《保險學》07省公開課金獎全國賽課一等獎微課獲獎課件

保險學1/56Page

2第一篇保險基礎2/56

保險利益標準最大誠信標準近因標準損失賠償及其派生標準補充：保險基本標準Page

33/56一、近因標準概述某企業(yè)為其員工購置了意外傷害保險。某日該企業(yè)為了豐富員工生活，安排大巴組織員工旅游，行駛中被一輛違章大貨車從側面高速撞上。員工A、B嚴重受傷被送至醫(yī)院。

A因顱腦重度損傷且失血過多，搶救無效死亡。

B在車禍中喪失一條大腿，搶救中突發(fā)急性心肌梗塞死亡。保險企業(yè)依據(jù)意外傷害保險相關條款，賠付以下：核定車禍為意外事故；對A賠付死亡保險金20萬元；對B賠付意外傷殘保障金5萬元。為何兩人購置了同一保險企業(yè)同一險種，且在同一次車禍中死亡，賠付結果卻不一樣？Page

44/56近因標準近因標準是判斷保險事故與保險標損失之間因果關系，以確定保險企業(yè)是否需要依約推行賠償責任基本標準。（一）近因引發(fā)保險標損失最直接、最有效、起決定作用原因。但在時間和空間上，它不一定是最靠近損失結果原因。（二）近因標準

當保險標發(fā)生風險事故時，需要判斷投保保險是否要履約賠償。可依據(jù)風險事故近因是否屬于保險責任來判斷：假如造成標損失近因?qū)儆诒ｋU責任，則賠償；不屬于，則不賠償。

Page

55/56

二、近因標準應用（一）近因標準應用步驟1、第一步：對引發(fā)保險標損失風險事故原因進行分析，確定事故近因。

2、第二步：考查投保保險保險責任，判斷該近因是否屬于該保險保險責任。Page

66/56（二）近因認定分析風險事故原因，可分為以下情況：

1、單一原因：損失原因即為近因。如：地震引發(fā)了廠房坍毀。

假設企業(yè)投保了企業(yè)財產(chǎn)險。首先，地震是造成企業(yè)財產(chǎn)損失單一原因，即近因。其次，企業(yè)投保了企業(yè)財產(chǎn)險，該財產(chǎn)保險條款中，假如約定地震為保險責任，則賠償；假如為除外責任，則不賠償。

Page

77/56案例7.1：意外傷害文某由珠海乘飛機至上海，在此之前購置了人身意外傷害保險，保額為20萬元。在飛機下降時，文某忽覺右耳疼痛，轟鳴不止，后經(jīng)治療，最終診療為右耳突發(fā)性耳聾，聽力喪失小于70分貝。據(jù)此，文某向保險企業(yè)提出要求全額給付意外傷害保險金20萬元。保險企業(yè)以文某突發(fā)性耳聾并不屬于意外傷害責任范圍為由，拒絕負擔賠償責任。問題：保險企業(yè)做法合理嗎？

Page

88/56分析及結論：保險中所稱意外事故，是指外來、突發(fā)、非本意、非疾病使身體受到傷害客觀事件。外來：來自于身體以外原因造成傷害，如食物中毒。突發(fā)：傷害在極短時間內(nèi)發(fā)生，來不及預防，如被車撞傷；類似矽肺病、中暑等都是慢性發(fā)作，不含有突發(fā)性。非本意：未預料到和非有意。如停電時未切段線路，恢復供電后觸電。

本案中造成文某聽力受損為飛機下降時失重造成。文某為成年人，顯然能夠意識到飛機起降會造成耳部不適，而其它乘客均未發(fā)生類似情況，表明文某耳聾為其本身疾病造成，不滿足意外事故“非本意、非疾病”條件。Page

99/562、多個原因同時發(fā)生：需要區(qū)分損失原因是屬于承保責任還是除外責任?？纱嬖谝韵氯N情形：（1）假如多個原因都屬于承保責任，則賠償；（2）假如多個原因都屬于除外責任，則不賠償；（3）多個原因分別屬于承保責任和除外責任，則分解損失：A、若能分解損失，保險人只對屬于保險責任原因造成損失賠償；B、若無法分解損失（即表明各種原因互為作用條件），則認為屬于除外責任原因為近因。Page

1010/56案例7.2

李某患有先天性癲癇。年，李某投保了某十年期壽險，協(xié)議中約定：先天性疾病引發(fā)保險人死亡為除外責任。年非典期間，李某出外旅游感染非典，身體情況急劇下降，住院治療期間癲癇病發(fā)作，于年初死亡。分析：在本案中，單純先天性癲癇或非典，均不會單獨產(chǎn)生被保險人死亡后果，但在非典感染期間李某身體情況下降，從而為癲癇病發(fā)作創(chuàng)造了條件。在此二者共同作用下造成了李某死亡結果，非典與先天性癲癇均為死亡原因。結果：在這種情況下，李某死亡近因為除外責任：先天性癲癇。所以保險企業(yè)無需賠償。Page

1111/56

1973年，韋恩罐泵企業(yè)安裝了某化工原料儲備和加工設備，并投保了財產(chǎn)險，承保因意外事故造成財產(chǎn)損失，除外責任要求“因裝運貨物性質(zhì)引發(fā)損失為除外責任”。保險期間該設備存放了易燃化學品，設備試車前一天在無人看管狀態(tài)下運行，引發(fā)火災燒毀工廠。是否該賠償？分析及結論：貨物自燃性和工人操作不妥，分別屬于引發(fā)怒災除外責任和保險責任原因，保險企業(yè)能夠憑借除外條款免去責任，因為保險事故是在上述兩種原因共同作用下引發(fā)，近因為除外責任。除外條款屬于保單尤其約定，效力上優(yōu)于普通條款。案例7.3英國韋恩罐泵企業(yè)保險案Page

1212/563、多個原因連續(xù)發(fā)生造成保險標損失原因有多個，且各原因依次發(fā)生，連續(xù)不停，含有前因后果關系，則最先發(fā)生為近因。（1）從原因推斷結果近因為有邏輯上先后次序關系最初事件；（2）從結果推斷原因近因為邏輯上無中止、有先后次序關系最初事件。Page

1313/561915年一戰(zhàn)期間，被保險人Leyland企業(yè)一艘輪船Ikaria號被德國潛艇用魚雷擊中，但依然拼力駛向法國LeHavre港。因為港務局擔心該船會在碼頭泊位上淹沒堵塞港口，所以要求其港外搶修或者?？坑诜啦ǖ掏?，該船只好駛離港口?？坑诜啦ǖ掏?。不過，因為停靠處風浪較大，致使該船隨退潮而擱淺，隨漲潮又起伏，直至三天后最終淹沒。

保險企業(yè)認為，因為該船只投保了普通船舶保險，未附加戰(zhàn)爭險，因而保險企業(yè)拒賠。

案例7.4Page

1414/56分析：從時間和空間上看，該船淹沒最近原因為海浪侵襲；但要注意是船只在中了魚雷之后一直未脫離險情。船只在防波堤外遭海浪侵襲，是因為該船存在淹沒堵塞港口可能性而不能停靠港內(nèi)，而該可能性產(chǎn)生于被魚雷擊中，所以能夠判定船只淹沒近因為被魚雷擊中。被保險船只被魚雷擊中為戰(zhàn)爭所致，不屬于普通船舶保險保險責任，所以保險人不負保險賠償責任。結論：這起事故中，戰(zhàn)爭為近因，而該船只未投保戰(zhàn)爭險，保險企業(yè)勝訴。Page

1515/56啟示：近因不是指時間上或空間上最靠近原因，而是指效果上靠近，是造成承保損失真正有效原因。近因所表示是對結果產(chǎn)生最有效原因。假如各種原因或原因同時存在，要選擇一個作為近因，必須選擇將損失能夠歸因于那個含有現(xiàn)實性、決定性和有效性原因。

Page

1616/56被保險人打獵時不慎從樹上掉下來，受傷后被保險人爬到公路邊等候救援，因夜間天冷而染上肺炎死亡。被保險人已經(jīng)投保意外傷害保險。肺炎是意外險保單中除外責任，保險企業(yè)以此拒絕給付保險金。你認為呢？案例7.5艾思寧頓訴意外保險企業(yè)案Page

1717/56分析及結論：從結果來推斷原因：肺炎——被保險人不能動+天冷——從樹上掉下來摔傷。所以能夠認為被保險人死亡近因是意外事故：從樹上掉下來。所以保險企業(yè)應給付賠償金。肺炎是意外事故發(fā)展進程中必定，能夠說，沒有“從樹上掉下來”，也就不會發(fā)生肺炎及死亡結果。所以，意外事故屬于決定性、支配性原因，是造成被保險人死亡近因。Page

1818/56

4、多個原因間斷發(fā)生造成損失原因有多個，各個原因發(fā)生有先有后，且有新獨立原因介入，使后因與前因不存在因果關系，則新介入獨立原因為近因。Page

1919/56某城郊供電局在一家保險企業(yè)投保了供電責任險。某日天降暴雨，并伴有暴風，該局轄區(qū)內(nèi)一電線桿被刮倒。第二天晚間，途經(jīng)此處徐某觸電，送醫(yī)院搶救無效死亡。供電局要求保險企業(yè)賠償徐某醫(yī)療費、喪葬費、撫養(yǎng)費等費用共計5萬元。保險企業(yè)認為事故是因為暴風和暴雨引發(fā)，屬于除外責任，保險企業(yè)不應該負擔對徐某賠償責任。徐某家眷遂將供電局告上法院。法院審理后認為，供電局沒有對線路及時搶修或采取其它有效辦法，造成徐某觸電身亡，應該負擔侵權責任，判令供電局賠償徐某醫(yī)療費、喪葬費等費用計人民幣3.5萬元。供電局依據(jù)法院判決向保險企業(yè)提出索賠。案例7.6Page

2020/56分析及結論：本案爭議焦點是：引發(fā)徐某死亡并造成供電局負擔民事賠償責任直接原因是暴雨還是供電局過失行為？依據(jù)近因標準，徐某死亡有兩個原因：其一是暴雨、暴風擊斷電線桿造成漏電；其二是供電局沒有及時進行搶修工作過失。按照保險條款，工作過失行為屬于保險責任范圍內(nèi)。它并不是暴風、暴雨（前因）直接、必定結果。兩種原因即使在時間上有先后次序，但并不連續(xù)，新獨立原因為可保風險，所以應該由保險企業(yè)負擔保險責任。Page

2121/56思索：分析近因1、發(fā)生地震同時狂風大作，房屋垮塌造成財產(chǎn)損失。2、闖紅燈行人被酒后駕車駕駛員撞死。3、一根未滅火柴失落，引燃庫房擦車布；火勢蔓延，烤熱了乙炔氣瓶；氣瓶爆炸，車庫墻體被掀倒；燃燒物體因爆炸掀至相鄰辦公樓，并使之著火受損。4、一場大風，引發(fā)高壓電線竿坍毀壓倒附近房屋，房屋電線短路產(chǎn)生火災。

5、運載蘋果貨車發(fā)生車禍側翻，蘋果被附近路人哄搶，運貨果農(nóng)損失很大。Page

2222/56損失賠償及其派生標準Page

2323/56一、損失賠償標準（一）含義

當保險標發(fā)生保險責任范圍內(nèi)事故時，被保險人有權按照保險協(xié)議約定，按照一定方式取得保險賠償，但同時被保險人不能因保險賠償而取得額外利益。其含義表明，被保險人有權獲取賠償；同時，賠償目標在于讓其恢復到損失發(fā)生前狀態(tài)，而非讓其贏利。

該標準只適合于賠償性協(xié)議，不適合用于給付性保險協(xié)議。Page

2424/56（二）被保險人請求損失賠償條件1、被保險人對保險標必須含有保險利益；

2、被保險人損失近因必須在保險責任范圍之內(nèi)；

3、被保險人遭受損失必須能用貨幣衡量。Page

2525/56（三）損失賠償標準限制1、損失賠償以實際損失為限（按損失程度賠償）

2、損失賠償以保險金額為限（低于或等于保險金額）

3、損失賠償以保險利益為限（前提：含有保險利益）（1）保險標非被保險人獨有：以所含有保險利益為限（2）被保險人喪失保險利益：不含有索賠權

上述三個限額同時起作用，其中金額最少限額為保險賠償最高金額。Page

2626/56案例7.7以實際損失為限：情況1：一輛汽車投保時按市價確定保險金額為9萬元，發(fā)生保險事故時市場價為7萬元，保險人賠償多少？

情況2：一臺機器設備購置時價格為1萬元，設備使用壽命為10年。使用3年后發(fā)生保險事故造成全損。事故發(fā)生時，購置一臺一樣型號全新設備，市價為8千元。假定設備投保金額為1萬元，那么保險企業(yè)應該賠多少？

Page

2727/56分析：因為保險企業(yè)是按照實際損失多少來確定賠償金額，所以這里關鍵就是要確定實際損失大小。首先，因為價格下跌，購置一臺全新設備只需支付8千元，所以保險企業(yè)支付給企業(yè)賠償金應該以能夠購置一臺一樣設備支出為限。所以保險企業(yè)最高賠償不應該超出8千元。同時，該設備已經(jīng)使用3年，不再是新設備。故盡管企業(yè)全額投保，但賠償金中須把已經(jīng)使用了3年折舊費用剔除，不然企業(yè)會從保險中贏利，這就違反了損失賠償標準。所以，實際賠償金額應該是現(xiàn)行市價減去3年折舊費用后金額。Page

2828/56案例7.8某一房屋投保時按市場價值確立保險金額為20萬元，發(fā)生保險事故全損，全損時市場價為25萬元，所以被保險人實際損失為25萬元。保險人賠償多少？分析及結論：依據(jù)損失賠償標準，此時以保險金額為限，20萬元。

Page

2929/56某企業(yè)以價值200萬元廠房作抵押貸款150萬元，發(fā)生保險事故廠房全損，保險人給銀行最高賠償金額是多少？若貸款已經(jīng)收回呢？分析及結論：依據(jù)損失賠償標準，此時以被保險人對保險標所含有保險利益為限進行賠償。第一問賠償150萬元。第二問不賠償。案例7.9Page

3030/56（四）損失賠償標準意義

1、堅持損失賠償標準是為了真正發(fā)揮保險經(jīng)濟賠償職能；

“有損失、有賠償；損失多、多賠償；無損失、不賠償”及時賠償、預防贏利。

2、堅持損失賠償標準能降低道德危險發(fā)生；限額賠償，降低贏利誘因，防止經(jīng)過保險牟利Page

3131/56（五）損失賠償標準例外

1、人身保險例外：其保險標是人生命或身體機能，可保利益無法預計；因而是給付性，協(xié)議雙方約定給付金額。

2、定值保險例外：定值保險是協(xié)議訂立時約定保險標價值，并以此確定保險金額保險，視為足額投保。保險賠款=保險金額*損失程度（%）

3、重置價值保險例外：以被保險人重置或重建保險標所需費用或成本確定保險金額保險。Page

3232/56二、代位標準（一）含義

保險人依照法律或保險協(xié)議約定對被保險人所遭受損失進行賠償后，則（1）向保險事故第三方責任人進行追償權利，或（2）對于受損保險標全部權，就由被保險人轉移給了保險人，由保險人代替被保險人來行使這兩項權利。代位標準包含兩個部分：權利代位和物上代位。Page

3333/56（二）權利代位

1、權利代位概念權利代位，也叫代位追償。是指假如保險標所遭受保險責任事故是由第三方責任人造成，在被保險人能夠依法向第三者請求推行賠償責任時，假如保險人先向被保險人支付了保險賠償金以后，保險人在賠償金額程度內(nèi)就取得了對第三者請求賠償權利。在保險人推行權利代位后，第三者無需再對被保險人負擔賠償責任。

Page

3434/56

權利代位致害人（第三方）受害人（被保險人）保險人法律責任合同責任Page

35代位追償35/56在財產(chǎn)保險中，當同時包括保險企業(yè)保險責任和第三者責任時：（1）被保險人已取得第三者全部賠償：保險人免去賠償責任。（2）被保險人取得部分第三者責任賠償：保險人對應扣減賠償金額。（3）被保險人先行向保險人索賠：保險人支付賠償并行使代位追償權。Page

3636/562、權利代位實施關鍵點（1）權利轉移時間是在保險賠償之后。代位追償權是被保險人對第三者債權轉移取得代位追償權方式：在保險實務中，采取追償權委托書授權方式；但即使沒有此憑證也不妨礙保險人行使代位追償權。（2）保險人代位追償權以其實際支付保險賠償額為限。A、保險人代位追償金額大于其賠付時，超出部分歸被保險人

B、被保險人所獲賠付小于第三者所造成損失，可繼續(xù)向第三者索賠。

Page

3737/56

（3）被保險人不能損害保險人代位追償權。《保險法》第六十一條：保險事故發(fā)生后，保險人未賠償保險金之前，被保險人放棄對第三者請求賠償權利，保險人不負擔賠償保險金責任。保險人向被保險人賠償保險金后，被保險人未經(jīng)保險人同意放棄對第三者請求賠償權利，該行為無效。被保險人有意或者因重大過失致使保險人不能行使代位請求賠償權利，保險人能夠扣減或者要求返還對應保險金。Page

3838/56

3、權利代位例外（1）人身保險給付性協(xié)議，不適用賠償標準，所以也對代位標準例外。

A、人身事故可同時向保險人索賠并追求第三者責任，此時保險人無代位追償權。

B、人身保險中醫(yī)療保險例外，醫(yī)療保險適用損失賠償標準。（2）當追償對象為被保險人家庭組員時

經(jīng)濟共體，保險人賠償后無代位追償權。

Page

3939/56（三）物上代位1、物上代位（全部權轉移）物上代位是指發(fā)生保險事故時，保險人在支付了全部或部分保險金以后，即可取得保險標物全部或部分全部權。預防因保險標殘值、保險標失而復得而獲益。

《保險法》第五十九條：保險事故發(fā)生后，保險人已支付了全部保險金額，而且保險金額等于保險價值，受損保險標全部權利歸于保險人；保險金額低于保險價值，保險人按照保險金額與保險價值百分比取得受損保險標部分權利。Page

4040/56物上代位Page

41保險標被保險人保險人合同責任所有權所有權41/56海上保險：委付委付：被保險人在發(fā)生保險事故，造成保險標推定全損時，請求保險人按保險金額全數(shù)給予賠付，并將保險標一切權利和義務轉移給保險人。推定全損：保險標遭受保險事故還未到達完全損毀或完全滅失狀態(tài)，但實際全損已不可防止；或修復和施救費用將超出保險價值；或失蹤達一定時間，保險人按照全損處理一個推定性損失。Page

4242/56（四）代位標準意義（1）堅持代位標準有利于預防被保險人因同一損失而取得超額賠償，即防止被保險人取得雙重利益。

A、預防被保險人就同一事故雙重索賠獲益；

B、預防被保險人利用保險標殘值獲益。（2）堅持代位標準有利于維護社會公正。合理，公平地追究第三者責任Page

4343/56張某為其汽車投保了車輛損失險和第三者責任險。后該車墜入懸崖下一條湍急河流中。事故發(fā)生后，張某向保險企業(yè)索賠。保險企業(yè)經(jīng)過現(xiàn)場查勘，認為地形險要，無法打撈汽車，按推定全損理賠。張某考慮到采購貨物2800元現(xiàn)金尚在車內(nèi)，就將殘車以4000元價格轉讓給王某，雙方約定：由王某負責打撈殘車，車內(nèi)現(xiàn)金歸張某，殘車歸王某。殘車被打撈起來后，張某和王某均按約行事。保險企業(yè)知悉后，認為張某未經(jīng)保險企業(yè)允許私自處理此殘車是違法，遂成糾紛。案例7.10Page

4444/56分析及結論：

1、保險企業(yè)推定該車全損，給予車主張某全額賠償，已取得殘車實際全部權。所以，原車主張某未經(jīng)保險企業(yè)同意而轉讓殘車是非法。

2、保險企業(yè)對車主張某進行了全額賠償，而張某又經(jīng)過轉讓殘車取得4000元收入，其所獲總收入大于總損失，顯然不符合財產(chǎn)保險中損失賠償標準，所以保險企業(yè)可追回張某所得額外收入4000元。

3、王某取得是張某非法轉讓殘車，但因為他是受張某之托打撈殘車及現(xiàn)金，付出了勞動，且取得該車是有償，可視為善意取得，保險企業(yè)不得請求其償還殘車。Page

4545/56三、重復保險分攤標準（一）重復保險含義

重復保險是指投保人對同一保險標、同一保險利益、同一保險事故分別與兩個以上保險人訂立保險協(xié)議，且保險金額總和超出保險價值保險。

重復保險分攤標準由損失賠償標準派生，是損失賠償標準補充和表達。適用范圍：只適用財產(chǎn)保險等賠償性保險協(xié)議，不適合用于人身保險。Page

4646/56重復保險在標準上是不允許，而在實踐中確實存在。原因可能在于投保人和被保險人疏忽，或者為求得更大安全感，或者為謀取超額保險賠款而有意重復投保?！侗ｋU法》第五十六條：重復保險投保人應該將重復保險相關情況通知各保險人（不然投保人屬于未推行“通知”義務）。重復保險各保險人賠償保險金總和不得超出保險價值。除協(xié)議另有約定外，各保險人按照其保險金額與保險金額總和百分比負擔賠償保險金責任。

Page

4747/56重復保險必須具備條件：（1）同一保險標及同一保險利益如：同一房屋，不一樣人投保（×）（2）同一保險期（保險時間重復）（3）同一保險事故同一保險標投不一樣險種（×）（4）數(shù)個保險金額總和超出保險標價值

A、一個保險人超額投?！~保險（×）

B、數(shù)個保險人不足額投保——共同保險（×）Page

4848/56（二）重復保險分攤標準含義

在重復保險情況下，當保險事故發(fā)生時，各保險人應采取適當分攤方法分配賠償責任，使被保險人既能得到充分賠償，又不會超出其實際損失而取