腹腔鏡解剖性肝段切除術(shù)中吲哚菁綠熒光染色方法選擇和術(shù)中超聲應(yīng)用策略

綠熒光染色和術(shù)中超聲檢查是目前腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中實(shí)時(shí)影像學(xué)引導(dǎo)最肝細(xì)胞癌惡性程度高，沿門靜脈流域(portalterritory,PT)播散是其主要的轉(zhuǎn)移方式。目前外科手術(shù)仍是肝癌根治的最有效手段[1]。筆者回溯國(guó)內(nèi)(一)解剖性肝切除術(shù)的定義與爭(zhēng)論解剖性肝切除術(shù)于20世紀(jì)80年代由幕內(nèi)雅敏教授針對(duì)肝細(xì)胞癌高度侵襲的特性提出。以PT肝段和(或)亞段為基本解剖單位，對(duì)PT所供應(yīng)的荷瘤Glisson系統(tǒng)進(jìn)行完整切除，以獲取最佳的腫瘤學(xué)療效[2-3]?？v使在解剖性肝切除術(shù)發(fā)展的過(guò)程中受到質(zhì)疑與爭(zhēng)議，其理論和技術(shù)體系仍在完善。第32屆日本移除3級(jí)肝蒂所支配的流域肝段。目前肝蒂分段體系已達(dá)到了3級(jí)，甚至4級(jí)肝蒂水平[4]。4級(jí)肝蒂所對(duì)應(yīng)的流域亞段，即錐形單位(Cone-unit),正是目前肝臟外科技術(shù)水平所能達(dá)到的最小解剖單位[5]。上也可以完成解剖性肝切除術(shù)。值得注意的是，荷瘤PT的切除須同時(shí)兼顧1cm最小切緣原則。在PT-AR中，切緣的擴(kuò)展以最小單位Cone-unit進(jìn)行[5]。(二)腹腔鏡視角下的肝臟解剖標(biāo)識(shí)及微創(chuàng)技術(shù)與Laennec膜概念使得腹腔鏡肝切除術(shù)中離斷肝蒂以及顯露肝臟斷面主肝靜脈深，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)肝板系統(tǒng)還包括右側(cè)膽囊板、左側(cè)的Arantius板和臍板[6]。Takasaki[7]報(bào)道Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)，該技術(shù)結(jié)合肝門板的下降和肝蒂的鞘外解剖分離。2017年，Sugioka等[8]提出：Laennec膜與Glisson鞘在施行腹腔鏡肝切除術(shù)過(guò)程中如何尋找正確的肝臟離斷平面仍然是最核心的技術(shù)難點(diǎn)。采用熒光染色技術(shù)(正染法或反染法),循著Laennec膜鞘外解剖Glisson系統(tǒng)間面)為三維立體的不規(guī)則曲面[9]。手術(shù)中確定正確的流域間難點(diǎn)與盲點(diǎn)[10]。筆者認(rèn)為：肝S6段肝靜脈回流較多，類型復(fù)雜是導(dǎo)致涉及專家投票時(shí)顯示：對(duì)肝臟離斷平面的找尋有幫助的解剖學(xué)標(biāo)志，排名前5位分別為主肝靜脈根部、肝臟表面缺血線、段間靜脈、Glisson鞘肝外解剖(門理論)以及下腔靜脈。對(duì)平面正確找尋的關(guān)鍵技術(shù)投票結(jié)果顯示：位列前3位的分別為目標(biāo)肝蒂阻斷后的肝表面缺血線、熒光染色技術(shù)(反染法)以及術(shù)中超聲解剖性肝段切除術(shù)最常用的2種方法。因此，筆者將重點(diǎn)(一)吲哚菁綠熒光肝段染色技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀Makuuchi教授創(chuàng)立的系統(tǒng)性解剖性肝段切除方法為：在術(shù)中超聲引導(dǎo)下將吲哚菁綠作為1種熒光染色劑，在精準(zhǔn)肝切除時(shí)代已被廣泛應(yīng)用。2008年，Aoki等[11]首次將吲哚菁綠熒光用于開(kāi)腹解剖性肝切除術(shù)。2012年，Ishizawa等[12]率先報(bào)道腹腔鏡下吲哚菁綠熒光引導(dǎo)解剖性肝切除術(shù)，并介紹常用了相應(yīng)的嘗試與探索，分別于2015年和2017年開(kāi)展了國(guó)內(nèi)第1例熒光腹腔鏡下解剖性右后區(qū)切除以及活體右半肝切取[13-14]。并在國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展熒光腹腔(二)吲哚菁綠熒光肝段染色技術(shù)的優(yōu)化各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)仍在不斷優(yōu)化中?？傮w而言，應(yīng)進(jìn)反染法時(shí)),避免過(guò)強(qiáng)的熒光染色使肝段間的界面對(duì)比度過(guò)高而難于辨認(rèn)。在吲哚菁綠藥物原液10mL(25mg),抽出1穿刺點(diǎn)距離目標(biāo)肝蒂根部的距離以及助手推藥的速度均會(huì)對(duì)正染法效果帶來(lái)較大影響。針對(duì)腹腔鏡下門靜脈正染穿刺的技術(shù)難點(diǎn)，Aoki等[16]采用經(jīng)皮超用劑量為0.025mg/mL×1mL),然后再行腹腔鏡下手術(shù)切除術(shù)。Wakabayashi等 [17]則認(rèn)為：所有肝段熒光染色技術(shù)可以選擇反染法，包括肝S7和(或)S8肝門板或Glisson蒂膽管周圍的交通支所造成熒光暈染，導(dǎo)致染色效果不佳[1(三)肝段染色方法的選擇大量肝實(shí)質(zhì)才能獲取目標(biāo)肝蒂時(shí)，首選正染法，此時(shí)目標(biāo)肝蒂多為肝S7和(或)S8段的肝蒂或亞段肝蒂。(2)術(shù)者常用的手術(shù)入路，反染法需熟練掌握肝門Glisson蒂鞘外解剖及Laennec膜入路。而習(xí)慣于肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路才能達(dá)到目標(biāo)肝蒂時(shí)則建議正染法穿刺。(3)術(shù)者所掌握的技術(shù)，熟練示例1:患者女，49歲，因健康體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變1個(gè)月入院。術(shù)前診斷：肝S7段占位性病變，擬行腹腔鏡解剖性肝S7段切除術(shù)(圖1)。若選擇正肝S7段肝蒂后，外周注射吲哚菁綠(0.025mg/mL×5mL),循反染法的熒光邊界解剖肝臟，斷面可清晰顯露流域間靜脈(肝右靜脈主干)。示例2:患者男，65歲，因上腹部不適1年入院。術(shù)前診斷為肝S6段占位性病變，擬行腹腔鏡解剖性肝S6段切除術(shù)(圖2)。若選擇反染法，需通過(guò)盧氏溝解剖，將多支肝S6段目標(biāo)肝蒂阻斷，此時(shí)需解剖游離右后肝蒂發(fā)往肝S5 (0.025mg/mL×5mL),循正染法熒光邊界解剖肝臟，斷面清晰顯露流域間靜脈(肝右靜脈遠(yuǎn)端末梢分支)。示例3:患者女，53歲，因健康體檢發(fā)現(xiàn)肝腫瘤2個(gè)月入院。術(shù)前診斷：肝中葉占位性病變，擬行腹腔鏡解剖性肝S4+S8v段切除術(shù)(圖3)。若采取正染法，腹腔鏡超聲下穿刺肝S4段多支目標(biāo)肝蒂較為困難，容易遺漏細(xì)小肝蒂，導(dǎo)025mg/mL×5mL),獲得左右半肝間的熒光邊界。循熒光劈肝，尋找肝中靜脈主圖1熒光反染法引導(dǎo)腹腔鏡解剖性肝S7段切除術(shù)1A:術(shù)前磁共振成像檢查靜提示荷瘤(→)肝蒂為肝S7段肝蒂(-);1C:術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤熒光顯影，位于肝S7段(術(shù)前3d注射吲哚菁綠0.25mg);1D:橫劈盧氏溝；1E:縱劈尾狀突，通過(guò)切開(kāi)少量肝實(shí)質(zhì)尋找肝S7段肝蒂；1F:循Laennec膜鞘外解剖肝S7段肝蒂，1G:離斷肝S7段肝蒂；1H:外周注射吲哚菁綠(0.025mg/mL×5mL),循反染法熒光邊界解剖肝臟；II:術(shù)中可見(jiàn)流域間靜脈(肝Figure1FluorescencenegativestainingguidedlaparoscopicaresonanceimagingandportalterritoryanalysisshowthelocationoftumorintheS7segmentoftdimensionalreconstructionshowthelocationoftumor(→)intheS7segmentliverpedicle(-):1C:ResultsofintrexplorationrevealtumorfluorescenceimagingintheS7segmentoftheliver(0.25mgofindbeforesurgeryk:ID:TransversedissectionoftheLushigroove;IE:Longitudinallsegmentliverpediclebycuttingthroughasmallamountofliverparenchyma;IF:ExtrahepatiehepaS7segmentliverpediclealongtheLaenneccapsul1H:Peripheralinjectionofindocyaninegreen(0.025mg/mL×5mL)anddissecguidedbynegativestaining;Il:Intraoperativevisualizationoftheinter-territoryhepatievein(maintrunkofth圖圖2熒光正染法引導(dǎo)腹腔鏡解剖性肝S6段切除術(shù)2A:術(shù)前三維重建靜脈流域分析提示腫瘤位于肝S6段，存在2支肝S6段的荷瘤肝蒂；2B:腹腔鏡超聲引導(dǎo)下正染法穿刺荷瘤肝蒂，可見(jiàn)2支肝S6段肝蒂(!t)和正染法穿刺針尖(-);2C:腹腔鏡超聲引導(dǎo)下正染法穿刺另一支荷瘤肝蒂，可見(jiàn)該肝S6段肝蒂中正染法穿刺的針尖(-);2D:通過(guò)正染穿刺針緩慢注射吲哚菁綠Figure2FluorescencepositivestainingguidedlaparoscopicanatomicalliverS6segmentresection2A:ResultsdimensionalreconstructionandportalterritoryanalysisshowthelocationoftumorintheS6segmentofli2pediclesoftheS6segment;2B:Laparoscopiculrasound-guidedportalveinpunetdingpedicleshow2pediclesoftheS6segment(4t)andneedletip(*-):2C:Laparoscopicultrasound-guidedportalvandpositivestainingonanothertumorinvadingpedicleshowtheneedle5mL)thoughthepunctureneedlletoobtainthefluorescenceboundaryofportalterritory;2E:Dissectionofthefluorescenceboundary;2F:Intraoperativevisualizationoftheinter-territoryhepatievein(distalbranchofrighthepaticvein,t)圖3熒光反染法+靜脈路標(biāo)引導(dǎo)下腹腔鏡解剖性肝S4+S8v段切除術(shù)3A:術(shù)前核磁共振成像檢查靜脈流域分析提示腫瘤位于肝中葉，可見(jiàn)肝S4段、S8v段的荷瘤門靜脈(→一)和前裂靜脈(t);3B:術(shù)前三維重建靜脈流域分析提示腫瘤位于肝S4+S8v段；3C:術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤熒光顯影；3D:循Laennec膜鞘外解剖并離斷S4a肝蒂；3E:循Laennec膜鞘外解剖并離斷肝S4b段肝蒂；3F:外周注射吲哚菁綠(0.025mg/mL×5mL),獲得左右半肝之間熒光邊界。循熒光劈肝，尋找肝中靜脈主干；3G:術(shù)中可見(jiàn)肝中靜脈主干(t)和前裂靜脈(1);3H:以前裂靜脈為路標(biāo)行肝S8v段切除，術(shù)中可見(jiàn)前裂靜脈(1);31:斷面所示為荷瘤肝蒂斷端、肝中靜脈及前裂靜脈Figure3FluorescencenegativestainingandvenouslandmarkguidedlaparoscopicanatResultsofpreoperativemagnetieresonanceimagingandportalterritoryanalysisshowthelocationoftumordimensionalreconstructionandportalterritoryanalysisshowthelocationoftumorintofintraoperativeexplorationrevealtumorfluorescenceimaging;3D:ExtrahepatichepatiepedicledissectionoftheS4aliverpediclealongtheLaenneeeapsule;3E:ExtrahepatiehepatiepedicledissectionoftheS4bsegmentlivLaenneeeapsule;3F:Peripheralinjectionofindoeyaninegreen(0.025mg/mL×5mL)toobtaintheflubetweentheleftandrightlobeofliver,anddissectingtheliveralongfluorescencebohepatievein;3G:Intraoperativerevealingthemaintrunkofmiddlehepatievein(t)andanteriorfissurevein(↓)3H:AnteriorfissureveinguidedliverS8vsegmentresectionwithintraoperativerevealingofanteriorfissurevein(severedendoftumorinvadedhepaticpedicle,middlehepatieveina三、術(shù)中超聲檢查的應(yīng)用(一)術(shù)中超聲檢查在腹腔鏡肝段切除術(shù)中的地位盡管腹腔鏡的獨(dú)特視角讓外科醫(yī)師對(duì)肝臟解剖有更深入的認(rèn)識(shí)，但由于喪失傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)中術(shù)者雙手的觸覺(jué)，對(duì)于肝臟內(nèi)部的腫瘤，難以通過(guò)腹腔鏡直接感知。此時(shí)被稱作“外科醫(yī)師第三只眼”的腹腔鏡超聲檢查則發(fā)揮不可替代作用。腹腔鏡肝切除術(shù)中迷失方向[19]。(二)術(shù)中超聲在腹腔鏡解剖性肝段切除術(shù)中的作用(1)對(duì)目標(biāo)肝蒂進(jìn)行識(shí)別，并與術(shù)前影像或三維重建進(jìn)行比對(duì)確認(rèn)，引導(dǎo)探頭角度固定為60°,因此，對(duì)穿刺針經(jīng)過(guò)腹壁穿刺點(diǎn)選擇要求較高，否則易(2)腹腔鏡超聲檢查可在反染法前確認(rèn)目標(biāo)肝蒂。游離目標(biāo)肝蒂前需通過(guò)(3)確認(rèn)擬切除范圍內(nèi)是否包含腫瘤。無(wú)論采取正染法或反染法，注射吲鏡超聲進(jìn)行掃查，確保腫瘤位于切除肝段內(nèi)，且保證1cm,則需再次核對(duì)術(shù)前影像資料，尋找可能遺漏的細(xì)小荷瘤門靜脈支，擴(kuò)除流域，此時(shí)增加的最小切除肝臟單元為4級(jí)Glisson蒂支配的亞段(即增加1(4)實(shí)時(shí)修正肝臟離斷平面，預(yù)判下一步會(huì)遇見(jiàn)的管道結(jié)構(gòu)。為保證肝臟(三)國(guó)內(nèi)術(shù)中超聲檢查應(yīng)用現(xiàn)狀及肝臟外科醫(yī)師的培訓(xùn)聲學(xué)組”,沒(méi)有相應(yīng)的培訓(xùn)課程，極大地限制聲引導(dǎo)徒手穿刺技術(shù)的訓(xùn)練。經(jīng)過(guò)將近6年共舉辦44期培訓(xùn)班，累計(jì)參加醫(yī)院801家，累計(jì)完成2153位外科醫(yī)師的術(shù)中超聲技能培訓(xùn)，覆蓋29個(gè)省(自治區(qū)直轄市)。培訓(xùn)教程可通過(guò)公眾號(hào)直播和回看，線上累計(jì)觀看20余萬(wàn)人次。創(chuàng)建個(gè)人公眾號(hào)“宏光鏡界”,打造肝膽外科線上專業(yè)教育品牌“腔腔三人行”并連續(xù)舉辦35期，獲得16345位專業(yè)用戶關(guān)年版)[J].中華肝臟病雜志，2020,28(2):112-128.DOI:10.3760/cma.j.issn.r[J].CancerBiolMed,2019,16(3):475-485.DOI:10.20892/j.issn.2095[3]ShindohJ,MakuuchiM,MatsuyamaY,etal.Completeremovalofthetumor-bearingportalterritorydecreaseslocaltumdimprovesdisease-specificsurvivalofpatcarcinoma[J].JHepatol,2016,64(3):594-600.DOI:10.1016/j.jhep.201eptionofanatomicliverresectionsandtheirapplicabilityonminimallyinvasiveliversurgery.Apreparat[J].JHepatobiliaryPan[5]曹君，王宏光，梁霄，等.門靜脈流域解剖性肝切除治療肝細(xì)胞癌的理論與技術(shù)實(shí)踐[J].中華消化外科雜志，2022,21(5):591-597.DOI:10.3760/[6]KawaradaY,DasBC,TaokaH.Anatomyofthehepatichheplatesystem[DOI:10.1007/s005340070007.[7]TakasakiK.Glissoneanpedicletransectionmethodforhepaticresection:anewconceptofliversegmentation[J].JHepatobiliaryPancreatSurg,1998,5(3):286-291.DOI:10.1007/s00[8]SugiokaA,KatoY,TanahashiY.SystematicextrahepaticGlisnpedicleisolationforanatomicalliverresectionbasedonLaenscapsule:proposalofanovelcompre-hensivesurgicalanatomyofheliver[J].JHepatob[9]ShindohJ,MiseY,SatouS,etal.Theintersegmeeliverisnotalwaysflat-tricksforanatomicalliverresect tionalplane(rightportalscissura)oftheli