手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理新規(guī)制度與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

手術(shù)預(yù)防性抗菌藥品臨床應(yīng)用管理制度和規(guī)范

為加強(qiáng)我院手術(shù)預(yù)防性抗菌藥品臨床應(yīng)用（以下簡(jiǎn)稱預(yù)防用藥）管理，改變過(guò)分依靠抗菌藥品預(yù)防手術(shù)感染情況，規(guī)范手術(shù)預(yù)防性抗菌藥品合理應(yīng)用，依據(jù)《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理措施》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》、《衛(wèi)生部辦公廳相關(guān)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理相關(guān)問(wèn)題通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕38號(hào)等文件制訂本制度，本制度供全部手術(shù)診療預(yù)防用藥工作相關(guān)醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其它醫(yī)務(wù)人員遵照實(shí)施。

一、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥品臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

手術(shù)預(yù)防性抗菌藥品臨床應(yīng)用管理由醫(yī)院主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，藥事管理委員會(huì)提供咨詢和技術(shù)支持，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染科、質(zhì)控科、護(hù)理部、外科病區(qū)、麻醉科、檢驗(yàn)科等共同參與，并由醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員培訓(xùn)、指導(dǎo)、管理等工作，確保本制度落實(shí)落實(shí)。

二、外科手術(shù)預(yù)防用藥目標(biāo)

預(yù)防手術(shù)后切口感染，和清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位所包含器官和腔隙感染及術(shù)后可能發(fā)生全身性感染，但不包含和手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生感染。預(yù)防用藥不能替換嚴(yán)格無(wú)菌操作。

三、手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品適應(yīng)癥

1.外科手術(shù)預(yù)防用藥基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥品。

2．清潔手術(shù)：為I類(lèi)切口手術(shù)，預(yù)防性使用抗菌藥品應(yīng)嚴(yán)格控制，用藥百分比不超出30%，用藥時(shí)間不超出二十四小時(shí)，通常不需預(yù)防用抗菌藥品，如：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包含補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)等。

僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)(大于3小時(shí))、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)包含關(guān)鍵臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（4）存在感染相關(guān)高危原因者：年紀(jì)超出70歲、糖尿病控制不佳、免疫功效缺點(diǎn)或低下（如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、長(zhǎng)久使用糖皮質(zhì)激素者等）、營(yíng)養(yǎng)不良等。

3.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，和開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故這類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥品。

4．污染手術(shù)：因?yàn)槲改c道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染手術(shù)。這類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥品。

術(shù)前已存在細(xì)菌性感染手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)，屬抗菌藥品診療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范圍。

5.經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)或手術(shù)室內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高時(shí)，除應(yīng)針對(duì)性預(yù)防用藥外，手術(shù)科室、感染科還應(yīng)主動(dòng)調(diào)查和處理感染原因。

四、藥品選擇

1.選擇抗菌藥品基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)依據(jù)手術(shù)部位常見(jiàn)病原菌、患者病理生理情況、抗菌藥品抗菌譜、抗菌藥品藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、抗菌藥品不良反應(yīng)等綜合考慮。標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)選擇療效肯定、安全、相對(duì)廣譜、使用方便及價(jià)格相對(duì)低廉抗菌藥品，頭孢菌素為首選。作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥，氟喹諾酮類(lèi)藥品應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

2.為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱金葡菌）選擇藥品。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種類(lèi)選擇，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選擇對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效抗菌藥品。

3.普外科Ⅰ類(lèi)(清潔)切口手術(shù)關(guān)鍵感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），通常首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)是進(jìn)入腹腔空腔臟器手術(shù)，關(guān)鍵感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，提議使用第二代頭孢菌素。

4.下消化道手術(shù)除預(yù)防用藥外，術(shù)前一日要分次口服極少被吸收腸道抗菌藥品如慶大霉素，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。

5.對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥品過(guò)敏者，可選擇克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，選擇氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必需時(shí)可聯(lián)合使用。

6.在甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高時(shí)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選擇萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。

五、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)

1.嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，以確保在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中藥品已達(dá)成有效濃度(>MIC90)。通常應(yīng)于切開(kāi)皮膚（或粘膜）前0.5～2小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)時(shí)在手術(shù)室開(kāi)始給第1劑抗菌藥品，剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在鉗夾臍帶后立即給藥。

2.術(shù)前及術(shù)中首次預(yù)防性使用抗菌藥品由手術(shù)醫(yī)師開(kāi)具，手術(shù)室護(hù)士實(shí)施，登記用藥并署名，手術(shù)室不得干預(yù)抗菌藥品使用。

六、預(yù)防用藥方法

1.預(yù)防用藥宜靜脈滴注，溶媒體積≤100ml，對(duì)沒(méi)有禁忌癥患者，通常應(yīng)30分鐘滴完以達(dá)成有效濃度?？肆置顾?、甲硝唑等使用方法按藥品說(shuō)明書(shū)相關(guān)要求實(shí)施。

2.血清和組織內(nèi)抗菌藥品有效濃度必需能夠覆蓋手術(shù)全過(guò)程。選擇半衰期短抗菌藥品時(shí)，若手術(shù)時(shí)間≥3小時(shí)，或失血量≥1500ml，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必需時(shí)還可用第三次；選擇半衰期長(zhǎng)抗菌藥品(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥。

3.通常應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后無(wú)須再用。若患者有顯著感染高危原因，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開(kāi)放性創(chuàng)傷)時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24h，特殊情況可延長(zhǎng)至48h。其中，清潔手術(shù)和介入診療預(yù)防用藥時(shí)間應(yīng)≤二十四小時(shí)，污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)至3-7天。手術(shù)中發(fā)覺(jué)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。

七、監(jiān)督管理

1.嚴(yán)格控制新上市、限制性使用和特殊使用級(jí)抗菌藥品用于預(yù)防用藥。

2.對(duì)于有特殊病理、生理情況患者，預(yù)防用藥應(yīng)參考《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》、藥品說(shuō)明書(shū)等要求實(shí)施。

3.術(shù)后如發(fā)生手術(shù)部位感染屬診療性用藥,應(yīng)立即采集標(biāo)本送病原學(xué)檢驗(yàn)，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥品進(jìn)行診療。病程統(tǒng)計(jì)中應(yīng)注明使用抗菌藥品目標(biāo)是“預(yù)防用藥”還是“抗感染診療”，不能寫(xiě)成“對(duì)癥”、“抗炎”等。

4.臨床科室應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)督查，并將督查結(jié)果統(tǒng)計(jì)在《抗菌藥品臨床應(yīng)用科內(nèi)督查統(tǒng)計(jì)》上。質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科每三個(gè)月將對(duì)督查結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，并將檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)，作為科室年底評(píng)優(yōu)指標(biāo)之一。

5.加強(qiáng)抗菌藥品臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，抗菌藥品管理工作組定時(shí)組織教授，結(jié)合細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥品品種進(jìn)行分析評(píng)定，并依據(jù)耐藥病原菌分布及其耐藥情況，調(diào)整預(yù)防用藥品種，立即通報(bào)。

6.抗菌藥品管理工作組會(huì)同處方管理組每個(gè)月對(duì)預(yù)防用藥實(shí)施專題點(diǎn)評(píng)。

附件1：

常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥品表

手術(shù)名稱

抗菌藥品選擇

顱腦手術(shù)

第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松

頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)

第一代頭孢菌素

經(jīng)口咽部粘膜切口大手術(shù)

第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑

乳腺手術(shù)

第一代頭孢菌素

周?chē)芡饪剖中g(shù)

第一、二代頭孢菌素

腹外疝手術(shù)

第一代頭孢菌素

胃十二指腸手術(shù)

第一、二代頭孢菌素

闌尾手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑

結(jié)、直腸手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑

肝膽系統(tǒng)手術(shù)

第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦

胸外科手術(shù)(食管、肺)

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

心臟大血管手術(shù)

第一、二代頭孢菌素

泌尿外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星

通常骨科手術(shù)

第一代頭孢菌素

應(yīng)用人工植入物骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

婦科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；包含陰道時(shí)可加用甲硝唑

剖宮產(chǎn)

第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）

注：1.

Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常見(jiàn)預(yù)防抗菌藥品為頭孢唑啉或頭孢拉定。

2.

Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常見(jiàn)預(yù)防抗菌藥品單次使用劑量：頭孢唑啉

1-2g；頭孢拉定

1-2g；頭孢呋