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全面開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作方案為進(jìn)一步完善xx市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,深入推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作,根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))、《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期于印發(fā)xx省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》(x政辦發(fā)〔2022)x號(hào)),現(xiàn)對(duì)《xx市人民政府印發(fā)關(guān)于全面開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作方案的通知》(x政發(fā)〔2020〕x號(hào))實(shí)施修訂:以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的二十大精神,堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)保事業(yè)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),緊緊圍繞建設(shè)健康中國(guó)總體戰(zhàn)略布局,積極應(yīng)對(duì)人口老齡化,全面貫徹以人民為中心的發(fā)展思想,進(jìn)一步擴(kuò)大保障范圍,明確保障內(nèi)涵,厘清保障邊界,健全保障機(jī)制,完善保障措施,提升保障績(jī)效,不斷健全多層次醫(yī)療保障體系,增強(qiáng)全市人民群眾在共建共享發(fā)展中的幸福感、安全感和獲得感。(一)堅(jiān)持以人為本、公平享有的原則牢固樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展思想,堅(jiān)持人人公平享有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇,切實(shí)保障重度失能人員基本照護(hù)需求,全面提升人民群眾生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平。(二)堅(jiān)持遵循規(guī)律、科學(xué)決策的原則堅(jiān)持社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則,明晰責(zé)任邊界,合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn),堅(jiān)決避免社會(huì)保險(xiǎn)福利化。堅(jiān)持從本地實(shí)際出發(fā),遵循社會(huì)保險(xiǎn)客觀(guān)規(guī)律,盡力而為、量力而行,科學(xué)推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保(三)堅(jiān)持積極穩(wěn)妥、有序推進(jìn)的原則立足長(zhǎng)遠(yuǎn),結(jié)合實(shí)際,在上級(jí)部門(mén)政策框架內(nèi),從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人起步,以保障重度失能人員為重點(diǎn),逐步擴(kuò)大參保人群和保障范圍,既不斷釋放改革紅利,又確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金運(yùn)行的安全平穩(wěn)。(四)堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向、深化改革的原則健全籌資機(jī)制,改革支付制度,拓展保障內(nèi)容,創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制,精簡(jiǎn)服務(wù)流程,完善政府主導(dǎo)、社商合作、市場(chǎng)培育的經(jīng)辦模式,推動(dòng)制度科學(xué)發(fā)展,提高精細(xì)化、精準(zhǔn)化、精確化管理水平,增強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金保障能力。xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人須同時(shí)參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。按照國(guó)家、省醫(yī)保政策及規(guī)劃要求,結(jié)合x(chóng)x市實(shí)際,逐步擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保范圍和保障范圍。(一)統(tǒng)籌層次xx市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理,統(tǒng)一參保政策、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。(二)籌資方式及標(biāo)準(zhǔn)按照“多方籌資、責(zé)任分擔(dān)、權(quán)利義務(wù)對(duì)等”的原則,健全完善以個(gè)人和單位繳費(fèi)為主,醫(yī)?;饎潛?、福利彩票公益金劃撥、財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐助以及其他自主方式為補(bǔ)充的多渠道籌資機(jī)制。在職職工的單位繳費(fèi)部分、個(gè)人繳費(fèi)部分分別按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.2%繳納,從應(yīng)當(dāng)劃入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)基金中劃轉(zhuǎn);靈活就業(yè)人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳納,按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.4%繳納;退休人員實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合,個(gè)人繳費(fèi)按退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)劃賬基數(shù)的0.2%,從應(yīng)當(dāng)劃入?yún)⒈H藗€(gè)人賬戶(hù)基金中劃轉(zhuǎn),財(cái)政部門(mén)按退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)劃賬基數(shù)的0.2%進(jìn)行繳費(fèi)補(bǔ)助。市縣兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金標(biāo)準(zhǔn)按照《xx市基本公共服務(wù)領(lǐng)域市以下共同財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革實(shí)施方案》(昆政辦〔2019〕86號(hào))明確的比例各自承擔(dān)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施后,xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)基金劃入比例分別調(diào)低0.2%。(三)籌資調(diào)整機(jī)制長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資方式、籌資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn),由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革實(shí)際及基金(一)成立xx市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估專(zhuān)家委員會(huì),由醫(yī)療保障、財(cái)政、衛(wèi)生健康、人力資源社會(huì)保障、殘聯(lián)等部門(mén)及醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)保障、勞動(dòng)能力鑒定等領(lǐng)域?qū)<医M成,負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估工作的組織、標(biāo)準(zhǔn)制定、爭(zhēng)議復(fù)核及裁決等工作,辦公室設(shè)在市醫(yī)保局,負(fù)責(zé)xx市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估專(zhuān)家委員會(huì)日常工(二)依據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)〉的通知》(醫(yī)保辦發(fā)(2021)37號(hào)),對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)人能力喪失程度進(jìn)行等級(jí)評(píng)估。經(jīng)評(píng)估達(dá)到重度失能的參保人員,其符合政策范圍內(nèi)的費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付。(三)在xx市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估專(zhuān)家委員會(huì)的指導(dǎo)下,具體評(píng)估工作委托承保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或具備相關(guān)資質(zhì)的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)按照有關(guān)管理辦法負(fù)責(zé)組織實(shí)施。(四)xx市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)果有效期為兩年,期滿(mǎn)后由有關(guān)機(jī)構(gòu)按照規(guī)定重新開(kāi)展失能等級(jí)評(píng)估,失能參保人按照新的失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論享受相應(yīng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。(一)待遇享受條件1.參保人員連續(xù)繳納xx市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)滿(mǎn)2年(含)()以上,并處于xx市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期內(nèi)的,可以申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。參保人員連續(xù)繳費(fèi)不滿(mǎn)2年的,按照本人申請(qǐng)待遇時(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性躉繳補(bǔ)足應(yīng)繳費(fèi)時(shí)限保費(fèi),即可在失能等級(jí)評(píng)估通過(guò)后享受相應(yīng)待遇。2.參保人員在享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間欠繳長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)3個(gè)月(含)以?xún)?nèi)進(jìn)行補(bǔ)足的,繳費(fèi)當(dāng)月即可正常享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇,欠繳期間待遇可以享受;欠繳3個(gè)月以上的,自欠費(fèi)第4個(gè)月開(kāi)始暫停享受待遇,補(bǔ)足欠繳費(fèi)用即可繼續(xù)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇,欠繳期間待遇不得享受。3.參保人員因年老、疾病、傷殘、認(rèn)知障礙等,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療,失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上的。(二)支付范圍1.達(dá)到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受條件的參保人員,在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。2.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)具體服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)按《xx市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)》)執(zhí)行,超出目和標(biāo)準(zhǔn)》按上級(jí)文件規(guī)定及試點(diǎn)工作開(kāi)展的實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。(三)保障方式1.符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受條件的參保人,可自愿選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理兩種護(hù)理方式。2.參保人員入住定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的,由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供基礎(chǔ)生活照料、基礎(chǔ)支持、功能維護(hù)及醫(yī)療護(hù)理等長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)。3.參保人員選擇居家護(hù)理的,具備相應(yīng)條件的居家護(hù)理人員根據(jù)參保人需求,可在提供基礎(chǔ)生活照料的基礎(chǔ)上,為其提供相應(yīng)的居家上門(mén)基礎(chǔ)支持、功能維護(hù)和專(zhuān)業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。(四)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)1.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以上上年度有關(guān)部門(mén)公示的xx省全口徑月社會(huì)平均工資的70%作為待遇計(jì)發(fā)基數(shù),月基金支付限額不超過(guò)待遇計(jì)發(fā)基數(shù)的70%。2.按照提升服務(wù)品質(zhì)、增強(qiáng)保障水平、助推產(chǎn)業(yè)發(fā)展的基本原則,由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局制定完善待遇標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算辦法,鼓勵(lì)引導(dǎo)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)為失能人員提供專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)七、基金管理(一)xx市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金統(tǒng)一納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù),實(shí)行統(tǒng)一管理、專(zhuān)款專(zhuān)用。(二)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)采用委托承保的方式開(kāi)展具體經(jīng)辦管理服務(wù),經(jīng)辦管理服務(wù)費(fèi)不高于合同年度長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)投保金額的4%,具體費(fèi)用應(yīng)結(jié)合年度考核情況給付。(三)建立風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金制度,按長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金當(dāng)年收入的10%計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金,待基金出現(xiàn)支付風(fēng)險(xiǎn)后用于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付。(四)市財(cái)政局應(yīng)會(huì)同市醫(yī)保局共同建立健全長(zhǎng)效管用的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金管理機(jī)制,不斷提升基金管理水平。(一)經(jīng)辦管理與服務(wù)機(jī)制1.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行管辦分離,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有關(guān)工作經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算,社會(huì)力量的有關(guān)經(jīng)辦管理服務(wù)費(fèi)、失能等級(jí)評(píng)估費(fèi)從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金列支。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)各類(lèi)經(jīng)辦服務(wù)工作的統(tǒng)一組織和管理。在確?;鸢踩那疤嵯?,引入第三方機(jī)構(gòu)承辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的各類(lèi)具體業(yè)務(wù)和績(jī)效評(píng)價(jià)監(jiān)督工作。3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全針對(duì)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)和監(jiān)督管理機(jī)制,并將其作為經(jīng)辦管理、委托服務(wù)費(fèi)用和基金劃撥的(二)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照合理布局、質(zhì)量?jī)?yōu)先、便民利民的原則制定xx市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)規(guī)劃。2.按照規(guī)劃,xx市行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立、登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu),由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用遴選方式,確定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu))。3.定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)遵循屬地化管理的原則,實(shí)行協(xié)議管理,服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確權(quán)利義務(wù),約定服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式等內(nèi)容。4.市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善xx市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理機(jī)制,明確準(zhǔn)入退出標(biāo)準(zhǔn),完善考核體系,引導(dǎo)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展良性競(jìng)爭(zhēng)。5.在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)劃和管理中,要充分考慮邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)村地區(qū)實(shí)際,在確保服務(wù)可及的基礎(chǔ)上,有關(guān)配套制度的制定中給予適當(dāng)傾斜與鼓勵(lì),確保邊遠(yuǎn)地區(qū)失能人員及時(shí)足額的公平享有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。(一)加強(qiáng)統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)深化試點(diǎn)工作的統(tǒng)籌部署,健全完善xx市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組機(jī)制,領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位定期或不定期召開(kāi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議,及時(shí)對(duì)推進(jìn)工作中的重大問(wèn)題、重要政策調(diào)整、重大輿情應(yīng)對(duì)等進(jìn)行研究解決,組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督指導(dǎo)有關(guān)部門(mén)、機(jī)構(gòu)按照工作職責(zé)開(kāi)展工作,按照有關(guān)文件規(guī)定健全完善xx市失能等級(jí)評(píng)估管理辦法,提升評(píng)估工作質(zhì)量和效率。各縣(市)區(qū)可參照建立縣區(qū)級(jí)部門(mén)聯(lián)席會(huì)議,由縣(市)區(qū)人民政府組織、督促各有關(guān)部門(mén)按照工作職責(zé)貫徹落實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)各項(xiàng)制度規(guī)定。(二)提升部門(mén)合力1.醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)xx市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策及相關(guān)配套文件的制定、調(diào)整與組織實(shí)施,研究、解決工作推進(jìn)中出現(xiàn)的問(wèn)題和困難,牽頭會(huì)同有關(guān)部門(mén)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理工作,定期向上級(jí)部門(mén)匯報(bào)xx市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作推進(jìn)情況。2.財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)按照政策規(guī)定提供相應(yīng)的資金保障,會(huì)同醫(yī)保部門(mén)共同制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金管理、結(jié)算、監(jiān)督等相關(guān)制度。3.衛(wèi)生健康部門(mén)在持續(xù)做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)護(hù)理服務(wù)管理、指導(dǎo)、監(jiān)督的基礎(chǔ)上,通過(guò)政策傾斜,鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理從業(yè)人員提供優(yōu)質(zhì)高效的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)。4.人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)做好工傷保險(xiǎn)待遇與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的銜接,加大對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)從業(yè)人員資格認(rèn)定、后備人才培訓(xùn)的支持力度,進(jìn)一步規(guī)范相關(guān)培訓(xùn)制度。5.民政部門(mén)負(fù)責(zé)進(jìn)一步規(guī)范完善養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)行業(yè)管理,會(huì)同醫(yī)保部門(mén)做好養(yǎng)老資源的科學(xué)合理配置,做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇與民政部門(mén)相關(guān)社會(huì)福利制度的有效銜接。6.稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)征繳長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用有關(guān)工作。7.殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇與殘疾人保障制度銜8.各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理指導(dǎo)第三方機(jī)構(gòu)具體開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)各項(xiàng)工作,健全完善全市統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理制度,加強(qiáng)與相關(guān)部門(mén)對(duì)接,配合完成制度實(shí)施的其他有關(guān)工作,確保各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的順利實(shí)施。9.參保單位和個(gè)人要按照規(guī)定,及時(shí)足額繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)單位及個(gè)人應(yīng)繳保費(fèi)部分,定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī),落實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)政策,為參保人提
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