不孕(育)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀課件

不孕（育）癥

診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀獨(dú)家版權(quán).2013.91內(nèi)容提要2標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)背景標(biāo)準(zhǔn)制定是行業(yè)規(guī)范的迫切需求！

目前不孕不育市場(chǎng)混亂，過(guò)度治療和不當(dāng)治療現(xiàn)象嚴(yán)重，嚴(yán)重浪費(fèi)國(guó)家和社會(huì)資源，損害人民群眾利益，傷害廣大患者感情?。?！3標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)背景國(guó)際各協(xié)會(huì)及衛(wèi)生組織已先后提出多個(gè)關(guān)于不孕（育）癥診斷指南，但內(nèi)容存在爭(zhēng)議點(diǎn)，且均基于西方人群4標(biāo)準(zhǔn)制定過(guò)程2011.5

2012.45標(biāo)準(zhǔn)起草單位（19家）：6不孕（育)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀910不孕（育）癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀11診斷步驟評(píng)估三級(jí)評(píng)估特異病史、臨床表現(xiàn)明確具體病因（病因診斷）針對(duì)性輔助檢查二級(jí)診斷精液常規(guī)（男）、盆腔超聲病因分類(lèi)：（病因分類(lèi)）基礎(chǔ)內(nèi)分泌、輸卵管通暢度女性不孕癥排卵障礙盆腔因素男性不育癥不明原因性不孕癥一級(jí)評(píng)估病史采集（高?；颊咦R(shí)別）體格檢查識(shí)別有提示意義的病史、癥狀和體征

12不孕（育）診斷分類(lèi)概覽13不孕（育）診斷分類(lèi)概覽14診斷步驟評(píng)估---解讀

男女同時(shí)就診，男女分診NICE指南：有不孕問(wèn)題的夫婦應(yīng)同時(shí)就診，因?yàn)闄z查和治療的決策與夫婦雙方都有關(guān)（C級(jí)證據(jù)）四項(xiàng)基本檢查二級(jí)診斷評(píng)估中所規(guī)定的的四項(xiàng)輔助檢查應(yīng)為不孕就診的首選基本檢查建議基層醫(yī)療單位應(yīng)至少完成二級(jí)診斷評(píng)估，因?yàn)獒t(yī)療條件限制三級(jí)診斷有困難時(shí)可轉(zhuǎn)診至上級(jí)單位。15不孕（育）癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀

女性不孕癥16女性不孕癥---病史采集F家族史E個(gè)人史D既往史（盆腹腔疾病、手術(shù)、結(jié)核、STD；甲狀腺、自身免疫性疾病等）C婚育史B月經(jīng)史（周期、痛經(jīng)）A.現(xiàn)病史（不孕時(shí)間、治療史）病史采集17女性不孕癥---體格檢查18女性不孕癥---體格檢查黑棘皮征雄激素過(guò)多19女性不孕癥---輔助檢查20女性不孕癥---輔助檢查卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)評(píng)估雙側(cè)總數(shù)≥9個(gè)且單側(cè)均少于12個(gè)正常需要復(fù)查并結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷單側(cè)≥12個(gè)多囊卵巢雙側(cè)總數(shù)＜5~7個(gè)卵巢功能減退21女性不孕癥---輔助檢查分型超聲表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)期A“三線征”清晰卵泡期B內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，三線依稀可見(jiàn)排卵期C內(nèi)膜呈高回聲征象黃體期22女性不孕癥---輔助檢查

血清基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素測(cè)定（包括FSH、LH、PRL、E2、T、TSH）指標(biāo)異常表現(xiàn)臨床意義備注FSH＞12IU/L提示卵巢功能減退卵泡期E2水平隨卵泡的生長(zhǎng)逐漸升高，卵泡成熟時(shí)可達(dá)300pg/ml。如果FSH、LH、E2三種激素水平均偏低，提示低促性腺激素性排卵功能障礙。如果FSH和LH升高，伴E2水平下降，提示高促性腺激素性排卵功能障礙或卵巢功能減退＞40IU/L提示卵巢功能衰竭＜5IU/L提示低值LHLH/FSH≥2提示PCOS可能E2＞80pg/ml提示卵巢功能減退可能23女性不孕癥---輔助檢查PRL≥25ng/dl提示高催乳素血癥需排除干擾因素后復(fù)查PRL；必要時(shí)行垂體CT或MRI掃描排除垂體腺瘤；高催乳素血癥伴有月經(jīng)周期紊亂、閉經(jīng)、、卵泡發(fā)育異常、黃體功能不足時(shí)，可考慮為不孕的原因。應(yīng)去甲狀腺專(zhuān)科就診，酌情檢查甲狀腺功能和超聲T≥本實(shí)驗(yàn)室正常值上界；≥本實(shí)驗(yàn)室正常值上界的2~2.5倍提示高雄激素血癥；提示卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤可能TSH超出本實(shí)驗(yàn)室正常值上界提示甲狀腺功能存在異常24女性不孕癥---輔助檢查25女性不孕癥---輔助檢查26女性不孕癥---輔助檢查27女性不孕癥分類(lèi)診斷

女性不孕癥排卵障礙性盆腔因素不孕癥不孕癥28女性不孕癥分類(lèi)診斷---排卵障礙性不孕癥一級(jí)近期心理、進(jìn)食、體重改變史，近期環(huán)境或生活習(xí)慣改變史，全身性疾病史（如甲狀腺疾病、自身免疫性疾?。?，藥物治療史等有重要提示意義。二級(jí)月經(jīng)周期紊亂（周期≥35d或＜26d）或閉經(jīng)和排卵功能評(píng)估可診斷是否存在排卵障礙。三級(jí)對(duì)于確診為排卵功能障礙者，可結(jié)合特異性病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查（如卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)評(píng)估、血清基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平測(cè)定、顱腦CT/MRI檢查、遺傳學(xué)檢查等）明確病因。29女性不孕癥分類(lèi)診斷---盆腔因素不孕癥30不孕（育）癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀男性不育癥31男性不育癥---病史采集家族史個(gè)人史既往史婚育史現(xiàn)病史病史采集32男性不育癥---體格檢查體格發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況身高、體重、軀干肢體比例、血壓嗅覺(jué)、第二性征生殖系統(tǒng)檢查陰莖陰囊、睪丸、附睪、輸精管腫塊腹股溝區(qū)前列腺、精囊33男性不育癥---輔助檢查精液分析精液分析是不孕最初評(píng)估的一部分，結(jié)果評(píng)價(jià)參考《世界衛(wèi)生組織人類(lèi)精液檢驗(yàn)與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》GPP需行2~3次精液分析，獲取基線數(shù)據(jù)，每次禁欲天數(shù)應(yīng)盡可能一致（B級(jí)證據(jù)）確診復(fù)查最好在初次檢查3個(gè)月后進(jìn)行，因?yàn)榫拥纳芍芷谑?個(gè)月。然而，如果肉眼可見(jiàn)精子少（無(wú)精子癥或重度少精子癥），應(yīng)盡早進(jìn)行復(fù)查GPP34男性不育癥---輔助檢查35男性不育癥---輔助檢查激素檢測(cè)生殖激素測(cè)定應(yīng)至少包括FSH和T。如果T降低應(yīng)復(fù)查，并進(jìn)一步檢測(cè)LH和PRL。如存在一下情況則需要做相關(guān)生殖激素測(cè)定：精子濃度低于10*10~6/ml性功能障礙其它提示內(nèi)分泌疾病的臨床表現(xiàn)36男性不育癥---輔助檢查基礎(chǔ)生殖激素水平的臨床意義注：部分生精功能障礙患者可表現(xiàn)為FSH正常，但FSH升高可明確提示生精功能障礙。臨床意義FSHLHTPRL生精功能正常正常正常正常正常低促減低減低減低正常生精功能障礙升高/正常正常正常正常睪丸衰竭/高促升高升高正常/減低正常分泌催乳素腫瘤正常/減低正常/減低減低升高37男性不育癥---輔助檢查38區(qū)分原發(fā)或繼發(fā)--病史采集、體格檢查病理學(xué)診斷--精液分析、睪丸病理學(xué)檢查病因診斷--激素檢測(cè)、超聲檢查及其它檢查男性因素不育常見(jiàn)病因分類(lèi)包括：先天性因素全身性因素生殖系統(tǒng)病變其它因素男性不育癥分類(lèi)診斷39不孕（育）癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀不明原因不孕癥40不明原因不孕癥概述不明原因不孕是一種生育力低下的狀態(tài)，可能病因應(yīng)用目前的檢測(cè)手段無(wú)法確定。----并不是絕對(duì)的！診斷