血小板無效輸注及其對策李志春

血小板無效輸注及其對策李志春概述注發(fā)生率為21.5%，這些病人住院時間及經(jīng)費為無血小板無效輸注病人的2.5倍以上。國內(nèi)唐氏報道在AL、AA、ITP病人中血小板的無效輸注的發(fā)生率分別為66.49％、71.1％、51.39％。不僅如此，血小板輸注后還會引起發(fā)熱反應(yīng)、輸入后紫癜等并發(fā)癥，會增加某些血液病造血干細胞移植的風(fēng)險，導(dǎo)致治療失敗，第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天概述使患者出血病死率提高25％左右。因此，了解血小板無效輸注的病因及治療，對于血液病患者，尤其是有骨髓衰竭的患者是很有必要的。第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天判斷標(biāo)準

1.直接觀察

◆輸注足量血小板后出血癥狀不改善

◆輸注血小板后出血趨勢加重

◆輸注血小板后血小板計數(shù)不增加。即為血小板輸注無效，該方法簡單，但主觀性強。第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天判斷標(biāo)準2.血小板計數(shù)增高指數(shù)(CCI)◆CCI=

◆

血小板計數(shù)單位x109

◆體表面積=0.0061x身高(cm)＋0.0128x體重

（Kg）-0.01529(輸注后血小板計數(shù)--輸注前血小板計數(shù))X體表面積(m2)

輸入血小板數(shù)目（X1011）第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天判斷標(biāo)準3.血小板恢復(fù)百分率(PPR)

◆

PPR

=◆其中血容量＝體表面積（m2）x2.5◆

＝體重x0.75(輸注后血小板計數(shù)--輸注前血小板計數(shù))X血容量(L)

輸入血小板數(shù)目（X1011）X2/3第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4.血小板輸注無效的標(biāo)準

◆輸注血小板1小時后CCI

<7.5×109。12小時后CCI<6.0×109或/和24小時后CCI<4.5×109，則可認為有血小板的無效輸注

◆

輸注血小板1小時后PPR<30%。

24小時后PPR<20%，則可認為有血小板的無效輸注。判斷標(biāo)準第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天運用CCI和/或PPR可以減少判斷的主觀性。然而，Davis等通過臨床研究對CCI及PPR的意義提出質(zhì)疑，認為CCI及PPR受血小板的輸人量、是否過濾清除白細胞及患者身高等方面的影響，不能真實地反映血小板的輸人效果。建議用血小板輸注后增值的回歸分析來評價血小板輸注的效果。但目前CCI和PPR仍然是判斷血小板輸注效果的最常用指標(biāo)。判斷標(biāo)準第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病因血小板制劑質(zhì)量問題受者原因◆

非免疫因素◆免疫因素第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1.血小板制劑質(zhì)量問題◆衛(wèi)生部規(guī)定機采濃縮血小板含量應(yīng)≥2.5×1011／袋◆混入紅細胞量≤8×109／袋◆混入白細胞量≤5×108／袋保存期、保存袋類型、溫度、白細胞污染（免疫、ＣＭＶ）均影響質(zhì)量。病因第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

2.非免疫因素

引起血小板無效輸注的病因復(fù)雜，而且是多種原因同時起作用，其中首次輸注即引起無效輸注者中以非免疫相關(guān)因素為主，Legler等研究發(fā)現(xiàn)，非免疫因素占67.5%，而免疫相關(guān)因素僅占17.5%，二者均相關(guān)占15%左右。病因第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天而反復(fù)輸注后引起無效輸注者中以免疫相關(guān)因素為主。國內(nèi)學(xué)者研究認為反復(fù)輸注后產(chǎn)生血小板同種抗體的頻率可高達15％－50％，從而引起無效輸注。病因第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.1發(fā)熱及敗血癥

發(fā)熱一般是指體溫高于38℃的發(fā)熱，包括各種病原菌感染及輸注血小板后的發(fā)熱反應(yīng)，通常認為感染可使血小板生存期縮短，是非免疫因素中非常重要的原因之一。Alcorta等通過52例發(fā)熱患者與52例無發(fā)熱對照組的血小板無效輸注發(fā)生率的多因素分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱是引起病因第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

血小板無效輸注的獨立病因，其引起血小板無效輸注的相對危險度為7.2。敗血癥也被認為是血小板無效輸人的重要原因。legler等發(fā)現(xiàn)，敗血癥病例的血小板無效輸注發(fā)病率為57.5%，但Alcort等通過多因素分析認為，敗血癥并非為引起血小板無效輸注的獨立因素。病因第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病因

發(fā)熱與未發(fā)熱患者比較組別ALAA

n

有效無效有效率(％)n有效無效有效率(％)

發(fā)熱54262848.1542212150.00未發(fā)熱131973474.0576631382.89第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.2脾臟腫大

任何原因所致的脾臟腫大患者血小板在脾臟中的破壞比正常人多30%，此原因可致血小板無效輸注在既往文章中都有報道，但一般認為并不是一個引起血小板無效輸注的獨立原因。病因第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病因AL脾腫大與脾無腫大組比較

組別n有效無效有效率(%)脾腫大57312654.39脾無腫大128923671.88第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.3彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)

DIC雖然發(fā)病率不高，但研究發(fā)現(xiàn)一旦出現(xiàn)此癥，病程中可消耗大量的血小板，DIC便成為血小板無效輸注的一個常見原因。病因第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病因DIC與無DIC組比較組別n有效無效有效率(%)DIC49262353.06無DIC136973971.32第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.4抗生素的使用

Rock等研究發(fā)現(xiàn)二性霉素Ｂ、鹽酸去甲萬古霉素、環(huán)丙沙星等抗生素是影響血小板輸注療效的重要原因。Legle等雖也提及二性霉素為影響CCI值的因素，但是仍然認為其不是一個主要原因。Alcorta等發(fā)現(xiàn)，在體外實驗中二性霉素B對血小板的生存期并無明顯影響。病因第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.5造血干細胞移植

AICOI等通過多病因危險度分析發(fā)現(xiàn)，HSCT引起血小板無效輸注的危險度為7.2，而Ishida等則對HSCT患者的24個臨床因素進行比較研究后認為,HSCT本身對血小板的輸注并無多大影響,引起血小板輸注無效的原因為HSCT所采用的一系列預(yù)處理措施及移植帶來的一些并發(fā)癥，

病因第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天這些因素包括預(yù)處理的全身照射(TBI),血清膽紅素升高（由GVHD、靜脈閉塞病(VOD)所致），F(xiàn)K506或CSA的血清濃度。而異基因造血干細胞移植中HLA抗原是否相合，則并不是一個影響因素。Toor等認為，HSCT中HLA抗體是產(chǎn)生血小板無效輸注的重要原因，直接影響移植后血小板輸注的次數(shù)，直接影響移植的效果。病因第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.6其他

有報道性別、年齡、血液病的種類也會影響血小板的輸注效果。成人比兒童更容易發(fā)生血小板的無效輸注。女性比男性容易出現(xiàn)血小板的無效輸注(因妊娠),再生障礙性貧血、地中海貧血患者比急性白血病更易出現(xiàn)血小板無效輸注。病因第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3免疫相關(guān)因素

3.1ABO血型抗原不合

血小板輸注初期ABO血型不合影響不大，隨著輸入次數(shù)的增多，血小板無效輸注的發(fā)生率將逐漸上升,Heal等發(fā)現(xiàn)兩組病人輸入血小板25次后,ABO相合組無效輸注發(fā)生率為36%,而ABO血型主要和/或次要不合組無效輸注的發(fā)生率高達75％。病因第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3.2HLA抗原不合

由于供者的HLA抗原與受者不合，引起血小板無效輸注，為免疫因素中影響血小板無效輸注的主要原因，約占所有病因的11.70%左右。病因第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3.3血小板特殊抗原不合

血小板特殊抗原存在于血小板糖蛋白上。由于供受者血小板特殊抗原不合所致血小板無效輸注約占2.1%左右。病因第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機理1.網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的破壞

AICOC等認為，在發(fā)熱、敗血癥時人體產(chǎn)生的內(nèi)生致熱源如IL-1,TNF,PGE2等激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，使輸人的血小板被快速清除;造血干細胞移植產(chǎn)生VOD及GVHD等并癥時，供者T細胞直接破壞血管內(nèi)皮細胞，增加血小板在循環(huán)過程中的粘附聚集。第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.血小板的免疫性破壞

◆2.1

HLA抗原不合引起的血小板破壞輸入血小板后，供者血小板中混入的抗原遞呈細胞(主要為單核細胞、激活的B淋巴細胞)上的粘附分子作用于受者T淋巴細胞，抗原遞呈細胞的HLA-Ⅰ類抗原分子與T細胞CD8受體分子相互識別，相互作用，產(chǎn)生細胞因子，引起CD8陽性T發(fā)病機理第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

細胞(Tc)增殖，破壞輸人的血小板。

同時血小板表面的HLA抗原可致敏B淋巴細胞并產(chǎn)生抗體（HLAAb），反復(fù)輸注會使其濃度升高，當(dāng)再次輸注血小板時該抗體可與輸入的血小板表面HLA抗原結(jié)合，激活補體或單核巨噬系統(tǒng)，使血小板破壞加速，輸注無效。發(fā)病機理第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

◆

2.2血型或/和血小板特殊抗原不合

有報道認為，血小板錨接蛋白(CD109)共同表達ABO血型抗原及血小板特殊抗原。多次輸入ABO血型抗原主要和／或次要不合，或血小板特殊抗原不合的血小板后，受者體內(nèi)則產(chǎn)生抗ABO血型抗原的抗體(ANHAb),或血小板特殊抗原的抗體（HPAAb）,再次輸入含有受者體內(nèi)相應(yīng)發(fā)病機理第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

抗體的血小板ABO血型抗原和/或血小板特殊抗原時，即可發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，或激活補體系統(tǒng)，或通過細胞毒作用，破壞輸人的血小板。發(fā)病機理第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天血小板無效輸注的治療

血小板無效輸注的治療，針對不同原因采用不同的方法，非免疫原因以治療原發(fā)病為主，以增加血小板的輸人量來提高血小板輸注的效果。免疫因素為主病例則以預(yù)防為主。研究較多的治療為免疫原因所致的無效輸注。第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1.配型相合的血小板輸注從血小板無效輸注的病因及發(fā)病機理來看，ABO,HLA,HPA等抗原不合是引起血小板無效輸注的主要免疫原因，因此為減少血小板無效輸注，盡量輸用配型相合的血小板。血小板無效輸注的治療

第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天Kemaki等通過6例患者輸注血小板的長期研究發(fā)現(xiàn)，輸注ABO,HLA,HPA均相合的患者血小板計數(shù)低于15x109／L的時間占整個病程時間的39％，而隨機輸人血小板的患者血小板計數(shù)低于15x109／L的時間占整個病程時間的75％。血小板無效輸注的治療

第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

Killick等亦研究發(fā)現(xiàn)，輸注ABO血型相合的患者發(fā)生血小板無效輸注的發(fā)病率僅為18%，而輸注ABO血型抗原主要和/或次要不相合的患者血小板無效輸注的發(fā)病率則高達53%。血小板無效輸注的治療

第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.清除白細胞的血小板的輸入

應(yīng)用清除白細胞的濾器，可將每單位血小板中混雜的白細胞數(shù)目降至5x106以下，這樣可顯著減少因輸入異體血小板帶來HLA不合所致的無效輸注。

血小板無效輸注的治療

第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天Oksanen等報道140例患者，68例輸入血小板時用白細胞濾器清除白細胞，而另外72例則直接輸入濃縮血小板，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，前組中僅有2例(2.94%)而后組中則有14例(19.44%)發(fā)生血小板無效輸注。血小板無效輸注的治療

第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天Killick等對需長期輸注血小板的38例再障病例分組研究，16例長期采用白細胞濾器輸人血小板，對照組22例，發(fā)現(xiàn)研究組僅有2例(12.5%)發(fā)生異體免疫，對照組則有11例(50%)出現(xiàn)異體免疫，并且觀察到已經(jīng)出現(xiàn)血小板無效輸注的病例，輸入清除白細胞的血小板，也可減輕輸血反應(yīng)，減少血小板的輸人。血小板無效輸注的治療

第38頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3.紫外線照射。

紫外線照射可以破壞殘存在血小板中的白細胞