血管通路建立的時(shí)機(jī)和血管通路類型選擇

血管通路建立的時(shí)機(jī)和血管通路類型選擇住院的主要原因VA：血管通路nonVA感染：不包括敗血癥RaynerHC,etal.NDT19(1):108-120,2004Euro－DOPPS第2頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容建立血管通路的時(shí)機(jī)血管通路建立前的評(píng)價(jià)血管通路類型的選擇血管功能的評(píng)價(jià)血管通路并發(fā)癥及其防治措施第3頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管通路的選擇時(shí)機(jī)血管通路是血液透析患者的生命線，選擇合理時(shí)機(jī)建立血管通路非常重要K/DOQI2000建議建立血管通路時(shí)機(jī)：

(1)自體AVF:①Ccr＜25ml/min,Scr>4mg/dl;②預(yù)計(jì)1年內(nèi)需透析

(2)移植性內(nèi)瘺：預(yù)計(jì)透析前至少3－6周

(3)插管:透前進(jìn)行第4頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)靜脈瘺首次使用的平均時(shí)間法國(guó)

德國(guó)

意大利

日本

西班牙

英國(guó)

美國(guó)

調(diào)整后的優(yōu)勢(shì)比（AVF穿刺在>28天vs穿刺在<=28天）AOR經(jīng)年齡、性別、外周血管疾病、糖尿病、癡呆、抑郁、營(yíng)養(yǎng)不良、冠心病、肺水腫、COPD、呼吸困難等因素調(diào)整過RaynerHCetalKidneyInt63：323－330，2003第5頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天AVF首次使用時(shí)間對(duì)AVF失功

相對(duì)危險(xiǎn)度的影響01232.271.110.811.14P＝0.02P＝0.79P＝0.65RefP＝0.63AVF首次使用時(shí)間AVF失功的相對(duì)危險(xiǎn)度0－14N＝7215－28N＝9429－42N＝6943－84N＝124>84N＝283RaynerHCetalKidneyInt63：323－330，2003RR經(jīng)過年齡、性別、外周血管疾病、開始透析前腎病治療情況，不同國(guó)家和透析中心等因素調(diào)整后，臨時(shí)插管的患者除外天第6頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容建立血管通路的時(shí)機(jī)血管通路建立前的評(píng)價(jià)血管通路類型的選擇血管功能的評(píng)價(jià)血管通路并發(fā)癥及其防治措施第7頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管通路建立前的評(píng)價(jià)病史和體格檢查診斷性評(píng)價(jià)第8頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天建立血管通路前患者的評(píng)價(jià)（1）病史相關(guān)的意義中心靜脈插管史中心靜脈狹窄優(yōu)勢(shì)手采用非優(yōu)勢(shì)側(cè)，減少對(duì)生活影響起搏器安裝史中心靜脈狹窄嚴(yán)重充血性心衰史瘺管改變心輸出量和血液動(dòng)力學(xué)外周血管穿刺史可能損害造瘺血管床糖尿病史可能損害造瘺血管床的結(jié)構(gòu)抗凝史或凝血疾病史可能影響瘺管血流通暢影響患者生存的致病因素可能影響瘺管使用的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血管通路史可能影響瘺管重建瓣膜病或假體植入影響通路相關(guān)感染率上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史可能影響通路部位選擇接受活體腎移植臨時(shí)通路即可第9頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天建立血管通路前對(duì)患者的評(píng)價(jià)（2）相關(guān)的意義動(dòng)脈系統(tǒng)外周血管搏動(dòng)征選擇瘺管部位，必要時(shí)彩超檢查Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，禁止制作橈A-頭V內(nèi)瘺雙側(cè)上肢血壓決定是否采用上臂瘺管靜脈系統(tǒng)是否水腫提示V回流受阻檢查靜脈走行利于選擇理想靜脈上臂粗細(xì)可能影響造瘺部位選擇中心V或外周V插管可引起狹窄或損害造瘺血管床上臂、頸部、胸部手術(shù)史可能影響通路部位選擇心血管評(píng)價(jià)心衰證據(jù)血管通路可能影響心輸出量

內(nèi)容第10頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天TheAllenTest1、病人體位：面對(duì)檢查者、手臂伸直，手掌朝上2、同時(shí)壓腕部橈A和尺A3、用力壓A的同時(shí)，囑病人反復(fù)握掌、直至手掌蒼白4、放松尺A壓迫，觀察手掌是否變紅，然后放松橈A壓迫5、重復(fù)步驟2-4，放松的是橈動(dòng)脈解釋：當(dāng)放松壓迫，手掌變成紅色，反映動(dòng)脈開放，血流充分，顏色迅速恢復(fù)至少表明動(dòng)脈相對(duì)正常，稱為Allen試驗(yàn)陰性第11頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷性評(píng)價(jià)靜脈造影多普勒超聲或MRI檢查動(dòng)脈造影或動(dòng)脈超聲檢查(計(jì)劃造瘺部位動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱時(shí))第12頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈造影適應(yīng)癥計(jì)劃造瘺部位肢體水腫明確靜脈走行計(jì)劃造瘺側(cè)鎖骨下靜脈插管史計(jì)劃造瘺側(cè)目前或既往起搏器安裝史計(jì)劃造瘺側(cè)上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史計(jì)劃造瘺側(cè)多次造瘺史第13頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖1。上臂靜脈造影第14頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖2上臂二氧化碳靜脈造影第15頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天多普勒超聲或MRI檢查既往多次造瘺史保護(hù)殘余腎功能，不適合于造影者需增加或替換顯影技術(shù)者第16頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天MR靜脈成像：ACV=頭V；AIV=正中V;RV=橈VARV=副橈V;UV=尺V;ABV=貴腰V第17頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容建立血管通路的時(shí)機(jī)血管通路建立前的評(píng)價(jià)血管通路類型的選擇血管功能的評(píng)價(jià)血管通路并發(fā)癥及其防治措施第18頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管通路的類型自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺人造血管帶滌綸套導(dǎo)管第19頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同國(guó)家動(dòng)靜瘺使用情況

美國(guó)（中位數(shù)=21%）

歐洲（中位數(shù)=83%）PisoniRL,et.al.KidneyInternational,2002048121620020406080100%AVFUseWithinaFacility%ofFacilities第20頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同患者動(dòng)靜脈瘺使用情況無糖尿病，外周血管疾病和冠心病PisoniRL,et.al.KidneyInternational,2002有糖尿病，外周血管疾病和冠心病8976826410222241020406080100Male,age18-54yrsFemale,age18-54yrsMale,age>54yrsFemale,age>54yrsAVFistula(%)EURUS第21頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天維持血透患者血管通路使用的差異EUR(n=2455),US(n=3813)PisoniRL,et.al.KidneyInternational,2002778490826724412964572258121517020406080100FranceGerItalySpainUKUS(%)ofAllAccessesAVFGraftsCatheters第22頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管通路選擇的優(yōu)先次序③帶滌綸套隧道中心靜脈插管(PC)②人造內(nèi)瘺(AVG)①自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF)第23頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天★腕部AVF橈動(dòng)脈－頭靜脈內(nèi)瘺鼻咽窩橈動(dòng)脈－頭靜脈內(nèi)瘺尺動(dòng)脈－貴要靜脈內(nèi)瘺★肘部AVF肱動(dòng)脈－頭靜脈或貴要靜脈內(nèi)瘺肱動(dòng)脈－肘正中靜脈內(nèi)瘺橈動(dòng)脈－頭靜脈內(nèi)瘺第24頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、血流量(至少200ml/min)2、管口徑足夠大以便于穿刺3、足夠的長(zhǎng)度以便于行雙針穿刺4、局麻下手術(shù)簡(jiǎn)單迅速5、感染和血栓等并發(fā)癥少6、盡可能長(zhǎng)的使用壽命理想的AVF應(yīng)具有下列特征：第25頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的動(dòng)靜脈選擇標(biāo)準(zhǔn)靜脈：⑴制作自體內(nèi)瘺的靜脈腔直徑≥2.5mm⑵用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈腔直徑≥3mm⑶靜脈通路沒有節(jié)段性狹窄或梗阻⑷上肢深靜脈系統(tǒng)通暢⑸同側(cè)中心靜脈無狹窄或梗阻動(dòng)脈：⑴兩上肢的動(dòng)脈壓差不得超過20mmHg⑵動(dòng)脈腔直徑大于2.0mm

(3)

有掌動(dòng)脈弓第26頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（端側(cè)吻合）第27頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天前臂橈動(dòng)脈和頭靜脈做側(cè)側(cè)吻合照片。兩血管間側(cè)壁吻合口較大，保證血流通暢。前臂頭靜脈和橈動(dòng)脈做端側(cè)吻合示意圖。

第28頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

上臂穿靜脈與肱動(dòng)脈作補(bǔ)片式吻合

上臂頭靜脈（端）-肱動(dòng)脈（側(cè)）吻合內(nèi)瘺第29頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天人造血管常用的靜脈和動(dòng)脈部位動(dòng)脈靜脈

腕部橈A肘窩肱A上臂下肱A腋下肱A腋下A股A

肘正中V近端頭V遠(yuǎn)端頭V肘部貴腰V上臂貴腰V腋下V頸V股V第30頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天AVG的安置和類型患者血管條件差時(shí)，AVF無法建立，選擇AVGPEFE是目前最好的合成血管材料移植方式有直型、袢型或彎型前臂袢型和上臂彎型血管移植是兩個(gè)較好部位具體采用何種方式，由患者解剖情況、醫(yī)生技術(shù)和透析時(shí)間決定第31頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天袢型移植性內(nèi)瘺第32頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

留置PC的適應(yīng)癥1、術(shù)后不久的瘺管尚處于成熟期而急需血透的患者；2、腎移植前過渡期的患者；3、對(duì)于一小部分生命期有限的尿毒癥患者；4、不能建立瘺管并不能進(jìn)行腎移植的患者；5、患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病的患者；6、低血壓而不能維持瘺管血流量；7、心衰不適合做內(nèi)瘺的患者。第34頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天PC的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

可廣泛使用血栓形成和感染發(fā)生率高可在多個(gè)部位插入有永久性CV狹窄或閉塞的風(fēng)險(xiǎn)不需要成熟時(shí)間不舒適、不美觀透析時(shí)不需要靜脈穿刺比其他血管通路使用壽命短無心肺再循環(huán)血流量低，需要更長(zhǎng)的透析時(shí)間

置管簡(jiǎn)便易行放置和置換價(jià)格低廉能提供數(shù)月的血管通路糾正血栓性并發(fā)癥容易

第35頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

PC留置部位及置管法

經(jīng)皮穿刺法:利用Seldinger技術(shù)，穿刺部位同臨時(shí)性插管，最常用右頸內(nèi)靜脈切開法：頸外靜脈第36頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天留置長(zhǎng)期導(dǎo)管使用的擴(kuò)張器和皮下隧道通條永久性帶滌綸套的雙腔留置導(dǎo)管TesioTM永久性留置雙根單腔導(dǎo)管，該導(dǎo)管留置長(zhǎng)度根據(jù)病人情況決定，長(zhǎng)度可以保留在30—54cm。雙根單腔導(dǎo)管留置外觀照片第37頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天K/DOQI2000要求：AVF在透析通路中至少占40％，AVF累計(jì)通暢率不應(yīng)作為醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)AVG的累計(jì)通暢率至少：1年70％，2年60％，3年50％皮下隧道滌綸套插管累計(jì)通暢率目前沒有明確要求，資料表明1年累積通暢率為30－65％第38頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容血管通路的選擇時(shí)機(jī)血管通路建立前的評(píng)價(jià)血管通路類型的選擇血管功能的評(píng)價(jià)血管通路并發(fā)癥及其防治措施第39頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管通路功能評(píng)價(jià)物理檢查通路再循環(huán)通路壓力通路流量通路解剖靜態(tài)壓力動(dòng)態(tài)壓力稀釋法多普勒流量超聲磁共振血管成像多普勒超聲通路內(nèi)超聲血管造影尿素稀釋法不可解釋的Kt/v下降第40頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天通路狹窄的臨床征象經(jīng)常凝血（>1次/月）穿刺困難拔針后止血困難（>20分鐘）手臂持續(xù)腫脹第41頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖8.物理檢查第42頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈狹窄的體征參數(shù)正常狹窄震顫僅在動(dòng)脈吻合處在狹窄病變處脈搏柔軟、容易壓迫水腫雜音低調(diào)連續(xù)舒張期和收縮期高調(diào)斷續(xù)僅在收縮期聽到第43頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天使用指示劑稀釋技術(shù)測(cè)定通路血流量的方法方法指示劑檢測(cè)器原理超聲稀釋生理鹽水超聲感受器生理鹽水降低了血液超聲速率磁感應(yīng)高滲鹽水電導(dǎo)感受器高滲鹽水在磁場(chǎng)下增加血液導(dǎo)電能力尿素稀釋內(nèi)源性尿素A、v及系統(tǒng)血尿素濃度重復(fù)循環(huán)降低動(dòng)脈路尿素濃度熱稀釋透析液溫度溫度感受器透析液溫度改變動(dòng)脈血溫度血液稀釋Hct光感受器注射鹽水導(dǎo)致血液稀釋超濾Hct光感受器超濾急速增加導(dǎo)致血液濃縮透析電導(dǎo)透析液鈉透析液線路上電導(dǎo)感受器透析液鈉改變引起血鈉濃度改變，當(dāng)血液管路正?；蚍唇訒r(shí)第44頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天HD02HemodialysisMonitor第45頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天原理：超聲稀釋法創(chuàng)始人：NikolaiKrivitski(1995)主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：再循環(huán)（AccessRecirculation），通路流量（AccessFlow）心輸出量（CardiacOutput）第46頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

超聲在血液中的傳播速度(1560-1590m/sec)取決于血液中蛋白濃度.生理鹽水注入將會(huì)稀釋血中蛋白濃度，降低超聲速率。TransonicHD02血透監(jiān)控儀通過檢測(cè)血液超聲速率改變，通過計(jì)算機(jī)處理，計(jì)算出各種參數(shù)。原理：超聲稀釋法UltrasoundVelocityNaCl-1533m/secblood-1580m/sec第47頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天再循環(huán)：第48頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天HD02去除了心肺再循環(huán)的影響，可測(cè)定血管通路真實(shí)再循環(huán)第49頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天瘺管流量第50頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天HD02測(cè)定瘺管流量圖像第51頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天UltrasoundDilution,Krivitski,ASAIOJ,1995Thermodilution,Schneditz,JASN,1996Conductivity,Lindsay,AJKD,1997DialysanceMethod,Gotch,JASN,1998IonicDialysance,Mercadal,KI,1999

OpticalDensity:Saline,German,JASN,1996

OpticalDensity:UF,Leypoldt,JASN,1996

BUNDilution,Lindsay,ASAIOJ,1998

DilutionMethodsKrivitski,KidneyInt.1995第52頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天第53頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天VascularAccessFlowProgramAccessFlowMonitoringPostInterventionFlowMeasurementAngioplastyorSurgeryIntraoperativeFlowMeasurement第54頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常的通路流量應(yīng)該是多少？

Intheorderof20–25%ofcardiacoutput(likenaturalkidney)

第55頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天ByK/DOQIguidelinesaccessflow(grafts&nativefistulae)shouldbemeasuredonceamonth.Alternative:Forstablehighflownativefistulaonceintwomonth(CanadianDOQI,publications)HowoftenShouldAccessFlowbeMeasured?第56頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天心輸出量心輸出量的測(cè)定需要注入30ml接近體溫的生理鹽水.靜脈通路傳感器可以測(cè)出注入生理鹽水時(shí)的初始信號(hào)。生理鹽水通過心血管系統(tǒng)循環(huán)后被血管通路動(dòng)脈側(cè)傳感器感知.計(jì)算機(jī)系統(tǒng)分析二個(gè)不同的稀釋曲線從而得到患者的心輸出量。第57頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天HD02實(shí)測(cè)圖像第58頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天本中心使用Transonic公司的HD02型血透監(jiān)控儀，共檢測(cè)90例維持性血透患者。其中男性患者52例，女性患者38例，年齡56.02+13.36。腎功能衰竭原發(fā)病慢性腎炎72例，糖尿病腎病5例，良性腎小動(dòng)脈硬化5例，多囊腎5例，藥物性腎損害2例，梗阻性腎病1例。第59頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天血透時(shí)間63.42+49.93月，最長(zhǎng)204月，最短1月。瘺管類型左前臂AVF68例，右前臂AVF17例，右上臂AVF2例，左上臂AVF1例，人造血管2例。當(dāng)前瘺管53.1+41.05月，最長(zhǎng)192月，最短2月。第60頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天測(cè)量結(jié)果再循環(huán)AR(AccessRecirculation）共檢出4例，其中3例同時(shí)測(cè)定血管通路流量<500ml/min，提示可能存在通路狹窄。通路流量AF（AccessFlow）：以指南推薦的600-2000ml/min為正常標(biāo)準(zhǔn)，有效數(shù)據(jù)89例，檢出流量<600ml有26例，占29.2％，提示長(zhǎng)期透析患者通路存在狹窄比例可能是相當(dāng)高的，還需進(jìn)一步證實(shí)。第61頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天血透中心共檢測(cè)90例長(zhǎng)期維持性血透患者，剔除實(shí)測(cè)流量<500ml/min，有效數(shù)據(jù)65例。參考CO4—8L/minCI2.5—4為正常標(biāo)準(zhǔn)，其中CO<4L/min共檢出19例，CI<2.5共檢出20例，約占30%。第62頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天沈德福，男，60歲，左前臂AVF,瘺管已使用10年（正常）第63頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者劉綿針，女，49歲，右前臂人造血管，

血管通道使用18月（正常）.第64頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天林家松,男，70歲，右前臂AVF,瘺管已使用55月。

（流量>2000ml）第65頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天周少良，男，68歲，左上臂AVF,內(nèi)瘺已使用36月。

（流量>2000ml)

第66頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天張冬保,男，60歲，左前臂AVF,瘺管已使用16年。

（有再循環(huán)、流量低、心輸出量低）第67頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天P.McCarleyP,WingardRL,ShurY,PettusW,HakimRM,IkizlerTA:KidneyInt60:1164-1172,2001,

132patientswithA-Vgraftsorfistulas第68頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天P.McCarleyet.al,

KidneyInt,Vol.60(2001)第69頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天P.McCarleyet.al,

KidneyInt,Vol.60(2001)第70頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天P.McCarleyet.al,

KidneyInt,Vol.60(2001)第71頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天P.McCarleyet.al,

KidneyInt,Vol.60(2001)第72頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天P.McCarleyet.al,

KidneyInt,Vol.60(2001)第73頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天P.McCarleyet.al,

KidneyInt,Vol.60(2001)第74頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天432CardiacIndexCardiacIndexVsRelativeRiskofSuddenDeathHDsessionLowCI,highperipheralresistanceHighCI,lowperipheralresistanceHDRelativeRiskofSuddenDeathBleyerA,SatkoS,HartmannJASN20;619A2002第75頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)病第76頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天瘺管類型第77頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)態(tài)壓力測(cè)量靜脈壺壓力（PDC）↑作為過篩靜脈顯著狹窄的常用指標(biāo)PDC對(duì)靜脈穿刺針孔堵塞非常敏感，應(yīng)在每次透析開始后2－5min內(nèi)，低流量（200-225ml/min）、確保針頭通暢情況下連續(xù)測(cè)量PDC逐步升高提示靜脈吻合口狹窄第78頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天第79頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢測(cè)狹窄血管內(nèi)壓比率狹窄程度人造血管自身血管動(dòng)脈段靜脈段動(dòng)脈段靜脈段<50%腔徑0.35～0.740.15~4.490.13～0.430.08～0.34>50%腔徑靜脈流出道>0.75>0.5>0.43>0.35血管通路內(nèi)>0.65<0.5>0.43<0.35動(dòng)脈流入道<0.3臨床表現(xiàn)<0.13+臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第80頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天

三維磁共振血流對(duì)比增強(qiáng)造影（3DCE-MRA）顯示環(huán)形移植物遠(yuǎn)端狹窄（s1）、靜脈吻合口狹窄（s2）第81頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容血管通路的選擇時(shí)機(jī)血管通路建立前的評(píng)價(jià)血管通路類型的選擇血管功能的評(píng)價(jià)血管通路并發(fā)癥及其防治措施第82頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管通路并發(fā)癥血管通路相關(guān)感染血管通路狹窄和血栓形成動(dòng)脈瘤形成第83頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天AVF感染的治療AVF感染較少見，一般對(duì)抗生素治療敏感DOQI2000建議：抗生素治療6周，出現(xiàn)敗血癥栓子時(shí)，停止使用瘺管第84頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)靜脈瘺管局部感染無菌血癥抗生素，iv2-4周菌血癥復(fù)雜非復(fù)雜膿毒性血栓形成心內(nèi)膜炎骨髓炎遠(yuǎn)端或局部膿腫化膿性關(guān)節(jié)炎膿腫引流抗生素，iv，4-6周骨髓炎6-8周抗生素，iv，4周持久感染需要外科糾正A-V瘺管動(dòng)靜脈瘺感染治療指南第85頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天AVG感染的治療研究表明，大多數(shù)AVG感染需抗生素+外科治療才能治愈AVG局部感染:敏感抗生素+切除移植物感染部分嚴(yán)重感染：全身抗生素治療+去除移植物新植入移植血管感染：抗生素+去除移植物最初使用廣譜抗生素（包括G+菌、G-菌和腸球菌）第86頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天人造血管瘺管局部感染無菌血癥抗生素，iv，2-4周感染持續(xù)全部或部分切除瘺管菌血癥復(fù)雜化膿性血栓心內(nèi)膜炎骨髓炎遠(yuǎn)端或局部膿腫化膿性關(guān)節(jié)炎切除全部或部分瘺管，膿腫引流，抗菌素iv4-6周，骨髓炎6-8周局部感染抗菌素iv4-6周，切除全部或局部瘺管無感染征象抗菌素，iv尋找其他感染灶未發(fā)現(xiàn)其他感染確定瘺管灶來源銅掃描外科切除瘺管，抗生素，iv4周未發(fā)現(xiàn)其他感染根據(jù)情況處理人造血管瘺管感染的治療指南第87頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天PC感染率最近研究表明，菌血癥的發(fā)生大約是1例／200-250個(gè)導(dǎo)管日。Marr等人隨訪了102名持久性導(dǎo)管的病人，為期總計(jì)16081個(gè)導(dǎo)管日有41人共發(fā)生62次菌血癥，其發(fā)病率為3．9／1000個(gè)導(dǎo)管日。G+菌占63％Saad等人隨訪了101例應(yīng)用持久性導(dǎo)管病人,為期15581天，共出現(xiàn)86次菌血癥發(fā)作，平均為5．5次／1000導(dǎo)管日。G+菌占52％,G-菌26．7％第88頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天PC感染的治療感染是PC的一個(gè)嚴(yán)重問題，是導(dǎo)致拔管和透析并發(fā)癥的首要原因PC感染包括出口感染、隧道感染和敗血癥，其治療方法取決于感染的性質(zhì)局部感染：有效抗生素，局部良好護(hù)理，不拔管；隧道感染時(shí)，應(yīng)靜脈用藥；感染不能控制時(shí)拔管敗血癥：靜脈用敏感抗生素，癥狀持續(xù)>36h,拔管；部分導(dǎo)管局部未受損害患者，可用導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管，繼續(xù)用抗生素3周第89頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)期留置導(dǎo)管感染的治療指南，*金黃色葡萄球菌或念珠菌感染，**凝固酶陰性或革蘭陰性菌感染出口感染長(zhǎng)期留置導(dǎo)管無菌血癥局部感染存在改iv抗菌素菌血癥復(fù)雜化膿性血栓心內(nèi)膜炎骨髓炎隧道感染遠(yuǎn)端或局部膿腫化膿性關(guān)節(jié)炎拔除導(dǎo)管，膿腫引流，抗菌素iv4-6周，骨髓炎6-8周非復(fù)雜抗菌素，iv，2-4周立即拔除導(dǎo)管*菌血癥復(fù)發(fā)，拔管挽救導(dǎo)管**抗菌素，iv，加重，拔管隧道感染拔除導(dǎo)管iv抗菌素2-4周，在新部位放置導(dǎo)管延遲在新部位放置導(dǎo)管延遲放置沿導(dǎo)管放置新導(dǎo)管延遲在新部位放置導(dǎo)管感染控制拔除導(dǎo)管第90頁(yè),共104頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管通路相關(guān)感染DOQI2000要求：初次AVF感染率<1%,AVG感染率<10%PC系統(tǒng)感染率的目標(biāo)值3月<10%,1年<50%目前美國(guó)通路局部和系