耳鼻喉：頸部膿腫

頸部膿腫

2021/3/29星期一12021/3/29星期一22021/3/29星期一32021/3/29星期一4頸部膿腫是由口、咽、扁桃體、食管、呼吸道等處的炎癥感染深筋膜淺層及以下的組織所致頸部多個間隙存在，病變可相互蔓延、擴散2021/3/29星期一5扁桃體周圍膿腫咽膿腫咽旁膿腫食管異物致頸深部膿腫2021/3/29星期一6扁桃體周膿腫

病因:急性扁桃體炎（慢性扁桃體炎急性發(fā)作）→隱窩口阻塞→突破包膜→扁桃體周圍間隙化膿性炎癥（前上型、后上型）2021/3/29星期一7扁桃體周圍膿腫2021/3/29星期一8扁桃體周膿腫

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱：持續(xù)或加重放射性咽痛：逐漸加劇，吞咽顯著，張口流涎。語音含糊張口困難：翼內(nèi)肌受累患側(cè)腭舌弓顯著充血、隆起；同側(cè)下頜角淋巴結(jié)腫大、壓痛并發(fā)癥：咽旁膿腫、喉水腫等治療：膿腫形成前：足量抗生素＋適量激素膿腫形成后：切開排膿；扁桃體切除術(shù)2021/3/29星期一9

扁桃體周膿腫膿腫切開引流的位置2021/3/29星期一10咽后膿腫咽后隙后咽扁桃體、咽鼓管扁桃體及鼻腔鼻竇等區(qū)域所屬的淋巴結(jié)，3個月至3歲以前嬰幼兒較多，兒童期漸萎縮，成人只有極少淋巴結(jié)。2021/3/29星期一11病因：1.咽后隙化膿性淋巴結(jié)炎上呼吸道感染、化膿性中耳炎、咽鼓管炎2.咽部異物、咽外傷3.耳部感染：中耳炎突破顱底侵入咽后隙4.咽后隙淋巴結(jié)結(jié)核或頸椎結(jié)核5.其他：咽旁間隙感染蔓延咽后膿腫2021/3/29星期一12臨床表現(xiàn)

急性型：畏寒、高熱、咳嗽、吞咽困難、拒食、吸奶時啼哭和嗆逆，煩躁不安，說話含糊不清，似口中含物。此時小兒語音及哭聲特殊，發(fā)聲含混不清而帶鼻音，哭聲似鴨叫，這是由于發(fā)聲時咽部共振腔縮小，而不是嘶啞，這是一個值得注意的臨床現(xiàn)象。常有呼吸困難。慢性型：多數(shù)伴有結(jié)核病的全身變現(xiàn)，逐漸出現(xiàn)咽部異物感咽后膿腫2021/3/29星期一13檢查：急性病容，患側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，壓痛。咽后壁一側(cè)隆起，粘膜充血。頸側(cè)X線檢查直接間接喉鏡檢查（外傷或異物）診斷:病史、癥狀、檢查咽后膿腫2021/3/29星期一14并發(fā)癥

1、窒息和肺部感染

2、咽旁感染

3、出血治療1、急性型咽后膿腫2、結(jié)核性咽后膿腫：抗結(jié)核治療+抽取膿液+膿腔注射抗結(jié)核藥；忌切開排膿咽后膿腫2021/3/29星期一152021/3/29星期一16咽旁間隙位置及形狀：咽后間隙兩側(cè)，左右各一，底向上，尖向下上——顱底下——舌骨大角內(nèi)——頰咽筋膜和咽縮肌外——下頜骨升支、翼內(nèi)肌、腮腺后——為頸椎前筋膜前小后大，后隙有頸內(nèi)動、靜脈，舌咽、迷走、副、舌下神經(jīng)，交感神經(jīng)干，頸深淋巴結(jié)上群咽旁膿腫2021/3/29星期一17咽旁膿腫前隙與扁桃體相鄰，故扁桃體炎癥可擴散至此間隙；后隙有淋巴結(jié)故咽部感染可擴散至此間隙2021/3/29星期一18咽旁膿腫咽旁隙的化膿性炎癥，早期為蜂窩織炎，繼而形成膿腫。病因：1、鄰近組織或器官的化膿性炎癥。2、咽部外傷或異物。3、經(jīng)血流或淋巴系感染2021/3/29星期一19臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)：咽痛及頸側(cè)劇烈疼痛，吞咽障礙、言語不清，莖突前隙感染累及翼內(nèi)肌時，可出現(xiàn)張口困難。2、全身癥狀：畏寒、高熱、乏力、頭痛、食欲不振等。咽旁膿腫2021/3/29星期一20咽旁膿腫●檢查：急性重病容，頸部僵直，患側(cè)下頜下區(qū)及下頜角后方腫脹，觸診堅硬并有壓痛。病側(cè)扁桃體及咽側(cè)壁突向咽中線，但扁桃體本身無明顯病變。●診斷：癥狀、體征、頸部B超及CT2021/3/29星期一21●鑒別：扁桃體周膿腫、咽后膿腫、咽旁腫瘤●并發(fā)癥：1.向周圍擴展致咽后膿腫、喉水腫、縱膈炎等；2.頸動脈鞘感染至頸動脈壁糜爛，引發(fā)致命性大出血；侵犯頸內(nèi)靜脈，發(fā)生血栓性靜脈樣或膿毒敗血癥。咽旁膿腫2021/3/29星期一22咽旁膿腫●治療：

1.膿腫形成前，抗生素、激素治療；

2.膿腫形成后，切開排流經(jīng)口徑路頸外徑路2021/3/29星期一23經(jīng)口徑路：如膿腫向咽側(cè)壁突出明顯，且未見搏動，即除外假性動脈瘤后，用1％的卡因液涂布咽部，經(jīng)口在咽側(cè)壁最隆起處，做一垂直切口，然后插入彎止血鉗擴張，以利膿液引出。其后，可根據(jù)膿液引流情況，重復擴張引流口。2021/3/29星期一24頸側(cè)切開引流：若頜下及頸部腫脹，或膿腫位置較深、咽內(nèi)切開引流后感染癥狀無好轉(zhuǎn)，或有頸內(nèi)動脈糜爛出血先兆，均應(yīng)采用頸側(cè)切開引流。在局麻下，先于下頜骨下緣及胸鎖乳突肌前緣作一T形切口，切開皮膚皮下組織、淺筋膜及頸闊肌，顯露分離頜下腺及面動脈一并拉起，手指在頜下腺深面向后分離，沿二腹肌后腹及莖突舌骨肌伸向莖突，并在莖突外側(cè)，從顱底順頸動脈鞘向下，即達咽旁膿腫處，排膿后置煙卷引流。此引流條逐日抽出，不可放置過久，以免壓迫、侵蝕大血管。2021/3/29星期一252021/3/29星期一26頸深部膿腫頸深部膿腫多為牙源性、咽喉、食管、呼吸道等感染擴散蔓延所致，亦可由咽喉、食管異物及食管鏡檢查、胃鏡檢查等損傷黏膜感染擴散引起。食管異物穿孔后常導致食管周圍炎及周圍膿腫，炎癥向周圍擴散形成縱隔炎、縱隔膿腫、食管氣管瘺等嚴重并發(fā)癥。如果處理不及時而耽誤搶救和治療，甚至危及生命，病死率在20％一35％。2021/3/29星期一27食管異物穿孔形成頸部并發(fā)癥的原因：一、誤吞異物后強行吞咽飯團加重了食管的損傷；二、相關(guān)檢查不完善，導致異物沒有及時發(fā)現(xiàn)并取出；三、就診不及時，耽誤治療。2021/3/29星期一28感染較輕：炎癥局限，可引起食管周圍炎、食管周圍膿腫，感染較重：炎癥沿穿孔擴散，破壞血管壁，引起大出血死亡，且頸部組織疏松，胸腔負壓較大，炎癥易向縱隔方向發(fā)展，導致上縱隔炎癥縱隔感染是食管異物穿孔死亡的主要原因2021/3/29星期一29頸部觸痛及皮下氣腫是頸段食管穿孔的2個主要表現(xiàn)形成頸部膿腫時頸部腫脹、壓痛，可觸及波動感及捻發(fā)感，頸部活動受限如出現(xiàn)胸骨后疼痛及呼吸急促、呼吸困難，則是炎癥向縱隔發(fā)展的征象2021/3/29星期一30檢查：x線胸片及頸部x線片檢查，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。CT檢查可顯示食管異物并發(fā)現(xiàn)食管穿孔的征象。因鋇劑不宜吸收且會成為新的異物而加重感染，故可改用食管碘油或泛影葡胺造影食管吞碘油或泛影葡胺可見造影劑分流或經(jīng)瘺管進入膿腔氣管或縱隔內(nèi)，表現(xiàn)為造影劑線樣分流、斑片狀潴留，充盈缺損及瘺管形成。2021/3/29星期一31病例

患者倪某某，女，73歲，入院時間：2015-2-8主訴：誤吞魚骨10天?，F(xiàn)病史：患者訴10天誤吞魚骨（可能魚鰓），當時出現(xiàn)咽喉部疼痛，無呼吸困難，無聲音嘶啞，無發(fā)熱，無胸背部疼痛。于當?shù)乜寡字委?，后感疼痛加重?天前就診當?shù)蒯t(yī)院行鋇餐檢查懷疑食道瘺？現(xiàn)為進一步治療來我院就診，行CT檢查示食道上段高密度，考慮異物；遂收入院。

既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史無異常2021/3/29星期一32

體格檢查T：36.4℃P：63次/分R：16次/分BP143/59mmHg一般檢查無明顯異常外科檢查：耳廓無畸形，外耳道通常，乳突區(qū)無明顯紅腫及壓痛。外鼻無畸形，個鼻旁竇區(qū)無紅腫壓痛?？诖綗o紫紺，三凹征（-）。口咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大，間接喉鏡檢查患者無法配合。頸部觸痛明顯，頸部未觸及腫大淋巴結(jié)，無皮下氣腫。2021/3/29星期一33輔助檢查2015-2-8我院行CT檢查：食道上段高密度?？紤]異物2021/3/29星期一342021/3/29星期一35初步診斷：食道異物待排，食道穿孔鑒別診斷：食管腫瘤：漸進性吞咽困難，惡性患者體重下降，CT可見相應(yīng)部位占位，病理可明確2021/3/29星期一36

入院后完善相關(guān)輔助檢查2015-2-8禁飲食一級護理營養(yǎng)補液抗炎內(nèi)鏡系列電子胃鏡2021/3/29星期一372021/3/29星期一382015-2-9因患者診斷明確，保守治療效果不佳，需手術(shù)治療于2015-2-9全麻下行食管鏡檢查術(shù)+異物取出術(shù)術(shù)中自食管入口下方取出約5*3mm不規(guī)則魚骨一枚，并吸出約20ml類似鋇劑的白色物。距門齒17-20cm食管黏膜充血腫脹，標志不清。2021/3/29星期一39

術(shù)后給予補液、營養(yǎng)支持、抗炎治療2015-2-14復查頸部CT：2021/3/29星期一402021/3/29星期一412015-2-142021/3/29星期一422021/3/29星期一432021/3/29星期一442015-2-15因食管異物術(shù)后復查CT示頸部鋇劑殘留需手術(shù)探查清理于2015-2-15全麻下行頸側(cè)切開探查術(shù)術(shù)后流質(zhì)飲食（鼻飼