診斷學心電圖講課系列

診斷學心電圖講課系列臨床心電學的基本知識心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)臨床常見心電圖的異常改變心房、心室肥大心肌缺血與ST-T改變心肌梗死心律失常電解質(zhì)紊亂和藥物影響心電圖的分析方法和臨床應用第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天心房、心室肥大第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天一、右房肥大心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，P波的寬度并不增加在II、III、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；aVR向下寬度：＜0.12s；振幅：肢體導聯(lián)＜0.25mv；胸導聯(lián)＜0.2mv第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天右心房肥大第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天二、左房肥大心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.12s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s，以在V1導聯(lián)上最為顯著典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；aVR向下寬度：＜0.12s；振幅：肢體導聯(lián)＜0.25mv；胸導聯(lián)＜0.2mv第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天二、左房肥大P波幅度改變在I、II、aVL導聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負向波變深寬，Ptf(P波終末電勢)絕對值≥0.04mm.sPtf(P波終末電勢）：將V1負向P波的時間乘以負向P波的振幅第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天左心房肥大第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天三、左房及右房雙房肥大心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風濕性心臟病及某些先天性心臟病第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天雙側(cè)心房擴大P波增寬≥0.12s,其振幅≥0.25mV2.V1導聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過正常范圍第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天四、左室肥大（一）左室高電壓的表現(xiàn)1、V5或V6的R波>2.5mV或V5的R波+V1的S波>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）２、Ｉ導聯(lián)的Ｒ波>1.5mV，aVL的Ｒ波>1.2mV或Ｉ導聯(lián)Ｒ波+III導聯(lián)S波>2.5mV第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天四、左室肥大（二）額面心電軸左偏，但一般不超過-30°（三）QRS總時間>0.10s（一般不超過0.11s）（四）并存ST-T改變第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天左心室肥大第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天五、右室肥大V1（或V3R）導聯(lián)R/S≥1RV1+SV5>1.05mV（重癥可>1.2mV）電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）aVR導聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天五、右室肥大ST-T改變，右胸前導聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，ST段壓低符合上述陽性指標越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天右心室肥大及心肌勞損第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天六、左室、右室雙側(cè)心室肥大當左、右心室均發(fā)生肥大時，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

但結(jié)合電軸偏移情況及波形改變仔細分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大右室及左室雙側(cè)心室肥大第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天左房肥大:P波時限>0.12s，或P波切跡>0.04s,“二尖瓣型P波”右房肥大:P波高度>0.25mV“肺型P波”左室肥大:1.左室高電壓2.電軸左偏3.QRS時間增寬4.繼發(fā)性ST-T改變右室肥大:1.右室高電壓2.電軸右偏3.繼發(fā)性ST-T改變小結(jié)第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天心肌缺血--冠狀動脈供血不足(Myocardialischemia)第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天心肌缺血--冠狀動脈供血不足第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)心肌缺血

在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進的。當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復極的正常進行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天一、心內(nèi)膜下心肌缺血

此時，缺血使這部分心肌的復極較正常更為推遲，導致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。如前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，V1導聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，II、III、aVF導聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天心內(nèi)膜面缺血T對稱性高聳直立第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗死）第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天二、心外膜下心肌缺血此時，可引起心肌復極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心內(nèi)膜復極在先而心外膜復極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波。第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天如前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在V2導聯(lián)可見倒置的T波，而下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在II、III、aVF導聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天心外膜面缺血T對稱性倒置第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天三、ST段的異常改變（損傷型）心肌缺血時除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下斜形下移≥0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天三、ST段的異常改變（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天ST段變化的類型第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天三、ST段的異常改變（三）慢性冠狀動脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕（四）判斷運動試驗的陽性結(jié)果時，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天三、ST段的異常改變（五）心室肥厚及束支傳導阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進行的復極時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第五節(jié)心肌梗死一、基本圖形第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死心電圖的改變第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（一）“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復極延遲晚于內(nèi)膜面，復極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（一）“缺血性”改變?nèi)綦姌O置于前壁，而缺血發(fā)生于對側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對稱性高而直立的T波。第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（二）“損傷性”改變1、缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段偏移。第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（二）“損傷性”改變2.內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時ST段平直壓低，

外膜面心肌損傷時ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。

一般地說，損傷不會持久，要么恢復，要么進一步發(fā)生壞死。第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

（三）“壞死性”改變一般認為壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.03s）、加深（>同一導聯(lián)1/4R波）。第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天二、心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義。第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天二、心肌梗死的圖形演變及分期發(fā)生急性透壁性心肌梗死時，如果觀察及時，可以見到:(一)早期（也稱超急性期或梗死前期）（二）急性期（三）近期（也稱亞急性期）（四）陳舊期（愈合期）

典型演變過程（見下圖）第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天二、心肌梗死的圖形演變及分期（一）早期：見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時）（二）急性期：是一個發(fā)展過程，見于梗死后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天二、心肌梗死的圖形演變及分期（三）近期：見于梗死后數(shù)周至數(shù)月。（四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗死3-6個月之后或更久。第51頁,共60頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死的圖形演變第52頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共60頁，2024年2月25日，星期天三、心肌梗死的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導聯(lián)為定位標準IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）第54頁,共60頁，