職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表、承諾書、材料要求、資質(zhì)證書樣式、變更延續(xù)申請(qǐng)表

———資質(zhì)證書（正本、副本）填寫說明一、本證由資質(zhì)認(rèn)可機(jī)關(guān)填寫。二、正本、副本第2頁由資質(zhì)認(rèn)可機(jī)關(guān)蓋章。三、正本及副本第2頁的“（）衛(wèi)職技字（）第號(hào)”，其中第一個(gè)“（）”填資質(zhì)認(rèn)可機(jī)關(guān)省份簡(jiǎn)稱，如“京”、“冀”等；其中第二個(gè)“（）”填發(fā)證年份，如“2021”。四、正本及副本第2頁的“業(yè)務(wù)范圍”包括：第一類：采礦業(yè)；化工、石化及醫(yī)藥；冶金、建材；機(jī)械制造、電力、紡織、建筑和交通運(yùn)輸?shù)刃袠I(yè)領(lǐng)域。第二類：核設(shè)施；核技術(shù)工業(yè)應(yīng)用。五、副本第3、4、5、6、7、8頁，由資質(zhì)認(rèn)可機(jī)關(guān)填寫發(fā)生資質(zhì)變更或增加業(yè)務(wù)范圍的情況并蓋章。六、資質(zhì)證書副本附表，由資質(zhì)認(rèn)可機(jī)關(guān)填寫檢測(cè)項(xiàng)目批準(zhǔn)情況并蓋章。

附錄9職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)可申請(qǐng)不予許可決定書（）衛(wèi)職技不許字（）第號(hào)（申請(qǐng)人名稱）：你單位于年月日提出的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)□認(rèn)可、□變更、□增加業(yè)務(wù)范圍、□延續(xù)申請(qǐng)，因存在問題，不符合。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政許可法》第三十八條第二款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定不予許可。申請(qǐng)單位如不服本決定，可自收到本決定書之日起60日內(nèi)向我委申請(qǐng)行政復(fù)議，或在6個(gè)月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。年月日

附錄10職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)變更申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（公章）

法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：填表日期：

填寫說明1.本申請(qǐng)表由申請(qǐng)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)變更的申請(qǐng)單位填寫。2.文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4紙打印（中文使用宋體小四號(hào)字，英文使用12號(hào)字）。3.單位名稱、注冊(cè)地址等項(xiàng)目要填寫全稱（應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人證書等一致），勿用簡(jiǎn)稱。4.eq\o\ac(□)對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目，如有則標(biāo)eq\o\ac(□,√)，沒有則留空。

職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)變更申請(qǐng)表單位名稱注冊(cè)地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（或組織機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）實(shí)驗(yàn)室地址資質(zhì)證書編號(hào)有效期至年月日聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話傳真通訊地址郵政編碼變更事項(xiàng)項(xiàng)目變更前變更后變更日期單位名稱法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）注冊(cè)地址實(shí)驗(yàn)室地址機(jī)構(gòu)合并其他事項(xiàng)提交材料：□1.《職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書》正、副本（復(fù)印件）；□2.事業(yè)單位法人證書或企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照等證明材料（復(fù)印件）；□3.實(shí)驗(yàn)室地址變更或因機(jī)構(gòu)合并申請(qǐng)變更的，須按照《職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)可程序》第一條所列第（二）～（七）項(xiàng)申請(qǐng)材料要求提交申請(qǐng)材料；□4.申請(qǐng)變更機(jī)構(gòu)名稱、注冊(cè)地址或法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人），如沒有發(fā)生單位類型、隸屬關(guān)系、資質(zhì)條件等重大變化，應(yīng)提交書面承諾并加蓋公章。法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：（簽字）年月日申請(qǐng)單位：（公章）年月日附錄11落實(shí)新發(fā)布檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)要求的承諾書（樣式）（職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱）針對(duì)下列檢測(cè)項(xiàng)目：新發(fā)布的（給出標(biāo)準(zhǔn)的名稱及編號(hào)（含年號(hào)））標(biāo)準(zhǔn)做出如下承諾：1.本機(jī)構(gòu)已按要求完成該新發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)檢測(cè)方法驗(yàn)證工作；2.本機(jī)構(gòu)的檢測(cè)條件及能力繼續(xù)符合該新發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)的要求；3.本機(jī)構(gòu)保證按該新發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測(cè)，客觀、真實(shí)出具檢測(cè)數(shù)據(jù)；4.本機(jī)構(gòu)愿意承擔(dān)虛假承諾、承諾內(nèi)容不實(shí)所引發(fā)相關(guān)法律責(zé)任。承諾人（法定代表人）簽字：（承諾單位蓋章）年月日

附錄12

職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)增加業(yè)務(wù)范圍申請(qǐng)表

申請(qǐng)單位：（公章）

法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：

填表日期：

填寫說明1.本申請(qǐng)表由申請(qǐng)?jiān)黾勇殬I(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)業(yè)務(wù)范圍的申請(qǐng)單位填寫。2.文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4紙打?。ㄖ形氖褂盟误w小四號(hào)字，英文使用12號(hào)字）。3.單位名稱、注冊(cè)地址等項(xiàng)目要填寫全稱（應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人證書等一致），勿用簡(jiǎn)稱。4.eq\o\ac(□)對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目，如有則標(biāo)eq\o\ac(□,√)，沒有則留空。

職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)增加業(yè)務(wù)范圍申請(qǐng)表單位名稱注冊(cè)地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（或組織機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）實(shí)驗(yàn)室地址資質(zhì)證書編號(hào)有效期至年月日聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話傳真通訊地址郵政編碼申請(qǐng)?jiān)黾訕I(yè)務(wù)范圍第一類業(yè)務(wù)范圍：□采礦業(yè)；□化工、石化及醫(yī)藥；□冶金、建材；□機(jī)械制造、電力、紡織、建筑和交通運(yùn)輸?shù)刃袠I(yè)領(lǐng)域。第二類業(yè)務(wù)范圍：□核設(shè)施；□核技術(shù)工業(yè)應(yīng)用。提交材料：□1.《職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書》正、副本（復(fù)印件）；□2.申請(qǐng)?jiān)黾訕I(yè)務(wù)范圍所涉及行業(yè)工程技術(shù)人員名單及其勞動(dòng)關(guān)系證明（復(fù)印件）；□3.申請(qǐng)?jiān)黾訕I(yè)務(wù)范圍所涉及的儀器設(shè)備清單及其購置憑證（復(fù)印件）；□4.申請(qǐng)?jiān)黾訕I(yè)務(wù)范圍所涉及的檢測(cè)項(xiàng)目清單（按照附錄3的要求）；□5.申請(qǐng)?jiān)黾訕I(yè)務(wù)范圍相關(guān)技術(shù)服務(wù)報(bào)告、原始記錄和過程材料（申請(qǐng)?jiān)黾拥拿宽?xiàng)業(yè)務(wù)范圍須提交至少兩份模擬檢測(cè)報(bào)告和兩份模擬評(píng)價(jià)報(bào)告）。法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：（簽字）年月日申請(qǐng)單位：（公章）年月日附錄13職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)延續(xù)申請(qǐng)表

申請(qǐng)單位：（公章）

法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：

填表日期：

填寫說明1.本申請(qǐng)表由申請(qǐng)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)延續(xù)的申請(qǐng)單位填寫。2.文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4紙打印（中文使用宋體小四號(hào)字，英文使用12號(hào)字）。3.單位名稱、注冊(cè)地址等項(xiàng)目要填寫全稱（應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人證書等一致），勿用簡(jiǎn)稱。4.“單位類型”一欄填寫企業(yè)（國(guó)有、集體、私營(yíng)、股份、聯(lián)營(yíng)、中外合資、外商獨(dú)資）、事業(yè)單位和其他法人組織。5.eq\o\ac(□)對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目，如有則標(biāo)eq\o\ac(□,√)，沒有則留空。

職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)延續(xù)申請(qǐng)表單位名稱注冊(cè)地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（或組織機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）實(shí)驗(yàn)室地址單位類型資質(zhì)證書編號(hào)有效期至年月日聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話傳真通訊地址郵政編碼申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)業(yè)務(wù)范圍第一類業(yè)務(wù)范圍□采礦業(yè)□化工、石化及醫(yī)藥□冶金、建材□機(jī)械制造、電力、紡織、建筑和交通運(yùn)輸?shù)刃袠I(yè)領(lǐng)域第二類業(yè)務(wù)范圍□核設(shè)施□核技術(shù)工業(yè)應(yīng)用應(yīng)提交材料□1.申請(qǐng)單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人承諾書；□2.《職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書》正、副本（復(fù)印件）；□3.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他法人資格證明（復(fù)印件）；□4.工作場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證明或者租賃合同（復(fù)印件）；□5.專業(yè)技術(shù)人員、專職技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人的名