疝氣病人術(shù)前、術(shù)后護理

腹外疝病人的護理

2021/3/29星期一1第一節(jié)概述（一）概述腹外疝是有腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點或孔隙向體表突出所形成。2021/3/29星期一2（二）病因有兩個主要原因：1.腹壁強度降低

常見的因素有先天性原因和后天性原因，前者如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管，股動靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環(huán)以及腹白線發(fā)育不全等，后者包括手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、腹壁或者神經(jīng)損傷、年老、久病或肥胖所致肌萎縮等。2.腹內(nèi)壓增高引起腹內(nèi)壓力增高的常見原因有慢性便秘、咳嗽、排尿困難（如前列腺增生癥、膀胱結(jié)石、包莖）、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等。2021/3/29星期一3（三）病理解剖典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。疝環(huán)又稱疝門，是腹壁薄弱點或者缺損所在，亦是疝突向體表的門戶；疝囊是腹壁的憩室樣突出物；疝內(nèi)容物是進入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，以小腸為最多見，大網(wǎng)膜次之，盲腸、闌尾、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、膀胱等均可作為疝內(nèi)容物，但較少見；疝外被蓋是指疝囊意外的各層組織。各種疝通常以疝門所在的部位命名，如腹股溝疝、股疝等。2021/3/29星期一4（四）臨床類型根據(jù)疝的可復程度和血供情況，腹外疝可分為以下四種類型：1.易復性疝：凡疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的，稱為易復性疝。2.難復性疝：疝內(nèi)容物不能或者不能完全回納入腹腔內(nèi)，稱為難復性疝。主要因疝內(nèi)容物反復突出，致使疝囊頸受摩擦損傷，并產(chǎn)生粘連所致內(nèi)容物不能回納，此類疝的內(nèi)容物多數(shù)為大網(wǎng)膜。此外有些病程長、腹壁缺損大的巨大疝，內(nèi)容物較多，腹壁已完全喪失抵擋內(nèi)容物突出的作用，也難以回納。3.嵌頓性疝：疝環(huán)較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后因疝囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，稱為嵌頓性疝。疝發(fā)生嵌頓后，其內(nèi)容物若為腸管，腸壁及其系膜可在疝環(huán)處受壓，先是靜脈回流受阻，導致腸壁淤血和水腫，疝囊內(nèi)腸壁及其系膜逐漸增厚，顏色由正常的淡紅轉(zhuǎn)為暗紅，囊內(nèi)可有淡黃色滲液積聚；腸系膜動脈的波動尚能鍆及，嵌頓若能及時解除，病變腸管可恢復正常。4.絞窄性疝：嵌頓若未能及時解除，腸管及其系膜受壓程度不斷加重可使動脈血流減少，最后導致完全阻斷，稱為絞窄性疝。此時腸系膜動脈搏動消失，腸壁逐漸失去原有光澤，彈性和蠕動能力，最終壞死變黑。疝囊內(nèi)滲液變?yōu)榈t色或者暗紅色液體。若繼發(fā)感染，疝囊內(nèi)的滲液則為膿性。發(fā)生于兒童的疝，因其疝環(huán)組織柔軟而在嵌頓后很少發(fā)生絞窄。2021/3/29星期一5（五）治療原則以手術(shù)治療為主2021/3/29星期一6第二節(jié)腹股溝疝一、腹股溝斜疝疝囊經(jīng)過腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)（深環(huán)）突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝管外環(huán)（淺環(huán)），并可進入陰囊者，稱為腹股溝斜疝，是最多見的腹外疝。2021/3/29星期一7（一）臨床特點易復性斜疝除腹股溝區(qū)有腫塊和偶有脹痛外，并無其他癥狀。常在站立行走咳嗽或用力時出現(xiàn)腫塊，腫塊多呈帶蒂柄的梨形，可降至陰囊或大陰唇。如病人平臥休息或用手將腫塊推送向腹壁回納而消失?；丶{后檢查時以手指通過陰囊皮膚伸入淺環(huán)，可感淺環(huán)擴大、腹壁軟弱、此時囑病人咳嗽，并不出現(xiàn)疝塊，如果一旦移去手指，則可見疝塊由外上向內(nèi)下鼓出。疝內(nèi)容物若為腸袢（pan），腫塊柔軟、光滑，叩之呈鼓聲，且常在腸袢回入腹腔時發(fā)出咕嚕聲；如為大網(wǎng)膜，則腫塊堅硬，叩之呈濁音，回納緩慢。難復性斜疝除脹痛稍重外，主要特點是疝塊不能完全回納?；瑒有孕别薅嘁娪谟覀?cè)腹股溝區(qū)，除了疝塊不能完全回納外，尚有消化不良和便秘等癥狀。2021/3/29星期一8嵌頓性疝多發(fā)于斜疝，其主要原因是強體力勞動或者用力排便等腹內(nèi)壓驟增。表現(xiàn)為疝塊突然增大，伴有明顯疼痛，平臥或者用手推送不能使其回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。嵌頓內(nèi)容物若為腸袢，不但局部疼痛明顯，還可伴有機械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)；若不及時處理，終將發(fā)展成為絞窄性疝。絞窄性疝臨床癥狀多較嚴重，因疝內(nèi)容物發(fā)生感染，侵及周圍組織，會引起疝塊局部軟組織的急性炎癥和腹膜炎表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生膿毒血癥。但在腸袢壞死穿孔時，疼痛可因疝內(nèi)壓力驟降而暫時有所緩解。因此，疼痛減輕單腫塊仍將存在，不可當做病情好轉(zhuǎn)。2021/3/29星期一9（二）治療原則除少數(shù)特殊情況外，應盡早實施手術(shù)治療。1.非手術(shù)治療：因為嬰幼兒腹肌可隨生長二逐漸強壯，疝有自行消失的可能，故半歲以下的嬰幼兒可暫不手術(shù)?？刹捎妹蘧€束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，放置疝塊突出，并給發(fā)育中腹肌以加強腹壁的機會。年老體弱或伴有其他嚴重疾病而不能手術(shù)者，白天可在回納疝塊后，將醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。2021/3/29星期一10手術(shù)治療：手術(shù)方法可歸納為單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)和疝修補術(shù)。（1）單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)：僅適用于嬰幼兒及絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴重感染、暫不宜行疝修補術(shù)的患者。2021/3/29星期一11（2）疝修補術(shù)1.傳統(tǒng)方法常用的有：加強腹股溝前壁，常用Ferguson（福格森）法；修補或加強腹股溝后壁，常用的方法有Bassini（疝修補術(shù)）法、Halsted（特德）法、McVay（麥克維）法和Shouldice（肖爾）法等四種。2.無張力疝修補術(shù)：是利用人工合成網(wǎng)片材料，在無張力的情況下進行疝修補術(shù)，該方法最大的優(yōu)點是材料易于獲得，創(chuàng)傷小，術(shù)后下床早、恢復快，但人工材料畢竟屬于異物，都有潛在的排異和感染危險。3.經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)：基本原理是從腹腔內(nèi)部用合成纖維網(wǎng)片加強腹壁缺損處或用釘（縫線）使內(nèi)環(huán)縮小，有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、美觀等優(yōu)點。2021/3/29星期一12（3）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復位：嵌頓時間在3-4小時內(nèi)，局部壓縮不明顯，也無腹部壓痛或者腹肌緊張等腹膜刺激征者；年老體弱或伴有其他較為嚴重疾病而顧忌腸袢尚未絞窄壞死者。手法復位后，必須嚴密觀察腹部體征，一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，應盡快手術(shù)探查。除上述情況外，嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防疝內(nèi)容物壞死，并解除伴發(fā)的腸梗阻。絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需要手術(shù)治療。2021/3/29星期一13二、腹股溝直疝疝囊頸腹壁下動脈內(nèi)測的直疝三角區(qū)直接由后向前突出形成的疝為腹股溝直疝，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進入陰囊。（一）臨床特點病人站立時，在腹股溝內(nèi)測端、恥骨結(jié)節(jié)外上方出現(xiàn)一半圓形腫塊，不伴有疼痛或者其他癥狀，因疝囊頸寬大，平臥后腫塊能自行消失；直疝決不進入陰囊，故極少發(fā)生嵌頓，常見于年老體弱者。（二）治療原則主要是手術(shù)修補2021/3/29星期一14第三節(jié)股疝股疝為疝囊經(jīng)過股環(huán)，經(jīng)股管向股部卵圓窩突出形成的疝，多見于40歲以上婦女。（一）臨床特點疝塊往往不大、多在腹股溝韌帶下方卵圓窩處有一半球型的突起。平臥回納內(nèi)容物后，疝塊可消失或不用完全消失。易復性股疝的癥狀較輕，常不為病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。若發(fā)生股疝嵌頓，除引起局部明顯疼痛外，常伴有較明顯得的機械性腸梗阻癥狀，嚴重者是指可以掩蓋股疝的局部癥狀。（二）治療原則股疝容易嵌頓，一旦嵌頓又可迅速發(fā)展為絞窄性。因此，一旦確定為股疝，應及時手術(shù)治療。2021/3/29星期一15第四節(jié)其他腹外疝一、臍疝臍疝是疝囊經(jīng)過臍環(huán)突出形成的疝，有小兒臍疝和成人臍疝之分，以小兒臍疝多見，小兒臍疝的發(fā)病原因是臍環(huán)閉鎖不全或臍部組織不夠堅強，在經(jīng)常啼哭和便秘等腹內(nèi)壓增高的情況下發(fā)生。（一）臨床特點小兒臍疝多屬易復姓，表現(xiàn)為啼哭時疝塊脫出，安靜時消失，極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝為后天性的，較少見，多數(shù)為中年經(jīng)產(chǎn)婦女。由于疝環(huán)狹小，成人臍疝發(fā)生嵌頓或絞窄者較多。2021/3/29星期一16（二）治療原則未閉鎖的臍環(huán)延遲到2歲時多能自行閉鎖，因此，除了嵌頓或穿破等緊急情況外，小兒2歲之前可采取非手術(shù)治療，滿2歲后，若臍環(huán)直徑還大于1.5cm，則可進行手術(shù)治療。非手術(shù)療法原則：在回納疝塊后，用一大于臍環(huán)、外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環(huán)，然后用膠布或者繃帶加以固定以防移動。6個月以內(nèi)的嬰兒采用此法，療效較好。成人臍疝應采用手術(shù)療法。2021/3/29星期一17二、切口疝切口疝是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。最常見的腹壁切口疝是經(jīng)腹壁直肌切口疝，其次為正中切口和旁正中切口。腹壁切口疝多見于腹部縱形切口者，與解剖因素、手術(shù)因素、腹內(nèi)壓升高、切口感染、切口內(nèi)血腫形成、肥胖、老齡、營養(yǎng)不良所致的切口愈合不良等因素有關(guān)。（一）臨床特點腹壁切口處逐漸膨脹，有大小不一的腫塊出現(xiàn)，通常在站立或用力時更為明顯，平臥休息時縮小或消失。較大的切口疝有腹部牽拉感，伴隨食欲減退、惡心、便秘、腹部隱痛等表現(xiàn)。因切口疝多無完整疝囊，疝內(nèi)容物與腹膜外伏筆組織粘連而成為難復性疝。檢查時可見在腹壁切口瘢痕處有腫塊，有事疝內(nèi)容物可達皮下；若為腸管，?？梢娔c型和腸蠕動波，捫診可感到腸管的咕嚕聲。疝內(nèi)容物回納后，多數(shù)能捫及切口裂開處形成的疝環(huán)邊緣，切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，故很少發(fā)生嵌頓。（二）治療原則手術(shù)治療為主。2021/3/29星期一18第五節(jié)護理（一）術(shù)前護理1.心理護理，向病人講解腹外疝的預防和治療方法及手術(shù)治療的必要性，以減輕病人對手術(shù)的恐懼心理。2.消除致腹內(nèi)壓升高的因素，除緊急手術(shù)者外，凡術(shù)前有咳嗽、便秘、排尿困難等腹內(nèi)壓升高因素者，均應給予對癥處理，否則易致術(shù)后疝復發(fā)。3.活動與休息，疝塊較大者減少活動，多臥床休息；離床活動時使用疝帶壓住疝環(huán)口，避免腹腔內(nèi)容物脫出而造成疝嵌頓。4.病情觀察，觀察病人腹部情況，若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊突然增大，緊張發(fā)硬且觸痛明顯、不能回納腹腔，應高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能。5.灌腸與排尿，術(shù)前晚灌腸，清除腸內(nèi)積糞，防止術(shù)后腹脹及排便困難。送病人進手術(shù)室前，囑其排空小便或留置尿管，以防術(shù)中誤傷膀胱。6.急診手術(shù)病人的術(shù)前護理，除一般護理外，硬玉禁食、胃腸減壓、抗感染，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、并備皮、配血。2021/3/29星期一19（二）術(shù)后護理1.病情觀察，密切監(jiān)測病人生命體征的變化，觀察傷口滲血情況，及時更換侵濕的敷料，估計并記錄出血量。2.體位，取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，以松弛腹股溝切口處的張力和減少腹腔內(nèi)壓力，利于傷口愈合和減輕切口疼痛。3.飲食，病人一般于術(shù)后6-12小時若無惡心、嘔吐可進水及流食，次日可進半流食或普食。行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后應禁食，待腸道功能回復后，方可進食。4.活動，采用無張力疝修補術(shù)的病人可以早期離床活動。年老體弱、復發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人可適當延遲下床活動時間。5.防止腹內(nèi)壓升高，劇烈咳嗽和用力大小便等均可引起腹內(nèi)壓升高，不利于傷口愈合。2021/3/29星期一206.預防陰囊水腫，由于陰囊比較松弛、位置較低，滲血、滲液易積聚于陰囊。為避免陰囊內(nèi)積血、積液和促進淋巴回流，術(shù)后可用丁字帶將陰囊托起，并密切觀察陰囊的腫脹情況。7.預防切口感染，切口感染是疝復發(fā)的主要原因之一。絞窄性疝行腸切除、腸吻合術(shù)后，已發(fā)生切口感染。術(shù)后須嚴格無菌操作，應用抗生素，保持敷料清潔、干燥、避免大小便污染，若發(fā)現(xiàn)敷料污染或脫落，應及時更換。注意觀察體溫和脈搏的變化，及切口有無紅、腫、疼痛，一旦發(fā)現(xiàn)切口感染，應盡早