度鎮(zhèn)靜方案；待呼吸功能改善后盡快改為淺鎮(zhèn)靜可根據(jù)呼吸功能的情況，做每日喚醒心外科ICU不同治療方案的選擇第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：意識不清、躁動、嚴(yán)重詹妄或精神癥狀者導(dǎo)致延遲拔管患者；昏迷、嗜睡、淡漠的患者，不建議鎮(zhèn)靜根據(jù)病情和鎮(zhèn)靜效果，選擇淺、中、深度鎮(zhèn)靜方案：聯(lián)合鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛力月西+丙泊酚；丙泊酚+愛貝寧，同時根據(jù)情況加用鎮(zhèn)痛芬太尼或瑞芬太尼估測鎮(zhèn)靜時間超過24小時者建議長效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，咪唑安定+芬太尼有癲癇發(fā)作者魯米那肌注必須每日喚醒，觀察病情變化，為避免長效藥物代謝過程中的躁動可短效過渡心外科ICU不同治療方案的選擇第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天25特殊情況：延遲關(guān)胸，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜>72h，芬太尼+力月西

準(zhǔn)備二次手術(shù)

第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天高血壓低血壓低心排各種原因?qū)е碌暮粑щy低氧血癥低血糖各種刺激導(dǎo)致的不適

躁動躁動multifactorial

-鎮(zhèn)靜

multimodel病因的處理是第一位疼痛譫妄第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對機(jī)體的影響及預(yù)防處理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是基于ICU病人的基礎(chǔ)疾病和治療的原因而應(yīng)用。是ICU病人治療方案的一部分一方面考慮病人情況對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要求不同且效果的影響另一方面考慮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對危重病人的影響及預(yù)防處理第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天28鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對危重病的病理生理意義降低應(yīng)激反應(yīng)程度降低氧耗，平衡氧的供需糾正神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的矯枉過正降低胸腹腔壓力，避免靜脈回流受阻導(dǎo)致低心排降低顱內(nèi)壓降低跨肺壓第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛認(rèn)識上的誤區(qū)鎮(zhèn)靜導(dǎo)致血壓降低，心功能或循環(huán)惡化第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對循環(huán)的影響和處理危重癥病人：低心排導(dǎo)致的代償性交感張力增高抑制了神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)功能；降低其代償效果，導(dǎo)致外周血管阻力下降。心率減慢及心肌收縮力下降，導(dǎo)致心排量進(jìn)一步降低。腎臟的保鈉保水作用減弱，導(dǎo)致更嚴(yán)重的容量不足。最終表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓。持續(xù)嚴(yán)重的低血壓導(dǎo)致心臟血供不足，引起心功能不全加重，循環(huán)狀態(tài)進(jìn)入惡性循環(huán)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的同時針對循環(huán)不穩(wěn)定的始動因素，配合其他措施：

盡量避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的推注

選用無明顯擴(kuò)血管作用的鎮(zhèn)靜藥物

補(bǔ)充容量

給予正性肌力藥物和縮血管藥物第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛認(rèn)識上的誤區(qū)鎮(zhèn)靜導(dǎo)致低氧血癥加重，呼吸功能惡化第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天削弱了呼吸系統(tǒng)的代償機(jī)制：呼吸頻率降低，潮氣量和分鐘通氣量減少去除或減弱自主呼吸，導(dǎo)致通氣血流比失調(diào)功能殘氣量減小，小氣道閉合，死腔量增加降低排痰能力，導(dǎo)致大氣道梗阻，肺不張減少氧耗和呼吸肌做功降低跨肺壓，減少肺內(nèi)滲出降低左心后負(fù)荷，減少心臟做功，增加每搏量措施選擇合適的鎮(zhèn)靜方案，保留自主呼吸和嗆咳能力，盡量不給肌松劑調(diào)整呼吸機(jī)模式PEEP肺復(fù)張治療

翻身，俯臥位

加強(qiáng)體療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對呼吸的影響和處理第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛認(rèn)識上的誤區(qū)鎮(zhèn)靜導(dǎo)致昏迷，神經(jīng)系統(tǒng)受損第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天緩解躁動，降低腦組織氧耗，縮小梗塞面積降低血壓，改善靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，緩解高顱壓導(dǎo)致的損害加強(qiáng)治療的耐受力，減少不良事件的發(fā)生冬眠治療降低體溫，減少腦氧耗抗癲癇作用，降低腦耗氧掩蓋了自身