重癥急性胰腺炎護(hù)理查房

重癥急性胰腺炎護(hù)理查房第2頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容概要2護(hù)理診斷和護(hù)理措施341健康教育疾病相關(guān)知識(shí)

病史回顧第3頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史回顧既往史患者姬春華，男，43歲，四年前因“急性胰腺炎”入院，輸液治療后好轉(zhuǎn)出院。3年前因“膽囊炎，膽囊結(jié)石”行“膽囊切除術(shù)”。糖尿病三年余。否認(rèn)過(guò)敏史，輸血史，傳染病史。第4頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天擬“急性胰腺炎”入急診外科。兩天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇。一天前飲酒后疼痛加重，為持續(xù)性鈍痛，有腰背部放射痛，腹脹伴惡心嘔吐。予積極補(bǔ)液，擴(kuò)容，糾酸等治療。.：4.104.11出現(xiàn)少尿，為求進(jìn)一步治療而轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時(shí)神志清楚，尿少。入科予以重癥監(jiān)護(hù)、禁食水、胃腸減壓，補(bǔ)液抗休克，吸氧，抗感染，抑酸等對(duì)癥處理。留置頸內(nèi)靜脈雙腔管，行CRRT治療。4.12當(dāng)日腹部B超顯示：腹腔大量積液，予留置腹腔引流管一根，引流出大量血性液體。夜間患者出現(xiàn)呼吸困難，給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)應(yīng)用，當(dāng)時(shí)患者血壓進(jìn)行性下降，予NA應(yīng)用?，F(xiàn)病史第5頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者神志模糊，呼吸機(jī)，CRRT持續(xù)使用，患者仍尿少?；颊吒姑浢黠@，腹腔引流出大量黃色液體，予大黃管飼，芒硝腹部外敷，同時(shí)留置空?qǐng)鰻I(yíng)養(yǎng)管一根，給予百普力應(yīng)用。.：凌晨，SPO2持續(xù)不升，急查胸片，醫(yī)生考慮并發(fā)ARDS。14:15，患者心率、血壓進(jìn)行性下降，SPO2仍持續(xù)不升，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救，半小時(shí)后，因搶救無(wú)效宣布死亡。4.204.13-4.144.15-4.19患者病情進(jìn)行性加重，神志逐漸轉(zhuǎn)為淺昏迷，呼吸機(jī)持續(xù)應(yīng)用，痰多，嗆咳反射較差；全身水腫，無(wú)尿，CRRT持續(xù)應(yīng)用，NA持續(xù)使用以維持血壓。第6頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查體征腹部膨隆，兩側(cè)肋腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色(GrayTurner征陽(yáng)性），未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛明顯，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查其它1.上腹部CT（4.10）：胰腺體積增大，邊緣毛糙，胰周可見(jiàn)液性低密度滲出性改變。2.腹部B超（4.12）：腹腔積液血常規(guī)，淀粉酶，生化，凝血四項(xiàng)等。淀粉酶，尿酸，尿素氮，肌酐，LDH等均↑↑，鉀7.11，GLU＞34.69mmol／L，鈣磷比例失調(diào)第7頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天入科診斷重癥急性胰腺炎并發(fā)MODS第8頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病相關(guān)知識(shí)123546

正常解剖知識(shí)及定義

病因、病理及流行病學(xué)病程分期

診斷及鑒別診斷

臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥治療原則第9頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常胰腺解剖結(jié)構(gòu)第10頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥急性胰腺炎（SAP）

定義：是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個(gè)急性胰腺炎的10%~20%。早期即可引起休克和多臟器功能不全，重者M(jìn)ODS，其中ARDS和ARF最為常見(jiàn)。第11頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因急性胰腺炎膽道疾病暴飲暴食，飲酒胰腺梗阻

其他如高血鈣、甲亢

胰腺梗阻，有／無(wú)十二指腸液、膽汁返流、加之血運(yùn)障礙，胰酶被激活，胰腺防御機(jī)制受到破壞，而引起本病。，腹腔盆腔感染手術(shù)及外傷第12頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病理改變第13頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)

〉〉特點(diǎn)：病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高。20世紀(jì)80年代，多數(shù)病例死于疾病早期，直至近10年來(lái)，隨著SAP外科治療的進(jìn)展，治愈率有所提高，但總體死亡率仍高達(dá)17%左右。第14頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天病程分期

1．急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。

2．全身感染期：發(fā)病2周～2個(gè)月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。

3．殘余感染期：時(shí)間為發(fā)病2～3個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。第15頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀體征上腹部CT腹部B超+胸片實(shí)驗(yàn)室檢查診斷依據(jù)病史第16頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查一、淀粉酶測(cè)定血淀粉酶一般在發(fā)病后八小時(shí)開(kāi)始升高，48－72小時(shí)后下降，3－5天內(nèi)恢復(fù)正常。正常血清淀粉酶為40－180蘇氏單位/L。血清淀粉酶超過(guò)500蘇氏單位有重要診斷價(jià)值。尿淀粉酶在發(fā)病后8－12小時(shí)開(kāi)始升高，維持時(shí)間較長(zhǎng)，連續(xù)增高時(shí)間可達(dá)1－2周，因此適用于就診較晚的病例。正常尿淀粉酶為80－300蘇氏單位／小時(shí)，超過(guò)300單位有診斷價(jià)值。第17頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、血常規(guī)多有白細(xì)胞增多，重癥患者因血液濃縮HCT可達(dá)50％以上。三、生化檢查血糖升高，多為暫時(shí)性，其發(fā)生與胰島細(xì)胞破壞，胰島素釋放減少，胰高血糖素增加及腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。四、血清正鐵血白蛋白急性胰腺炎時(shí)，血中胰蛋白酶活力升高，此酶可分解血紅蛋白產(chǎn)生正鐵血紅素，后者與白蛋白結(jié)合成正鐵血白蛋白，故血中正鐵血白蛋白常為陽(yáng)性。

第18頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷一、急性膽道疾患膽道疾患常有絞痛發(fā)作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy征陽(yáng)性，血尿淀粉酶正常或輕度升高。但需注意膽道疾病與胰腺炎呈因果關(guān)系而并存。二、急性胃腸炎發(fā)病前常有不潔飲食史，主要癥狀為腹痛、嘔吐及腹瀉等，可伴有腸鳴音亢進(jìn)，血、尿淀粉酶正常等。三、消化性潰瘍穿孔有長(zhǎng)期潰瘍病史，突然發(fā)病，腹痛劇烈可迅速波及全腹，腹肌板樣強(qiáng)直，肝濁音界消失，X線透視膈下可見(jiàn)游離氣體，血清淀粉酶輕度升高。

第19頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、急性心肌梗塞可突然發(fā)生上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心電圖改變。五、急性腸梗阻特別是高位絞窄性腸梗阻，可有劇烈腹痛、嘔吐與休克現(xiàn)象，但其腹痛為陣發(fā)性絞痛，早期可伴有高亢的腸鳴音，或大便不通。X線顯示典型機(jī)械性腸梗阻，且血清淀粉酶正?；蜉p度升高。第20頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

1.MODS2.ARDS3.ARF4.神志改變癥狀和體征1.腹痛2.惡心，嘔吐3.黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查1.血、尿淀粉酶.2.血清正鐵血紅蛋白(MHA)3.腹部X線平片4.B超5.CT檢查全身及局部反應(yīng)1.皮膚黏膜出血2.臍周及腰部皮膚藍(lán)紫色斑3.消化道出血4.腹水5.休克及高熱器官功能障礙第21頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥休克ARDSARF消化道出血胰瘺,腸瘺胰周膿腫MODS死亡第22頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則一、內(nèi)科治療：(1)禁食水，胃腸減壓，靜脈輸液。(2)解痙止痛，減少胰液分泌。(3)抗生素的應(yīng)用。(4)大黃導(dǎo)瀉，芒硝外敷。(5)糾正水電解質(zhì)平衡。(6)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，血糖及出入量。(7)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極處理。二、外科治療：經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，或逐漸惡化，病情允許時(shí)可考慮外科治療。第23頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷和護(hù)理措施第24頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷1.體液不足---與攝入減少，嘔吐，體液向腹腔第三間隙滲出等有關(guān)2.恐懼--與環(huán)境陌生、病情危重及擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)3.氣體交換受損--與肺部炎癥反應(yīng)、氣道分泌物增多、腹痛腹脹及并發(fā)ARDS等有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)--與炎癥反應(yīng)至機(jī)體高代謝狀態(tài),攝入不足等有關(guān)5.有感染的可能--與急性反應(yīng)期胰液滲出，呼吸機(jī)應(yīng)用,留置各種深靜脈導(dǎo)管及引流管其他：皮膚完整性受損，舒適的改變,預(yù)防和治療各種并發(fā)癥第25頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.體液不足---與攝入減少，嘔吐，體液向腹腔等第三間隙滲出等有關(guān)

1、密切觀察意識(shí)變化,監(jiān)測(cè)生命體征,注意血壓,心率,尿量的變化,記錄24h出入量

2、積極完善相關(guān)檢查,及時(shí)糾正酸堿失衡及低蛋白血癥等3、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液擴(kuò)容,輸入RBC及白蛋白等膠體溶液時(shí),觀察有無(wú)發(fā)熱反應(yīng)等4、保持各種靜脈管路通暢護(hù)理措施第26頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.恐懼---與環(huán)境陌生、腹痛、病情危重及擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)1、多交談，多接觸，介紹監(jiān)護(hù)室的環(huán)境,減少陌生感。2、講解疾病治療過(guò)程及其重要性，幫助其樹(shù)立信心，配合治療3、向家屬解釋疾病發(fā)生,發(fā)展及轉(zhuǎn)歸,介紹目前采取的治療方案及病情進(jìn)展,盡可能取得理解和支持4、使用呼吸機(jī)時(shí)加強(qiáng)非語(yǔ)言交流5、重視病人主訴，芒硝外敷，大黃導(dǎo)瀉以減輕腹痛，學(xué)會(huì)傾聽(tīng)，盡可能解答其疑慮護(hù)理措施第27頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.氣體交換受損----與肺部炎癥反應(yīng)、氣道分泌物增多、腹痛腹脹及并發(fā)ARDS等有關(guān)1、保持呼吸道通暢,早期經(jīng)鼻吸氧,無(wú)改善時(shí)經(jīng)口或鼻氣管插管予呼吸機(jī)應(yīng)用,必要時(shí)氣管切開(kāi)

2、密切觀察呼吸及SpO2的變化,掌握吸痰指征，時(shí)時(shí)吸痰3、必要時(shí)查動(dòng)脈血?dú)?尤其ARDS期間，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)

護(hù)理措施4、嚴(yán)格呼吸機(jī)管理,預(yù)止VAP的發(fā)生第28頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)的管理231如何觀察與處理?呼吸道及呼吸回路管理？拔管時(shí)機(jī)?4安置病人？第29頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)--與炎癥反應(yīng)至機(jī)體高代謝狀態(tài),攝入不足等有關(guān)1、禁食期間,靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)2、腸功能恢復(fù)后,盡早應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,以防止腸屏障功能障礙及菌群易位3、觀察不良反應(yīng),如有無(wú)腹瀉及便秘等4、保持空?qǐng)鰻I(yíng)養(yǎng)管在位通暢，定時(shí)沖洗5、注意體重變化護(hù)理措施第30頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.有感染的可能--與急性反應(yīng)期胰液滲出，呼吸機(jī)應(yīng)用,留置各種深靜脈導(dǎo)管及引流管。1、密切監(jiān)測(cè)體溫變化，合理有效應(yīng)用抗生素2、做好呼吸機(jī)，CRRT治療等的管理，預(yù)防醫(yī)源性感染3、妥善固定各種置