重癥手足口病的診斷和治療

重癥手足口病的診斷和治療手足口病特點(diǎn)：由腸道病毒引起的急性傳染病CoxA16、EV71多見(jiàn)重癥主要由EV71引起多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，3歲以下發(fā)病

率最高第2頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例分型：普通病例（普通型）重癥病例重型危重型第3頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥病例特點(diǎn)：

1、少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，2、合并心肺衰竭則預(yù)后差，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥3、極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。4、無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。第4頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。

重癥病例（危重型）：出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。第5頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥病例主要表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)第6頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷肢體抖動(dòng)，肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、眼球震顫無(wú)力或急性弛緩性麻痹查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性第7頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失血壓升高或下降第8頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液肺部可聞及濕啰音或痰鳴音第9頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥病例的早期識(shí)別是關(guān)鍵第10頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過(guò)度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動(dòng)脈壓增高口腔皰疹皮疹發(fā)熱精神差嗜睡易驚血性泡沫痰呼吸淺促、呼吸困難皮膚花紋、四肢發(fā)涼心率增快、血壓升高發(fā)病機(jī)制——神經(jīng)源性肺水腫第11頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天保持高度警惕性診治中仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例以及接觸史、有無(wú)易驚和嘔吐、治療經(jīng)過(guò)等查體時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺體征重癥病例早期識(shí)別第12頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥病例早期識(shí)別年齡：3歲以下癥狀：

持續(xù)高熱不退

精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐

易驚、肢體抖動(dòng)、肌陣攣

無(wú)力或急性弛緩性麻痹

少數(shù)重癥病例皮疹不典型，應(yīng)仔細(xì)檢查第13頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥病例早期識(shí)別體征呼吸淺促、心率增快肢體抖動(dòng)，眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)末梢循環(huán)不良皮膚花紋四肢發(fā)涼毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）脈搏淺速血壓升高第14頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥病例早期識(shí)別化驗(yàn)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高高血糖ALT、AST、CK—MB升高乳酸升高血?dú)夥治鯬aO2降低PaCO2升高或降低代謝性酸中毒胸片雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影部分病例以單側(cè)為著第15頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天早期表現(xiàn)（非特異性）心率增快。血壓升高。呼吸急促。胸部X線檢查也常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊。

晚期表現(xiàn)（可診斷）呼吸困難、發(fā)紺。皮膚蒼白、濕冷。雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰。嚴(yán)重低氧血癥。胸部X線片見(jiàn)一側(cè)或雙肺大片浸潤(rùn)影。第16頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型病例————住院治療

危重型病例————及時(shí)收入ICU救治重癥病例治療第17頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥手足口病治療原則早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵對(duì)癥處理，（降溫、降血壓）無(wú)特效抗病毒藥，可給利巴韋林和中藥制劑。保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)支持。降低顱內(nèi)壓。呼吸支持。循環(huán)支持。酌情應(yīng)用激素酌情應(yīng)用丙球第18頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天控制顱內(nèi)高壓限制入量甘露醇降顱壓每次0.5～1.0g/kg每4～8小時(shí)一次20～30分鐘快速靜脈注射根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿神經(jīng)系統(tǒng)受累治療第19頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍

1～2mg/(kg·d)氫化可的松

3～5mg/(kg·d)地塞米松

0.2～0.5mg/(kg·d)病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量甲基潑尼松龍10～20mg/(kg·d)（單次最大劑量不超過(guò)1g）地塞米松

0.5～1.0mg/(kg·d)連用2～3天神經(jīng)系統(tǒng)受累治療第20頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈注射丙種球蛋白總量

2g/kg，分2～5天給予對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚頭肩抬高15～30度，保持中立位有尿潴留時(shí)應(yīng)導(dǎo)尿，禁止壓迫膀胱排尿以防誘發(fā)腦疝。神經(jīng)系統(tǒng)受累治療第21頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)檢查血常規(guī)、血?dú)夥治?、血生化、乳酸心電圖：無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見(jiàn)Q—T間期延長(zhǎng)，ST—T改變。腰穿：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常頭顱MRI：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主腦電圖：彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波神經(jīng)系統(tǒng)受累治療第22頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天病原學(xué)檢查特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。應(yīng)及時(shí)、規(guī)范留取標(biāo)本，并盡快送檢。血清學(xué)檢查急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。神經(jīng)系統(tǒng)受累治療第23頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天密切觀察病情變化神志、精神狀態(tài)、心率、呼吸、血壓嘔吐、抽搐、四肢活動(dòng)、末梢循環(huán)狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)受累治療第24頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU內(nèi)救治保持呼吸道通暢吸氧確保兩條靜脈通道通暢監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和經(jīng)皮氧飽和度留置胃管、導(dǎo)尿管呼吸、循環(huán)衰竭治療第25頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)盡早施行呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)FiO280～100%PIP20～30cmH2OPEEP4～8cmH2ORate20～40次/分VT6～8ml/kg應(yīng)盡力使SPO2保持>93%，。機(jī)械通氣——參數(shù)調(diào)節(jié)第26頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床體征胸廓起伏皮膚顏色呼吸頻率呼吸形態(tài)三凹征胸腹運(yùn)動(dòng)人機(jī)同步性呼吸音監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋?jīng)皮氧飽和度胸片機(jī)械通氣第27頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛咪唑安定1～6ug/kg.min芬太尼1～4ug/kg.h嗎啡10～40ug/kg.h如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，相應(yīng)增加PEEP不宜頻繁吸痰，盡量避免進(jìn)行降低呼吸道壓力的護(hù)理操作機(jī)械通氣第28頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)整液量）MBP保持>65mmHg（小年齡組適當(dāng)降低）藥物應(yīng)用：米力農(nóng)：0.25～0.75μg/(kg.min)多巴胺：2～20μg/(kg.min)多巴酚丁胺：2～20μg/(kg.min)呼吸、循環(huán)衰竭治療第29頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)循環(huán)情況選用：酚妥拉明（2-5μg/kg.min）硝普納（0.5-8μg/kg.min）654-2（0.3-0.5mg/kg.次，q15min-1h）室上性/室速：可選用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min內(nèi)注射完畢，然后以5-10mg/kg.d維持靜脈滴注第30頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天監(jiān)測(cè)血糖變化，高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素劑量：負(fù)荷量0.1u/kg，維持量0.05～0.1u/kg.h注意防止低血糖——比高血糖更危險(xiǎn)抑制胃酸分泌西咪替丁奧美拉唑繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。呼吸、循環(huán)衰竭治療第31頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型病例預(yù)后尚好危重型病例預(yù)后差可留長(zhǎng)期后遺癥吞咽功能紊亂顱神經(jīng)癱瘓肺換氣不足肢體無(wú)力和萎縮預(yù)后第32頁(yè),共34頁(yè)，