腹腔鏡解剖性肝段切除術(shù)中吲哚菁綠熒光染色方法選擇和術(shù)中超聲應(yīng)用策略

綠熒光染色和術(shù)中超聲檢查是目前腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中實時影像學引導最肝細胞癌惡性程度高，沿門靜脈流域(portalterritory,PT)播散是其主要的轉(zhuǎn)移方式。目前外科手術(shù)仍是肝癌根治的最有效手段[1]。筆者回溯國內(nèi)(一)解剖性肝切除術(shù)的定義與爭論解剖性肝切除術(shù)于20世紀80年代由幕內(nèi)雅敏教授針對肝細胞癌高度侵襲的特性提出。以PT肝段和(或)亞段為基本解剖單位，對PT所供應(yīng)的荷瘤Glisson系統(tǒng)進行完整切除，以獲取最佳的腫瘤學療效[2-3]?？v使在解剖性肝切除術(shù)發(fā)展的過程中受到質(zhì)疑與爭議，其理論和技術(shù)體系仍在完善。第32屆日本移除3級肝蒂所支配的流域肝段。目前肝蒂分段體系已達到了3級，甚至4級肝蒂水平[4]。4級肝蒂所對應(yīng)的流域亞段，即錐形單位(Cone-unit),正是目前肝臟外科技術(shù)水平所能達到的最小解剖單位[5]。上也可以完成解剖性肝切除術(shù)。值得注意的是，荷瘤PT的切除須同時兼顧1cm最小切緣原則。在PT-AR中，切緣的擴展以最小單位Cone-unit進行[5]。(二)腹腔鏡視角下的肝臟解剖標識及微創(chuàng)技術(shù)與Laennec膜概念使得腹腔鏡肝切除術(shù)中離斷肝蒂以及顯露肝臟斷面主肝靜脈深，進一步發(fā)現(xiàn)肝板系統(tǒng)還包括右側(cè)膽囊板、左側(cè)的Arantius板和臍板[6]。Takasaki[7]報道Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)，該技術(shù)結(jié)合肝門板的下降和肝蒂的鞘外解剖分離。2017年，Sugioka等[8]提出：Laennec膜與Glisson鞘在施行腹腔鏡肝切除術(shù)過程中如何尋找正確的肝臟離斷平面仍然是最核心的技術(shù)難點。采用熒光染色技術(shù)(正染法或反染法),循著Laennec膜鞘外解剖Glisson系統(tǒng)間面)為三維立體的不規(guī)則曲面[9]。手術(shù)中確定正確的流域間難點與盲點[10]。筆者認為：肝S6段肝靜脈回流較多，類型復雜是導致涉及專家投票時顯示：對肝臟離斷平面的找尋有幫助的解剖學標志，排名前5位分別為主肝靜脈根部、肝臟表面缺血線、段間靜脈、Glisson鞘肝外解剖(門理論)以及下腔靜脈。對平面正確找尋的關(guān)鍵技術(shù)投票結(jié)果顯示：位列前3位的分別為目標肝蒂阻斷后的肝表面缺血線、熒光染色技術(shù)(反染法)以及術(shù)中超聲解剖性肝段切除術(shù)最常用的2種方法。因此，筆者將重點(一)吲哚菁綠熒光肝段染色技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀Makuuchi教授創(chuàng)立的系統(tǒng)性解剖性肝段切除方法為：在術(shù)中超聲引導下將吲哚菁綠作為1種熒光染色劑，在精準肝切除時代已被廣泛應(yīng)用。2008年，Aoki等[11]首次將吲哚菁綠熒光用于開腹解剖性肝切除術(shù)。2012年，Ishizawa等[12]率先報道腹腔鏡下吲哚菁綠熒光引導解剖性肝切除術(shù)，并介紹常用了相應(yīng)的嘗試與探索，分別于2015年和2017年開展了國內(nèi)第1例熒光腹腔鏡下解剖性右后區(qū)切除以及活體右半肝切取[13-14]。并在國內(nèi)最早開展熒光腹腔(二)吲哚菁綠熒光肝段染色技術(shù)的優(yōu)化各項技術(shù)指標仍在不斷優(yōu)化中?？傮w而言，應(yīng)進反染法時),避免過強的熒光染色使肝段間的界面對比度過高而難于辨認。在吲哚菁綠藥物原液10mL(25mg),抽出1穿刺點距離目標肝蒂根部的距離以及助手推藥的速度均會對正染法效果帶來較大影響。針對腹腔鏡下門靜脈正染穿刺的技術(shù)難點，Aoki等[16]采用經(jīng)皮超用劑量為0.025mg/mL×1mL),然后再行腹腔鏡下手術(shù)切除術(shù)。Wakabayashi等 [17]則認為：所有肝段熒光染色技術(shù)可以選擇反染法，包括肝S7和(或)S8肝門板或Glisson蒂膽管周圍的交通支所造成熒光暈染，導致染色效果不佳[1(三)肝段染色方法的選擇大量肝實質(zhì)才能獲取目標肝蒂時，首選正染法，此時目標肝蒂多為肝S7和(或)S8段的肝蒂或亞段肝蒂。(2)術(shù)者常用的手術(shù)入路，反染法需熟練掌握肝門Glisson蒂鞘外解剖及Laennec膜入路。而習慣于肝實質(zhì)優(yōu)先入路才能達到目標肝蒂時則建議正染法穿刺。(3)術(shù)者所掌握的技術(shù)，熟練示例1:患者女，49歲，因健康體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變1個月入院。術(shù)前診斷：肝S7段占位性病變，擬行腹腔鏡解剖性肝S7段切除術(shù)(圖1)。若選擇正肝S7段肝蒂后，外周注射吲哚菁綠(0.025mg/mL×5mL),循反染法的熒光邊界解剖肝臟，斷面可清晰顯露流域間靜脈(肝右靜脈主干)。示例2:患者男，65歲，因上腹部不適1年入院。術(shù)前診斷為肝S6段占位性病變，擬行腹腔鏡解剖性肝S6段切除術(shù)(圖2)。若選擇反染法，需通過盧氏溝解剖，將多支肝S6段目標肝蒂阻斷，此時需解剖游離右后肝蒂發(fā)往肝S5 (0.025mg/mL×5mL),循正染法熒光邊界解剖肝臟，斷面清晰顯露流域間靜脈(肝右靜脈遠端末梢分支)。示例3:患者女，53歲，因健康體檢發(fā)現(xiàn)肝腫瘤2個月入院。術(shù)前診斷：肝中葉占位性病變，擬行腹腔鏡解剖性肝S4+S8v段切除術(shù)(圖3)。若采取正染法，腹腔鏡超聲下穿刺肝S4段多支目標肝蒂較為困難，容易遺漏細小肝蒂，導025mg/mL×5mL),獲得左右半肝間的熒光邊界。循熒光劈肝，尋找肝中靜脈主圖1熒光反染法引導腹腔鏡解剖性肝S7段切除術(shù)1A:術(shù)前磁共振成像檢查靜提示荷瘤(→)肝蒂為肝S7段肝蒂(-);1C:術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤熒光顯影，位于肝S7段(術(shù)前3d注射吲哚菁綠0.25mg);1D:橫劈盧氏溝；1E:縱劈尾狀突，通過切開少量肝實質(zhì)尋找肝S7段肝蒂；1F:循Laennec膜鞘外解剖肝S7段肝蒂，1G:離斷肝S7段肝蒂；1H:外周注射吲哚菁綠(0.025mg/mL×5mL),循反染法熒光邊界解剖肝臟；II:術(shù)中可見流域間靜脈(肝Figure1FluorescencenegativestainingguidedlaparoscopicaresonanceimagingandportalterritoryanalysisshowthelocationoftumorintheS7segmentoftdimensionalreconstructionshowthelocationoftumor(→)intheS7segmentliverpedicle(-):1C:ResultsofintrexplorationrevealtumorfluorescenceimagingintheS7segmentoftheliver(0.25mgofindbeforesurgeryk:ID:TransversedissectionoftheLushigroove;IE:Longitudinallsegmentliverpediclebycuttingthroughasmallamountofliverparenchyma;IF:ExtrahepatiehepaS7segmentliverpediclealongtheLaenneccapsul1H:Peripheralinjectionofindocyaninegreen(0.025mg/mL×5mL)anddissecguidedbynegativestaining;Il:Intraoperativevisualizationoftheinter-territoryhepatievein(maintrunkofth圖圖2熒光正染法引導腹腔鏡解剖性肝S6段切除術(shù)2A:術(shù)前三維重建靜脈流域分析提示腫瘤位于肝S6段，存在2支肝S6段的荷瘤肝蒂；2B:腹腔鏡超聲引導下正染法穿刺荷瘤肝蒂，可見2支肝S6段肝蒂(!t)和正染法穿刺針尖(-);2C:腹腔鏡超聲引導下正染法穿刺另一支荷瘤肝蒂，可見該肝S6段肝蒂中正染法穿刺的針尖(-);2D:通過正染穿刺針緩慢注射吲哚菁綠Figure2FluorescencepositivestainingguidedlaparoscopicanatomicalliverS6segmentresection2A:ResultsdimensionalreconstructionandportalterritoryanalysisshowthelocationoftumorintheS6segmentofli2pediclesoftheS6segment;2B:Laparoscopiculrasound-guidedportalveinpunetdingpedicleshow2pediclesoftheS6segment(4t)andneedletip(*-):2C:Laparoscopicultrasound-guidedportalvandpositivestainingonanothertumorinvadingpedicleshowtheneedle5mL)thoughthepunctureneedlletoobtainthefluorescenceboundaryofportalterritory;2E:Dissectionofthefluorescenceboundary;2F:Intraoperativevisualizationoftheinter-territoryhepatievein(distalbranchofrighthepaticvein,t)圖3熒光反染法+靜脈路標引導下腹腔鏡解剖性肝S4+S8v段切除術(shù)3A:術(shù)前核磁共振成像檢查靜脈流域分析提示腫瘤位于肝中葉，可見肝S4段、S8v段的荷瘤門靜脈(→一)和前裂靜脈(t);3B:術(shù)前三維重建靜脈流域分析提示腫瘤位于肝S4+S8v段；3C:術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤熒光顯影；3D:循Laennec膜鞘外解剖并離斷S4a肝蒂；3E:循Laennec膜鞘外解剖并離斷肝S4b段肝蒂；3F:外周注射吲哚菁綠(0.025mg/mL×5mL),獲得左右半肝之間熒光邊界。循熒光劈肝，尋找肝中靜脈主干；3G:術(shù)中可見肝中靜脈主干(t)和前裂靜脈(1);3H:以前裂靜脈為路標行肝S8v段切除，術(shù)中可見前裂靜脈(1);31:斷面所示為荷瘤肝蒂斷端、肝中靜脈及前裂靜脈Figure3FluorescencenegativestainingandvenouslandmarkguidedlaparoscopicanatResultsofpreoperativemagnetieresonanceimagingandportalterritoryanalysisshowthelocationoftumordimensionalreconstructionandportalterritoryanalysisshowthelocationoftumorintofintraoperativeexplorationrevealtumorfluorescenceimaging;3D:ExtrahepatichepatiepedicledissectionoftheS4aliverpediclealongtheLaenneeeapsule;3E:ExtrahepatiehepatiepedicledissectionoftheS4bsegmentlivLaenneeeapsule;3F:Peripheralinjectionofindoeyaninegreen(0.025mg/mL×5mL)toobtaintheflubetweentheleftandrightlobeofliver,anddissectingtheliveralongfluorescencebohepatievein;3G:Intraoperativerevealingthemaintrunkofmiddlehepatievein(t)andanteriorfissurevein(↓)3H:AnteriorfissureveinguidedliverS8vsegmentresectionwithintraoperativerevealingofanteriorfissurevein(severedendoftumorinvadedhepaticpedicle,middlehepatieveina三、術(shù)中超聲檢查的應(yīng)用(一)術(shù)中超聲檢查在腹腔鏡肝段切除術(shù)中的地位盡管腹腔鏡的獨特視角讓外科醫(yī)師對肝臟解剖有更深入的認識，但由于喪失傳統(tǒng)開腹手術(shù)中術(shù)者雙手的觸覺，對于肝臟內(nèi)部的腫瘤，難以通過腹腔鏡直接感知。此時被稱作“外科醫(yī)師第三只眼”的腹腔鏡超聲檢查則發(fā)揮不可替代作用。腹腔鏡肝切除術(shù)中迷失方向[19]。(二)術(shù)中超聲在腹腔鏡解剖性肝段切除術(shù)中的作用(1)對目標肝蒂進行識別，并與術(shù)前影像或三維重建進行比對確認，引導探頭角度固定為60°,因此，對穿刺針經(jīng)過腹壁穿刺點選擇要求較高，否則易(2)腹腔鏡超聲檢查可在反染法前確認目標肝蒂。游離目標肝蒂前需通過(3)確認擬切除范圍內(nèi)是否包含腫瘤。無論采取正染法或反染法，注射吲鏡超聲進行掃查，確保腫瘤位于切除肝段內(nèi)，且保證1cm,則需再次核對術(shù)前影像資料，尋找可能遺漏的細小荷瘤門靜脈支，擴除流域，此時增加的最小切除肝臟單元為4級Glisson蒂支配的亞段(即增加1(4)實時修正肝臟離斷平面，預判下一步會遇見的管道結(jié)構(gòu)。為保證肝臟(三)國內(nèi)術(shù)中超聲檢查應(yīng)用現(xiàn)狀及肝臟外科醫(yī)師的培訓聲學組”,沒有相應(yīng)的培訓課程，極大地限制聲引導徒手穿刺技術(shù)的訓練。經(jīng)過將近6年共舉辦44期培訓班，累計參加醫(yī)院801家，累計完成2153位外科醫(yī)師的術(shù)中超聲技能培訓，覆蓋29個省(自治區(qū)直轄市)。培訓教程可通過公眾號直播和回看，線上累計觀看20余萬人次。創(chuàng)建個人公眾號“宏光鏡界”,打造肝膽外科線上專業(yè)教育品牌“腔腔三人行”并連續(xù)舉辦35期，獲得16345位專業(yè)用戶關(guān)年版)[J].中華肝臟病雜志，2020,28(2):112-128.DOI:10.3760/cma.j.issn.r[J].CancerBiolMed,2019,16(3):475-485.DOI:10.20892/j.issn.2095[3]ShindohJ,MakuuchiM,MatsuyamaY,etal.Completeremovalofthetumor-bearingportalterritorydecreaseslocaltumdimprovesdisease-specificsurvivalofpatcarcinoma[J].JHepatol,2016,64(3):594-600.DOI:10.1016/j.jhep.201eptionofanatomicliverresectionsandtheirapplicabilityonminimallyinvasiveliversurgery.Apreparat[J].JHepatobiliaryPan[5]曹君，王宏光，梁霄，等.門靜脈流域解剖性肝切除治療肝細胞癌的理論與技術(shù)實踐[J].中華消化外科雜志，2022,21(5):591-597.DOI:10.3760/[6]KawaradaY,DasBC,TaokaH.Anatomyofthehepatichheplatesystem[DOI:10.1007/s005340070007.[7]TakasakiK.Glissoneanpedicletransectionmethodforhepaticresection:anewconceptofliversegmentation[J].JHepatobiliaryPancreatSurg,1998,5(3):286-291.DOI:10.1007/s00[8]SugiokaA,KatoY,TanahashiY.SystematicextrahepaticGlisnpedicleisolationforanatomicalliverresectionbasedonLaenscapsule:proposalofanovelcompre-hensivesurgicalanatomyofheliver[J].JHepatob[9]ShindohJ,MiseY,Sat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