肺心腦血管疾病的診治

肺心腦血管疾病的診治什么是健康？

1、精力充沛，能從容不迫地應付日常生活和工作；

2、處事樂觀，態(tài)度積極，樂于承擔任務不挑剔；3、善于休息，睡眠良好；

4、應變能力強，能適應各種環(huán)境的變化；5、對一般感冒和傳染病有一定抵抗力；第2頁,共109頁，2024年2月25日，星期天什么是健康？

6、體重適當，體態(tài)勻稱，頭、臂、臀比例協(xié)調；7、眼睛明亮，反映敏銳，眼瞼不發(fā)炎；

8、牙齒清潔，無缺損，無疼痛，牙齦顏色正常，無出血；9、頭發(fā)光潔，無頭屑；

10、肌肉、皮膚富彈性，走路輕松第3頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

人的壽命應該是多少？

人類的壽命=生長期的5-7倍人類的生長期是最后一顆牙齒長出的時間：20-25歲人的壽命應該是100-175歲！第4頁,共109頁，2024年2月25日，星期天人的壽命應該是多少？

廣西巴馬長壽村第5頁,共109頁，2024年2月25日，星期天侯耀文突然去世1突發(fā)心源性心臟病猝死2終年59歲英年早逝3著名相聲表演藝術家4時間2007年6月23日第6頁,共109頁，2024年2月25日，星期天古月先生66歲突發(fā)心肌梗塞第7頁,共109頁，2024年2月25日，星期天高秀敏女士46歲冠心病所引起的猝死第8頁,共109頁，2024年2月25日，星期天2006年12月20日馬季因心臟病逝世享年72歲第9頁,共109頁，2024年2月25日，星期天關于冬季肺心腦疾病1什么是心腦血管疾??？

每年11月份左右和元旦前后，是肺心血管疾病的高發(fā)期。原因在于白晚溫差相差過大，突然下降的氣溫會容易造成上呼吸道感染、血管收縮及血黏度增高。那么所謂肺心腦疾病就是肺、心臟血管和腦血管疾病的統(tǒng)稱。常見病癥有心肌梗塞、動脈硬化、腦中風等。該類疾病具有四高一多的特點，即：第10頁,共109頁，2024年2月25日，星期天2發(fā)病原因|冬季肺心腦血管疾病易發(fā)的原因有三個方面：1、驟降的氣溫首先，驟降的氣溫會造成血管收縮、血黏度增高。之所以低溫容易誘發(fā)肺心腦血管疾病，其病理在于：低溫可使體表血管彈性降低，外周阻力增加，使血壓升高，進而導致腦血管破裂出血寒冷的刺激還可使交感神經興奮，腎上腺皮質激素分泌多，從而使小動脈痙攣收縮，增加外周阻力，使血壓升高寒冷還可使血液中的纖維蛋白原的含量增加，血液粘稠度增高，促使血液中栓子的形成關于冬季肺心腦疾病第11頁,共109頁，2024年2月25日，星期天3|

冬季肺心腦血管疾病易發(fā)的原因有三個方面：2、干燥的氣候其次，北方干燥的氣候也容易使血黏度增高，進而誘發(fā)心腦血管疾病。3、感冒誘發(fā)的炎癥最后，由于冬季天氣寒冷，感冒的經常發(fā)生會誘發(fā)多種炎癥，而炎癥也有可能引發(fā)肺心管疾病。每年11月份左右和元旦前后，是肺心腦血管疾病的兩個高發(fā)期。原因在于突然下降的氣溫會造成血管收縮、血黏度增高，因此，心腦血管病人在冬季要注意做好自我保健。

關于冬季肺心腦疾病發(fā)病原因第12頁,共109頁，2024年2月25日，星期天慢性肺源性心臟病

第13頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

概況我國肺心病發(fā)病率約為4‰，大于15歲人群約為7‰我國肺心病患病率北方高于南方，農村高于城市肺心病占住院心臟病的38.5-46%，治療效果差嚴重危害人民身體健康第14頁,共109頁，2024年2月25日，星期天概述是由于肺組織、胸廓或肺A血管慢性病變所致的肺組織結構和功能異常,產生肺血管阻力增加、肺A高壓，進而右心肥厚、擴大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。Definition第15頁,共109頁，2024年2月25日，星期天病因支氣管、肺疾病胸廓運動障礙性疾病肺血管疾病其他：如睡眠呼吸暫停綜合征第16頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病機制心臟病變和心力衰竭肺動脈高壓心肌缺氧酸堿平衡失調第17頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現

肺、心功能代償期（緩解期）肺、心功能失代償期（急性加重期）第18頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現—代償期主要是慢阻肺的表現慢性咳嗽、咳痰活動后氣促、運動耐量減退肺氣腫體征、劍突下心臟搏動可有P2亢進和三尖瓣區(qū)收縮期雜音第19頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現—失代償期

呼吸衰竭心力衰竭各種并發(fā)癥的表現第20頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

失代償期—呼吸衰竭

呼吸困難紫紺精神神經癥狀呼吸衰竭是失代償期的主要表現第21頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

失代償期—心力衰竭主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現

勞力性呼吸困難消化道癥狀皮膚水腫和漿膜腔積液肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽性右心室擴大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音第22頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

失代償期—并發(fā)癥

肺性腦病酸堿失衡及電解質紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內凝血第23頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

肺性腦病

由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙、神經系統(tǒng)癥狀的綜合征。是肺心病死亡的首要原因第24頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

輔助檢查X線胸片檢查心電圖超聲檢查

實驗室檢查第25頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

輔助檢查—X線檢查

急性肺部感染征象右下肺動脈干增寬，其橫徑≥15mm右下肺動脈干橫徑與氣管橫徑之比≥1.07肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室肥大征第26頁,共109頁，2024年2月25日，星期天右肺下動脈增寬(a),肺動脈段凸出(b),心尖上凸(c)第27頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

心電圖檢查

肺型P波第29頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

心電圖檢查

電軸右偏第30頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

心電圖檢查

RV1+SV5≥1.05mV右束支傳導阻滯V5R/S＜1第31頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

超聲檢查

右室內徑≥20mm右室流出道≥30mm第32頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

實驗室檢查動脈血氣：可出現PaO2

、PaCO2

、PH血常規(guī)：RBC和Hb電解質：常出現低鈉、低氯和低鉀肝功能、腎功能：可出現異常痰細菌學檢查：有利于抗菌藥物的選擇第33頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

診斷

有慢支、肺氣腫、等基礎肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現，并有前述心電圖、X線表現，再參考心電向量圖、超聲心動圖，可以作出診斷。第34頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

鑒別診斷冠心病風濕性心瓣膜病原發(fā)性心肌病第35頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

鑒別診斷—冠心病常有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現有左心衰竭的發(fā)作史常合并原發(fā)性高血壓、高脂血征、糖尿病等體檢、X線、心電圖檢查呈左室肥大為主第36頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

鑒別診斷—風濕性心瓣膜病常有風濕性關節(jié)炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病變X線、心電圖、超聲心動圖有特殊表現，易于鑒別第37頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

鑒別診斷—原發(fā)性心肌病

全心增大無慢性呼吸道疾病史無肺動脈高壓的X線表現超聲心動圖檢查有助于鑒別診斷第38頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

治療

急性加重期緩解期第39頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

治療—急性加重期原則積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭積極治療并發(fā)癥第40頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

治療—急性加重期控制感染

經驗用藥，院外感染以G+菌占多數，院內感染以G—菌占多數根據痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素常用的有青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類等抗菌藥第41頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

治療—急性加重期通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液氣管插管或氣管切開建立人工氣道氧療應用呼吸興奮劑呼吸機的使用第42頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

治療—急性加重期控制心力衰竭肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對于治療無效或較重的病人可適當選用利尿、正性肌力藥、擴血管藥第43頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

治療—急性加重期利尿劑：原則上使用作用輕、小劑量的利尿劑優(yōu)點：減少血容量、減輕右心負荷、消除浮腫缺點：易引起電解質紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中毒，可加重組織缺氧；可使血液濃縮、痰粘不易咳出第44頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

治療—急性加重期強心劑：選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物應用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復浮腫的心力衰竭患者以右心衰竭為主要表現而無明顯感染者出現急性左心衰竭者常用藥物：毒毛花甙K、西地蘭第45頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

治療—急性加重期血管擴張藥：優(yōu)點：減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧缺點：在為改善通氣時使用血管擴張劑，可使通氣/血流比例失調加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉第46頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

治療—急性加重期4.控制心律失常5.抗凝治療

第47頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

治療—緩解期

采用綜合措施，增強患者免疫功能，康復治療、家庭氧療，減少或避免急性加重期的發(fā)生。第48頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

預防戒煙積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素加強衛(wèi)生宣教改善大氣污染第49頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

急性腦卒中

急診救治第50頁,共109頁，2024年2月25日，星期天常見腦血管病的診斷和治療

常見急性腦卒中的類型缺血性腦卒中TIA腦血栓形成腦栓塞出血性腦卒中腦出血蛛網膜下腔出血第51頁,共109頁，2024年2月25日，星期天常見的腦卒中危險因素高血壓病史糖尿病吸煙史高血脂（主要是高膽固醇血癥）腦動脈硬化的臨床表現第52頁,共109頁，2024年2月25日，星期天現場---腦卒中的識別

腦卒中的常見癥狀：

（1）癥狀突然發(fā)生。（2）一側肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木。（3）一側面部麻木或口角歪斜。（4）說話不清或理解語言困難。（5）雙眼向一側凝視。（6）一側或雙眼視力喪失或模糊。（7）視物旋轉或平衡障礙。（8）既往少見的嚴重頭痛、嘔吐。（9）上述癥狀伴意識障礙或抽搐。第53頁,共109頁，2024年2月25日，星期天腦卒中患者的運送及目標

原則：保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)院盡快送至有急救條件的醫(yī)院（能進行急診CT檢查，有24小時隨診的腦卒中專業(yè)技術人員）始終要注意維持生命體征穩(wěn)定醫(yī)療機構需做出快速反應*制定加快腦卒中救治的計劃和措施，包括有關科室醫(yī)師、急診和救護車系統(tǒng)之間的協(xié)調與協(xié)作，對將到院的腦卒中患者給以相應處理(綠色通道)第54頁,共109頁，2024年2月25日，星期天院前急救措施及相關處理

1、監(jiān)測和維持生命體征。建立靜脈通道、持續(xù)生命體征監(jiān)護，必要時吸氧。2、保持呼吸道通暢，解開患者衣領，有假牙者應設法取出，必要時吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。3、昏迷患者應側臥位。轉運途中注意車速平穩(wěn)，保護患者頭部免受振動。4、對癥處理，如高顱壓、血壓過高或過低、抽搐等的處理。5、盡可能采集血液標本以便血常規(guī)、生化和凝血功能試驗能在到達醫(yī)院時立即進行。6、救護車上工作人員應提前通知急診室，做好準備及時搶救。第55頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

急診診斷及處理盡快進行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時間窗典型的臨床病史是突然發(fā)病，迅速進展的腦部受損的征象，如意識障礙、局灶癥狀和體征神經系統(tǒng)檢查重點是發(fā)現腦部受損征象，如偏癱、失語、意識障礙、顱內高壓、腦膜刺激征等應排除其他系統(tǒng)疾病第56頁,共109頁，2024年2月25日，星期天急診診斷及處理診斷分析---2個步驟1、是卒中還是其他疾?。恐匾暟l(fā)病形式、發(fā)病時間，同時注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能嚴重障礙引起的腦部病變。2、是哪一類型的卒中？是出血性還是缺血性卒中，根據起病方式、臨床表現結合必要的影像學檢查來確定。除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動，所有疑為卒中的患者都應盡快進行頭部影像學（CT/MRI）檢查，觀察有無腦梗死、腦出血或蛛網膜下腔出血。第57頁,共109頁，2024年2月25日，星期天急診診斷及處理處理（一）基本生命支持

1、氣道和呼吸（1）確?；颊叩臍獾劳〞常河忻黠@呼吸困難、窒息時，可采用氣管插管或機械通氣以保障通氣。（2）嘔吐或上消化道出血的患者，應及時吸出嘔吐物，保持氣道通暢，預防吸入性肺炎。（3）對缺氧者予以吸氧，必要時應輔以機械通氣。2、心臟功能

對腦卒中患者應觀察心臟情況，常規(guī)檢查心電圖。有嚴重的心律失常，心衰或心臟缺血時應及時進行處理，請心臟科醫(yī)生會診。3、血壓調控（后述）

第58頁,共109頁，2024年2月25日，星期天急診診斷及處理（二）需緊急處理的情況嚴重高顱壓消化道出血癲癇血糖異常發(fā)熱…………

第59頁,共109頁，2024年2月25日，星期天血壓控制1.降血壓應首先以進行脫水降顱壓治療為基礎：血壓≥200/110mmHg降壓治療，維持在略高于發(fā)病前水平2.血壓＜180/105mmHg可暫不使用降壓藥3.收縮壓在180～200mmHg或舒張壓100～110mmHg之間時需密切監(jiān)測血壓；即使應用降壓藥治療，也需避免應用強降壓藥，防止因血壓下降過快引起腦低灌注4.收縮壓＜90mmHg有急性循環(huán)功能不全征象，應及時補充血容量，適當給予升血壓藥治療，維持足夠的腦灌注第60頁,共109頁，2024年2月25日，星期天降低顱壓保持良好的體位以避免靜脈壓迫頭抬高20-30°避免靜脈內輸入低滲溶液維持正常體溫；維持正常血容量，

（以上對于降低顱壓都是有利的）對高顱壓的治療主要方法是使用高滲液，最常用的是甘露醇，一般用法是125~250ml，每6～8小時一次，療程7～10天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用。也可以使用強利尿劑，如速尿每次20～40mg，每日2～4次靜脈注射，常與甘露醇交替使用可增強脫水效果，用藥過程中應注意監(jiān)測腎功和水電解質平衡第61頁,共109頁，2024年2月25日，星期天血糖控制有證據證明對其他危重病人用胰島素治療高血糖可提高存活率，對急性腦卒中病人血糖>10mmol/L，可考慮給靜脈或皮下胰島素治療以降低血糖第62頁,共109頁，2024年2月25日，星期天體溫控制體溫>37．5℃應予治療高溫對急性腦缺血病人可增高死亡率和致殘率誘導性低體溫在罹患腦卒中后具有神經保護作用目前尚無足夠的科學證據推薦或反對使用低體溫治療急性腦卒中第63頁,共109頁，2024年2月25日，星期天圖8-8CT示左側殼核出血殼核出血

局限定位體征

第64頁,共109頁，2024年2月25日，星期天圖8-9CT示右側丘腦出血丘腦出血

第65頁,共109頁，2024年2月25日，星期天圖8-10CT示左側額葉，右側頂葉，右側枕葉，左側顳葉出血腦出血

臨床表現

第66頁,共109頁，2024年2月25日，星期天圖8-11CT示腦室出血腦室出血

臨床表現

第67頁,共109頁，2024年2月25日，星期天圖8-13CT示腦橋出血腦橋出血

臨床表現

第68頁,共109頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥治療

1.感染2.應激性潰瘍3.抗利尿激素分泌異常綜合征4.腦耗鹽綜合征5.癇性發(fā)作6.中樞性高熱7.下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞第69頁,共109頁，2024年2月25日，星期天謝謝第70頁,共109頁，2024年2月25日，星期天冠心病第71頁,共109頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈第72頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第73頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第74頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第75頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第76頁,共109頁，2024年2月25日，星期天正常血管第77頁,共109頁，2024年2月25日，星期天冠心病病變血管第78頁,共109頁，2024年2月25日，星期天選擇性冠狀動脈造影第79頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)心一、心的位置位于中縱隔內，2/3居于正中線左側，1/3居于右側。第80頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第81頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第82頁,共109頁，2024年2月25日，星期天心血管系統(tǒng)常見癥狀

胸痛呼吸困難暈厥心悸水腫第83頁,共109頁，2024年2月25日，星期天一、胸痛部位性質程度持續(xù)時間放射部位誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀

第84頁,共109頁，2024年2月25日，星期天體查與輔助檢查心肺異常體征心電圖（動態(tài)、多次）血象、心肌酶學胸部X線檢查心臟B超CTMRI第85頁,共109頁，2024年2月25日，星期天心血管疾病所致胸痛特點

多有高血壓、心臟病史;

疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數位于劍突下,并可向左肩放射;

常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉或終止;

血壓常有改變(降低或增高);

心臟聽診可發(fā)現心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音;

心電圖多有異常。

第86頁,共109頁，2024年2月25日，星期天急性胸痛的常見重要疾病心絞痛急性心肌梗死肺栓塞主動脈夾層食管破裂第87頁,共109頁，2024年2月25日，星期天心絞痛特點胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂內側、頸、咽或下頜部。胸痛性質：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。持續(xù)時間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。誘因：體力或情緒。緩解因素：休息或含服硝酸甘油。第88頁,共109頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死其疼痛性質與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時間長，超過30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數病人疼痛部位及性質不典型，易與急腹癥混淆

第89頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第90頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第91頁,共109頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死的診斷1.心肌酶升高。2.典型的臨床表現。3.心電圖異常。1+1模式1+2;1+3;1+2+3即可確診AMI第92頁,共109頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞

胸痛發(fā)生率88％三種不同的征候群1.急性肺梗死：為較大的栓子完全阻斷肺動脈。表現為胸痛、咯血。2．急性不明原因的呼吸困難3．急性肺心病體征：低熱、發(fā)紺、心動過速、頸靜脈恕張和低血壓，P2亢進，胸膜摩擦音。第93頁,共109頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

血氣：低氧血癥、低碳酸血癥。心電圖：SIQIIITIII；II導聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片：血流減少；栓塞近端動脈增粗；肺梗死性病變。心臟B超：右心血栓；右室擴張，右室壁運動減弱或異常運動。D－二聚體：＞500

g／L。

第94頁,共109頁，2024年2月25日，星期天重要檢查螺旋CT

磁共振肺動脈造影心臟彩超第95頁,共109頁，2024年2月25日，星期天主動脈夾層胸痛最嚴重持續(xù)時間長血壓高（舒張壓升高更明顯）部位可延伸至腹部可伴有漿膜腔積液（血）第96頁,共109頁，2024年2月25日，星期天伴胸痛的非心血管疾病反流性食道炎賁門痙攣心臟神經官能癥胸廓綜合征等。

第97頁,共109頁，2024年2月25日，星期天心血管疾病的新進展冠心病藥物治療心臟介入治療冠狀動脈搭橋術心血管疾患者的心理障礙第98頁,共109頁，2024年2月25日，星期天抗血小板聚集藥物缺血性心腦血管疾病的基石阿司匹林劑量75-325mg/d，療程：終生服藥氯吡格雷75mg/d血小板抑制劑：血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑（替羅非班）第99頁,共109頁，2024年2月25日，星期天

降脂藥物

他汀類降脂藥物：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等不僅能降低血脂，還能抑制炎癥反應貝特類藥物：降低TG第100頁,共109頁，2024年2月25日，星期天抗凝藥物肝素和低分子肝素是最主要的抗凝藥物低分子肝素