重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)與管理

重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)與管理重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)與管理科學(xué)發(fā)展觀質(zhì)量與規(guī)范衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控評(píng)價(jià)中心:衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控評(píng)價(jià)中心醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第2頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控評(píng)價(jià)中心醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)第3頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范目的：提高重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量、保證重癥患者安全，規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)科的組織與管理，全面促進(jìn)我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)快速、科學(xué)、系統(tǒng)發(fā)展。衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控評(píng)價(jià)中心代表衛(wèi)生部醫(yī)管司具體實(shí)施對(duì)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)施行業(yè)管理第4頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——基本要求重癥醫(yī)學(xué)科定位：三級(jí)和有條件的二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科屬于臨床獨(dú)立學(xué)科，直屬醫(yī)院職能部門直接領(lǐng)導(dǎo)是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地第5頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——基本要求資質(zhì)要求：必須配備足夠數(shù)量、受過(guò)專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)、具備獨(dú)立工作能力專職醫(yī)護(hù)人員從事重癥醫(yī)學(xué)工作的醫(yī)師應(yīng)持有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書護(hù)士應(yīng)持有護(hù)士資格證書和護(hù)士執(zhí)業(yè)證書第6頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——基本要求資質(zhì)要求：三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任必須是副高職稱以上，持有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師資格證書二級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任應(yīng)當(dāng)持有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師資格證書，具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)人必須具備豐富的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)第7頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——醫(yī)療環(huán)境床位要求：重癥醫(yī)學(xué)科的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和實(shí)際收治患者的需要一般以該重癥醫(yī)學(xué)科服務(wù)的病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的2~8%為宜，可根據(jù)實(shí)際需要適當(dāng)增加。從醫(yī)療運(yùn)作角度考慮，床位使用率以65~75%為宜，超過(guò)80%則表明重癥醫(yī)學(xué)科的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴(kuò)大規(guī)模。第8頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——醫(yī)療環(huán)境地理位置：重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)該具有特殊的地理位置設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域并考慮以下因素：接近主要服務(wù)對(duì)象病區(qū)、手術(shù)室、影像學(xué)科、化驗(yàn)室和血庫(kù)等在無(wú)法實(shí)現(xiàn)“橫向接近”時(shí)，應(yīng)考慮樓上樓下的“縱向接近”第9頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——醫(yī)療環(huán)境建設(shè)要求：參照衛(wèi)生部制定的《重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理指南》按實(shí)際需要合理布局，并符合衛(wèi)生學(xué)要求，必須具備基本功能分區(qū)，區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)。第10頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——醫(yī)療環(huán)境病房要求：開放式病床每床的占地面積為15~18M2每個(gè)重癥醫(yī)學(xué)科最少配備一個(gè)單間病房，面積為18~25M2每個(gè)重癥醫(yī)學(xué)科中的正壓和負(fù)壓隔離病房的設(shè)立，可以根據(jù)患者?？苼?lái)源和衛(wèi)生行政部門的要求決定，通常配備負(fù)壓隔離病房1~2間第11頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——醫(yī)療環(huán)境輔助用房要求：基本輔助用房包括醫(yī)師辦公室、主任辦公室、工作人員休息室、中央工作站、治療室、配藥室、儀器室、更衣室、清潔室、污廢物處理室、值班室、盥洗室等。有條件的重癥醫(yī)學(xué)科可以配置其他輔助用房，包括示教室、家屬接待室、實(shí)驗(yàn)室、潔凈臺(tái)等。第12頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——醫(yī)療環(huán)境病房環(huán)境要求：應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件，有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨(dú)立控制室內(nèi)的溫度和濕度醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在24（±1.5）℃左右每個(gè)單間的空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)應(yīng)該獨(dú)立控制安裝足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間應(yīng)每床1套，開放式病床至少每2床1套。第13頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——醫(yī)療環(huán)境建設(shè)設(shè)計(jì)要求：要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，最好通過(guò)不同的進(jìn)出通道實(shí)現(xiàn)，最大限度減少各種干擾和交叉感染建筑裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則設(shè)計(jì)要求應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道第14頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——醫(yī)療環(huán)境環(huán)境聲音要求：除了患者的呼叫信號(hào)、監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲外，電話鈴聲、打印機(jī)等儀器發(fā)出的聲音等均屬于重癥醫(yī)學(xué)科的噪音不影響正常工作的情況下，這些聲音應(yīng)盡可能減少到最低的水平根據(jù)國(guó)際噪音協(xié)會(huì)的建議，重癥醫(yī)學(xué)科白天的噪音最好不要超過(guò)45分貝，傍晚40分貝，夜晚20分貝地面覆蓋物、墻壁和天花板應(yīng)該盡量采用高吸音的建筑材料第15頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——醫(yī)療環(huán)境數(shù)字化、信息化建設(shè)信息化網(wǎng)絡(luò)和人工智能等技術(shù)迅速發(fā)展趨勢(shì)、潮流第16頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——人員資質(zhì)資質(zhì)要求：資質(zhì)證書、執(zhí)業(yè)證書重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對(duì)重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)與治療的要求。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)病理、生理知識(shí)，重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識(shí)和倫理學(xué)概念。第17頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——人員資質(zhì)能力要求：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能：（1）復(fù)蘇；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、嚴(yán)重心律失常；（5）急性腎功能不全；（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（7）嚴(yán)重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙；（10）嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；（11）水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；（12）腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持；（13）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；（14）嚴(yán)重感染；（15）多器官功能障礙綜合癥；（16）免疫功能紊亂。第18頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——人員資質(zhì)能力要求：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護(hù)和治療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：（1）心肺復(fù)蘇術(shù)；（2）人工氣道建立與管理；（3）機(jī)械通氣技術(shù)；（4）纖維支氣管鏡技術(shù)；（5）深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)；（6）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)；（7）胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)；（8）電復(fù)律與心臟除顫術(shù)；（9）床旁臨時(shí)心臟起搏技術(shù)；（10）持續(xù)血液凈化技術(shù)；（11）疾病危重程度評(píng)估方法。第19頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——人員資質(zhì)繼續(xù)教育要求：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師每年至少參加1次省級(jí)或省級(jí)以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)知識(shí)更新。重癥醫(yī)學(xué)科從業(yè)人員除上崗前應(yīng)經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)外，在從業(yè)過(guò)程中應(yīng)定期進(jìn)行本專業(yè)新理論、新技術(shù)和新進(jìn)展的繼續(xù)教育培訓(xùn)，并定期進(jìn)行考核。第20頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——人員資質(zhì)護(hù)理要求：重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)該配備護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士組長(zhǎng)三級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格二級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具備護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。第21頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——人員資質(zhì)護(hù)理要求：護(hù)士必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥護(hù)理基本理論和技能，經(jīng)過(guò)專科考核合格后，才能獨(dú)立上崗。護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士組長(zhǎng)負(fù)責(zé)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)及操作規(guī)程的組織實(shí)施與監(jiān)管，醫(yī)療用品的管理等工作。

第22頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——醫(yī)療管理規(guī)則制度要求：重癥醫(yī)學(xué)科必須建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，制定各類人員工作職責(zé)，規(guī)范診療常規(guī)。除執(zhí)行政府和醫(yī)院臨床醫(yī)療的各種制度外，應(yīng)該制訂符合重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)工作特征的制度，以保證重癥醫(yī)學(xué)科的工作質(zhì)量：（1）醫(yī)療質(zhì)量控制制度；（2）臨床診療及醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)；（3）患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科制度；（4）抗生素使用制度；（5）血液與血液制品使用制度；（6）搶救設(shè)備操作、管理制度；（7）特殊藥品管理制度；（8）院內(nèi)感染控制制度；（9）不良醫(yī)療事件防范與報(bào)告制度；（10）疑難重癥患者會(huì)診制度；（11）醫(yī)患溝通制度；（12）突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、人員緊急召集制度。第23頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天管理模式：重癥醫(yī)學(xué)科的患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理。患者的相關(guān)?？魄闆r，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)該與?？漆t(yī)生共同協(xié)商處理。衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——醫(yī)療管理第24頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍：急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從重癥醫(yī)學(xué)科的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——醫(yī)療管理第25頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本要求：重癥醫(yī)學(xué)科使用的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)設(shè)備要求制定操作常規(guī)，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行使用和管理。應(yīng)當(dāng)為各種必備和選配設(shè)備建立檔案，檔案內(nèi)容至少包括設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、出現(xiàn)的問(wèn)題、運(yùn)轉(zhuǎn)情況和維修保養(yǎng)記錄等。衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——重癥醫(yī)學(xué)設(shè)備第26頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天床位設(shè)備配置要求：應(yīng)配備適合重癥患者使用的病床，配備防褥瘡床墊。每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持每床裝配電源插座12個(gè)以上，氧氣接口2個(gè)以上，壓縮空氣接口2個(gè)和負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開，每床的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)重癥醫(yī)學(xué)科最好有備用不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；最好每個(gè)電路插座都在主面板上有獨(dú)立的電路短路器衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——重癥醫(yī)學(xué)設(shè)備第27頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天監(jiān)護(hù)儀配備要求：每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)重癥醫(yī)學(xué)科單元至少配備便攜式監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)。衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——重癥醫(yī)學(xué)設(shè)備第28頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)配備要求：三級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)每床配備簡(jiǎn)易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)重癥醫(yī)學(xué)科單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機(jī)1臺(tái)衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——重癥醫(yī)學(xué)設(shè)備第29頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天設(shè)備要求：輸液泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。其他設(shè)備：衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——重癥醫(yī)學(xué)設(shè)備心電圖機(jī)血?dú)夥治鰞x除顫儀血液凈化儀血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備體外起搏器纖維支氣管鏡電子升溫、降溫設(shè)備心肺復(fù)蘇搶救裝備車

（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）第30頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天設(shè)備要求：醫(yī)院或重癥醫(yī)學(xué)科必須有足夠的設(shè)備，隨時(shí)為重癥醫(yī)學(xué)科提供床旁B超、X光、生化和細(xì)菌學(xué)等檢查。衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——重癥醫(yī)學(xué)設(shè)備第31頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天設(shè)備要求：除上述必配設(shè)備外，有條件者，視需要可選配以下設(shè)備：衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范

——重癥醫(yī)學(xué)設(shè)備簡(jiǎn)易生化儀和乳酸分析儀閉路電視探視系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（BIS）輸液加溫設(shè)備。呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測(cè)設(shè)備

體外膜肺（ECMO）床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備IABP和左心輔助循環(huán)裝置防止下肢DVT發(fā)生的反搏處理儀器胸部震蕩排痰裝置第32頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量安全管理規(guī)范衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控評(píng)價(jià)中心醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)第33頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控評(píng)價(jià)中心醫(yī)療質(zhì)量

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)得分說(shuō)明學(xué)科基本要求醫(yī)院要求三級(jí)醫(yī)院必須設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科基本要求醫(yī)師要求重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)持有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證

基本要求科主任要求三級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任必須是副高職稱以上，持有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師資格證書；二級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任應(yīng)當(dāng)持有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師資格證書，具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

基本要求護(hù)士要求護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)（本專業(yè)5年以上，主管護(hù)師以上），護(hù)士經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，具有職業(yè)資格。符合得5分醫(yī)護(hù)人員數(shù)量要求科室持有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師資格證書的醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上；

ICU護(hù)士與床位比為2.5~3:1。符合得5分第34頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控評(píng)價(jià)中心醫(yī)療質(zhì)量

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)科基本配備病房布局合理重癥醫(yī)學(xué)科位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，接近手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、檢驗(yàn)科和輸血科（血庫(kù)）等；同一病房樓得1分整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對(duì)的獨(dú)立性；房間達(dá)標(biāo)得2分要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向。符合得分ICU床位數(shù)與醫(yī)院病床總數(shù)比≥2%ICU床位數(shù)與醫(yī)院病床總數(shù)比每下降0.5%扣2分，達(dá)標(biāo)得2分床位使用率75%為宜床位使用率每大于10%扣2分宜達(dá)標(biāo)得2分每張床面積≥15M2每減少1平方米，扣0.5分；達(dá)標(biāo)得1分最少配備一個(gè)單間病房，其使用面積≥18M2缺少單間不得分。評(píng)審內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)得分說(shuō)明第35頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控評(píng)價(jià)中心醫(yī)療質(zhì)量

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)儀器設(shè)備配置監(jiān)護(hù)儀及簡(jiǎn)易呼吸器每床配備1臺(tái)監(jiān)護(hù)儀及簡(jiǎn)易呼吸器1個(gè)，并功能完好。達(dá)標(biāo)得2分呼吸機(jī)/床每床0.8~1臺(tái)呼吸機(jī)，并功能完好。達(dá)標(biāo)得2分便攜式呼吸機(jī)≥2臺(tái)配備便攜式呼吸機(jī)≥1臺(tái)。達(dá)標(biāo)得1分除顫儀除顫儀≥1臺(tái)。達(dá)標(biāo)得1分血液凈化裝置、血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備、床邊血?dú)夥治鰞x配備血液凈化裝置≥1臺(tái)、血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備≥1臺(tái)、床邊血?dú)夥治鰞x≥1臺(tái)。缺一項(xiàng)扣0.5分其他儀器設(shè)備其他儀器設(shè)備包括輸液泵/微量注射泵（每床至少1臺(tái)）、心電圖機(jī)、心肺復(fù)蘇搶救裝備車、纖維支氣管鏡、升降溫設(shè)備等參照衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》要求配備。部分缺項(xiàng)扣0.5分評(píng)審內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)得分說(shuō)明第36頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控評(píng)價(jià)中心醫(yī)療質(zhì)量

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科室管理建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)制度完備，記錄完全得分記錄不完整扣1分本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。抽查一名醫(yī)生或護(hù)士，不知曉扣1分實(shí)施科主任或?qū)W科帶頭人負(fù)責(zé)制實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，管理制度健全，落實(shí)到位；各級(jí)人員崗位職責(zé)完善。主任資質(zhì)（本專業(yè)5年以上，副高職稱以上）不達(dá)標(biāo)不得分依法執(zhí)業(yè)，落實(shí)醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度在內(nèi)的規(guī)章制度健全得5分；制度完備，記錄完全得分記錄不完整扣1分評(píng)審內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)得分說(shuō)明第37頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控評(píng)價(jià)中心醫(yī)療質(zhì)量

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)診療質(zhì)量管理重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征實(shí)行“危重程度評(píng)分”有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。無(wú)規(guī)范不得分，無(wú)執(zhí)行記錄扣1分有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。有標(biāo)準(zhǔn)得1分，抽查1名患者符合得1分對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。有危重評(píng)分得1分有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。規(guī)定完整得1分有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程有規(guī)范，流程完整得1分有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。制度完備，記錄完全得分記錄不完整扣1分，科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)記錄完整得1分轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。每降低10%扣0.5分抗菌藥物合理使用率≥90%。每降低10%扣0.5分疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%。每降低10%扣0.5分有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序無(wú)記錄扣1分，隨機(jī)抽查2名醫(yī)師，1名資質(zhì)不合格扣1分評(píng)審內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)得分說(shuō)明第38頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控評(píng)價(jià)中心醫(yī)療質(zhì)量

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理質(zhì)量管理臨床護(hù)理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。根據(jù)病人的病情級(jí)別有效落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，確保病員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。護(hù)理人員經(jīng)過(guò)院內(nèi)、院外專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥監(jiān)測(cè)與治療基本技能，能滿足臨床需要。抽查1名護(hù)士執(zhí)業(yè)資質(zhì)，不合格扣1分臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。

特級(jí)護(hù)理措施具體，落實(shí)到位，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。床單元整潔、平整、無(wú)渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂?，F(xiàn)場(chǎng)抽查1名患者特級(jí)護(hù)理措施的落實(shí)情況，不達(dá)標(biāo)扣1分各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識(shí)。隨機(jī)抽查護(hù)理人員了解患者病情，主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況，能正確采集各種標(biāo)本?，F(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)1名護(hù)士，回答不完整扣0.5分熟練掌握各種急救技術(shù)，如吸痰、吸氧、CPR等技術(shù)。隨機(jī)抽查1項(xiàng)，達(dá)標(biāo)得1分熟練掌握各種急救儀器的使用。如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀等的使用、維護(hù)保養(yǎng)、簡(jiǎn)單故障排除。護(hù)士熟悉常用搶救藥品的作用及用法。隨機(jī)抽查1項(xiàng)，達(dá)標(biāo)得1分危重患者病情有連續(xù)的監(jiān)測(cè)記錄，并每班評(píng)估病情變化，有護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)；轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU有記錄。記錄完整得1分定期科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。記錄完整得1分，改進(jìn)措施到位得1分評(píng)審內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)得分說(shuō)明第39頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控評(píng)價(jià)中心醫(yī)療質(zhì)量

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科室教學(xué)管理醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理。有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。制度完整得2分對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。查看記錄護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。查看記錄對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理。查看記錄有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。查看記錄醫(yī)護(hù)人員每年至少參加1次省級(jí)或省級(jí)以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)知識(shí)更新。查看記錄醫(yī)護(hù)人員每年對(duì)重癥醫(yī)學(xué)操作技能進(jìn)行定期培訓(xùn)，促進(jìn)知識(shí)不斷更新。查看記錄醫(yī)護(hù)人員每年至少參加1次以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)技能演練，并有相關(guān)記錄。查看記錄醫(yī)師經(jīng)過(guò)規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。查看記錄評(píng)審內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)得分說(shuō)明第40頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控評(píng)價(jià)中心醫(yī)療質(zhì)量

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)感染控制有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定對(duì)VAP、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。抽查1名醫(yī)生和1名護(hù)士手衛(wèi)生規(guī)范，不合格扣1分有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。查看記錄有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。查看記錄有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感