危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略

關(guān)于危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略重癥醫(yī)學(xué)與營(yíng)養(yǎng)支持關(guān)系密切重癥醫(yī)學(xué)—拖?。ɑ钪钠脚_(tái)搭建），給予修復(fù)的時(shí)間定義

對(duì)住院患者發(fā)生的危機(jī)器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全面的支持和綜合治療的學(xué)科。關(guān)鍵

保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)。手段

營(yíng)養(yǎng)支持是重要的手段之一。第2頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃腸功能的概念歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)腹部疾病工作組(WGAP)2012年推出新的指南1建議采用胃腸功能的概念，即：正常胃腸道功能包括促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。灌注、分泌、運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件——可見(jiàn)胃腸功能不僅僅是提供營(yíng)養(yǎng)，還提供了免疫、內(nèi)分泌等多種治療途徑。第3頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~

營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見(jiàn)，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見(jiàn)第4頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)及營(yíng)養(yǎng)不良目前沒(méi)有一種體征或血清學(xué)指標(biāo)作為判斷營(yíng)養(yǎng)不良的“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床上常常結(jié)合病史和體征進(jìn)行判斷體重（BW）體重指數(shù)(BMI)肱三頭肌皮褶厚度（TSF）生化指標(biāo)：白蛋白前白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白視黃醇結(jié)合蛋白第5頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)支持能降低上述并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率營(yíng)養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥總的并發(fā)癥發(fā)生率

p=0.0001ARDS

p=0.001

腎功能衰竭

p=0.0001

感染

p=0.027

褥瘡

p=0.009第6頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

ICU病人前瞻性研究

(n=129):

營(yíng)養(yǎng)狀況（通過(guò)對(duì)白蛋白、身高/體重比的評(píng)價(jià)）

并發(fā)癥

未出院(四月以后)營(yíng)養(yǎng)狀況良好營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良和預(yù)后不良呈正相關(guān)營(yíng)養(yǎng)狀況良好可減少I(mǎi)CU并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時(shí)間第7頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于危重癥患者-天大的事？有效地腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維護(hù)腸道粘膜屏障的完整性，降低腸源性感染的發(fā)生（腸道是無(wú)法引流的膿腔），是提高危重癥病人救治率的關(guān)鍵之一。部分危重病人論持久戰(zhàn)，其賴以生存的就是腸內(nèi)—活于腸道。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用時(shí)打破惡性循環(huán)的必須，是抗感染的重要手段之一。第8頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必要性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基本理論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第9頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷應(yīng)激感染后神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變神經(jīng)內(nèi)分泌：分解激素——兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、甲狀腺素等分泌增多。代謝改變：以分解代謝占優(yōu)勢(shì)的高代謝狀態(tài)脂肪儲(chǔ)備動(dòng)員，氧化增加成為供能的主要物質(zhì)，蛋白質(zhì)分解加速，且合成受到抑制第10頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義合理營(yíng)養(yǎng)支持的重要性

蛋白分解——繼發(fā)肌肉組織嚴(yán)重消耗、器官功能降低過(guò)度脂解和再酯化——組織被脂肪浸潤(rùn)康復(fù)延遲、組織修復(fù)和免疫功能抑制，器官功能障礙和衰竭的發(fā)生。第11頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義

經(jīng)消化道供給營(yíng)養(yǎng)是維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的基礎(chǔ)刺激某些消化性激素、酶，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，增加門(mén)靜脈系統(tǒng)血流。維護(hù)腸屏障功能，減少細(xì)菌移位，降低術(shù)后感染等并發(fā)癥。第12頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)

腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)”第13頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必要性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基本理論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第14頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)支持的治療原則Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃腸道功能，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)!第15頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)支持的治療原則出了才入？第16頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)美國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）對(duì)ICU病人EN的指南推薦（2009.5-6）腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)該在入住ICU后的前24~48小時(shí)開(kāi)始，在接下來(lái)的48~72小時(shí)內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。在血液動(dòng)力學(xué)受損（需要高劑量?jī)翰璺影坊虼髣┝恳后w復(fù)蘇以保證細(xì)胞灌注）時(shí)，EN應(yīng)該在病人完全復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下開(kāi)展。在ICU中，EN喂養(yǎng)的開(kāi)始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。在ICU中，經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)都是可接受的。重癥病人如果有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)該通過(guò)小腸內(nèi)置管進(jìn)行喂養(yǎng)。第17頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其他：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。第18頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸梗阻嚴(yán)重腹腔感染腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善著，建議暫時(shí)停用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥第19頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開(kāi)展？第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無(wú)明顯腹脹，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸鳴音：危重病人聽(tīng)不到腸鳴音很常見(jiàn)，并不意味小腸沒(méi)有吸收功能。不要因?yàn)闆](méi)有腸鳴音，而停止EN或降低速度第20頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天EN途徑—經(jīng)鼻胃管常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的病人?！嬖跉夤軆?nèi)插管接受人工通氣治療，頜面（口腔）、鼻咽部大手術(shù)或創(chuàng)傷、燒傷后影響經(jīng)口進(jìn)食的病人。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、易行，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不敏感，應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)液范圍較寬，感染并發(fā)率低。不適于：接受長(zhǎng)時(shí)間EN支持的病人及昏迷病人，特別是胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)應(yīng)避免使用。長(zhǎng)時(shí)間留置鼻管可增加鼻竇、口咽部與上呼吸道感染的發(fā)生率。第21頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天EN途徑—經(jīng)胃空腸置管喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：反流與誤吸的發(fā)生率低。注意：營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過(guò)高，滴注速度較均勻，且不宜過(guò)快，尤其在喂養(yǎng)的開(kāi)始階段。第22頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天EN途徑—經(jīng)胃/空腸造口喂養(yǎng)置管方式

-手術(shù)置管：多在行原發(fā)病手術(shù)時(shí)同時(shí)置管。

-經(jīng)內(nèi)窺鏡造口置管：對(duì)病人打擊小，尤其適用于需要給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人。優(yōu)點(diǎn)：

-導(dǎo)管可長(zhǎng)時(shí)間放置

-去除鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染性并發(fā)癥，行動(dòng)方便。

-降低反流與誤吸的發(fā)生率。

-在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃腸減壓，尤其適合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘺、十二指腸瘺、胰腺炎等。

-病人可同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食。第23頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>6周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇第24頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天管飼營(yíng)養(yǎng)的投給方式第25頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并很難被后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正。營(yíng)養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力

嚴(yán)重肝功能障礙、肝腦、氮質(zhì)血癥、高血糖為控制，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。--預(yù)后極差腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始第26頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最少給多少？如果有20%經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)即可達(dá)到口服飲食的左右效果。危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用：藥理作用>營(yíng)養(yǎng)支持作用。500ml就行。--維持接近正常腸粘膜屏障完整第27頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及處理機(jī)械性并發(fā)癥

包括因?qū)Ч苓^(guò)粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營(yíng)養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。呼吸道并發(fā)癥

誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置及胃排空不良時(shí)，尤其是接受了食管、胃手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變胃腸道并發(fā)癥

如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)、腹瀉、胃潴留等，可能與不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)制品配方選擇，或不適當(dāng)?shù)妮斪舛扰c速度有關(guān)。代謝性并發(fā)癥

包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)剩。第28頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械性并發(fā)癥處理材料選擇——管徑不易太粗藥物——片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導(dǎo)管以確保無(wú)堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。導(dǎo)管放置位置要到正確部位第29頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸道并發(fā)癥處理主要是預(yù)防反流與誤吸體位——進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，床頭抬高30度以上。胃運(yùn)動(dòng)不良者應(yīng)用胃動(dòng)力藥物。行氣管插管給予人工通氣治療的病人，容合并胃腸功能障礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，所以在EN支持時(shí)，最好采取空腸置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。第30頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃腸道并發(fā)癥處理一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時(shí)，可暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的滴注，待上述癥狀緩解后再重新開(kāi)始。預(yù)防：稀釋—在開(kāi)始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液的濃度稀釋1/4~1/2，在某些危重病人，可從溫開(kāi)水或鹽水開(kāi)始，逐漸增加濃度。最高要素飲食濃度一般為25%滴速—開(kāi)始階段以緩慢滴速滴注，如25ml/h開(kāi)始，如耐受良好，可適量增加，如50ml/h→80ml/h→100ml/h，6~24小時(shí)后，根據(jù)病人對(duì)開(kāi)始階段或前一階段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。第31頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝性并發(fā)癥的處理糖代謝紊亂

-糖尿病或糖耐量異常、重癥胰腺炎，感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激后患者可出現(xiàn)血糖升高。初期階段注意血、尿糖的檢測(cè)，由小劑量開(kāi)始逐漸增加。必要時(shí)補(bǔ)充胰島素或服用降糖藥物，此類病人往往需要降低葡萄糖的供給量。

-EN支持停止的過(guò)程應(yīng)是逐步的，因?yàn)槟c道對(duì)較高濃度的糖已適應(yīng)，突然停止，易發(fā)生低血糖反應(yīng)。電解質(zhì)失衡-存在消化液大量丟失及應(yīng)用利尿藥物的重癥病人，注意鈉、鉀、鎂等的補(bǔ)充。腎功能障礙時(shí)應(yīng)限制鉀的攝入，顱腦損傷的重癥病人，可合并有中樞性水鹽代謝紊亂（如出現(xiàn)尿崩癥，使排尿增加并出現(xiàn)頑固性低鈉及血鉀的改變）第32頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用伴侶？第33頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必要性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基本理論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第34頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類主要根據(jù)氮的來(lái)源分類肽類—百普力、百普素整蛋白—能全力、能全素氨基酸型—維沃疾病特異型—腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑第35頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑百普力成分：短肽鏈乳清蛋白，植物油、甘油三酯和麥芽糊精為基礎(chǔ)，維生素、礦物質(zhì)等吸收:2~6個(gè)肽組成，不需消化，直接吸收應(yīng)用于：胃腸功能有損傷，胃腸道功能障礙的患者。注意:使用中不宜加過(guò)高溫。大量詢證醫(yī)學(xué)證明-短肽是蛋白質(zhì)在腸道吸收的主要途徑。第36頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑能全力成分：酪蛋白、植物油、麥芽糖糊精為基礎(chǔ)，礦物質(zhì)、維生素和微量元素、膳食纖維等。不含乳糖（避免腹瀉），滲透壓正常，少渣。應(yīng)用于：有胃腸道功能或部分胃腸道功能，具有消化蛋白能力的患者。注意:不宜加過(guò)高溫，凝固。第37頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制—華瑞瑞素腸道準(zhǔn)備及短期管飼營(yíng)養(yǎng)配方500ml/瓶1kcal/ml不含膳食纖維瑞能癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)200ml/瓶1.3kcal/ml

低糖，高脂肪，富含ω-3脂肪酸，維生素A/C/E瑞代糖尿病及應(yīng)激性高血糖專用型500ml/瓶0.9kcal/ml

低血糖指數(shù)，碳水化合物主要來(lái)源于70%緩釋淀粉和30%果糖，富含膳食纖維瑞高燒傷及低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)配方500ml/瓶1.5kcal/ml蛋白質(zhì)含量高達(dá)75g/1000ml，高能量密度第38頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天