淋巴細(xì)胞性白血病的護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

血液科一例急性淋巴細(xì)胞性白血病病人的護(hù)理查房白血病分類2急性白血病慢性白血病急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）急性非淋巴細(xì)胞白血病（ANLL）慢性粒細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病多毛細(xì)胞白血病幼淋巴細(xì)胞白血病，等血液科定義

來(lái)源

是一種起源于B系或T系淋巴祖細(xì)胞的惡性疾病

特點(diǎn)

淋巴細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力，在骨髓和其它造血組織中無(wú)控制的增生和聚集，并

危害

侵潤(rùn)、破壞全身各組織器官，而正常造血功能受抑制3血液科臨床表現(xiàn)41貧血2發(fā)熱3出血4肝脾、淋巴結(jié)腫大5其它器官和組織的浸潤(rùn)血液科實(shí)驗(yàn)室檢查5骨髓象血象缺少較成熟的中間階段細(xì)胞原始淋巴細(xì)胞占非紅系的30%以上確診的重要依據(jù)血小板低白細(xì)胞計(jì)數(shù)多增高，部分正常或減少有正常細(xì)胞性貧血血液科骨髓檢查：確診白血病及其類型的重要依據(jù)6血液科治療要點(diǎn)7

支持治療（控制感染、

糾正貧血、控制出血、預(yù)防尿酸性腎?。?/p>

化學(xué)藥物治療（誘導(dǎo)緩解、緩解后治療）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)

白血?。–NS-L）

的防治

骨髓或外周血干細(xì)胞移植ALL血液科病例8病例：男主訴：確診急性淋巴細(xì)胞白血病1月余，入院化療簡(jiǎn)要病史：患者于2013年11月因頭暈、乏力、面色蒼白，伴咳嗽、胸痛、全身骨痛至我院查骨髓象確診為急性淋巴細(xì)胞白血病，行化療誘導(dǎo)緩解治療后，骨髓涂片示急性白血病部分緩解，本次入院進(jìn)一步化療血液科護(hù)理診斷9與患急性白血病有關(guān)與白細(xì)胞減少、免疫功能低下有關(guān)與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)等有關(guān)護(hù)理問題相關(guān)因素活動(dòng)無(wú)耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量潛在并發(fā)癥與化療，白血病引起的代謝增高及貧血有關(guān)與白血病引起的代謝增高有關(guān)化療藥物的副作用與白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨骼、四肢肌肉及關(guān)節(jié)有關(guān)預(yù)感性悲哀有感染的危險(xiǎn)有損傷的危險(xiǎn)：出血疼痛血液科護(hù)理診斷10有感染的危險(xiǎn)與白細(xì)胞減少、免疫功能低下有關(guān)與白血病引起的代謝增高有關(guān)與白細(xì)胞減少、免疫功能低下有關(guān)與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)等有關(guān)護(hù)理問題相關(guān)因素活動(dòng)無(wú)耐力潛在并發(fā)癥與化療，白血病引起的代謝增高及貧血有關(guān)化療藥物的副作用營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量預(yù)感性悲哀有損傷的危險(xiǎn)：出血血液科預(yù)感性悲哀11目標(biāo)：能正確對(duì)待疾病，悲觀情緒減輕或消除措施：評(píng)估病人不同時(shí)期的心理反應(yīng)否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、抑郁期、接受期幫助病人認(rèn)識(shí)不良的心理狀態(tài)對(duì)身體的康復(fù)不利

情緒低落、焦慮、抑郁會(huì)引起內(nèi)環(huán)境失衡，食欲下降、失眠、免疫功能低下，會(huì)加重病情指導(dǎo)病人和家庭成員正確對(duì)待疾病

建立患者的社會(huì)支持網(wǎng)血液科活動(dòng)無(wú)耐力12目標(biāo)：患者體力恢復(fù)，無(wú)乏力感措施：病情監(jiān)測(cè)，觀察病人貧血癥狀、體征，活動(dòng)耐受力，監(jiān)測(cè)血常規(guī)注意休息，適當(dāng)活動(dòng)。防止缺氧，并在活動(dòng)中學(xué)會(huì)自測(cè)脈搏適當(dāng)給氧必要時(shí)遵醫(yī)囑輸血血液科有感染的危險(xiǎn)13目標(biāo)：患者能說(shuō)出預(yù)防感染的重要性，減少或避免感染的發(fā)生措施：白細(xì)胞值≤0.5*109/L時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離觀察病人有無(wú)感染癥象，及血常規(guī)、尿常規(guī)等鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的清淡食物，注意飲食衛(wèi)生指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣保持環(huán)境整潔，限制探視人數(shù)及次數(shù)必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素藥物進(jìn)行治療血液科營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量14目標(biāo)：患者體重維持在理想范圍內(nèi)措施：囑患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、含鐵豐富易消化食物強(qiáng)調(diào)均衡飲食及適宜的進(jìn)食方法，多進(jìn)食含鐵豐富的食物，富含維生素的食物有利于鐵的吸收因少食多餐，適應(yīng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)食物的消化與吸收血液科有損傷的危險(xiǎn)：出血15目標(biāo)：能夠采取正確、有效的預(yù)防措施，減少或避免出血措施：觀察病人皮膚、粘膜有無(wú)損傷，有無(wú)內(nèi)臟或顱內(nèi)出血的癥狀及體征監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、凝血因子、心率、血壓、意識(shí)狀態(tài)等保持床單位清潔平整，勤剪指甲保證充足睡眠，避免情緒激動(dòng)，活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜輕囑病人進(jìn)食易消化的軟食及半流質(zhì)，禁食過(guò)硬、粗糙的食物保持大便通暢，大便時(shí)不可用力，必要時(shí)使用開塞露保持環(huán)境溫濕度適宜，防止干燥抽血或肌肉注射后局部按壓時(shí)間應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)血液科潛在并發(fā)癥：化療藥物的副作用16目標(biāo)：減少或減輕藥物毒性反應(yīng)的發(fā)生，一旦發(fā)生，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和配合處理措施：局部血管反應(yīng)及護(hù)理骨髓抑制的防護(hù)消化道反應(yīng)的防護(hù)肝腎功能損害的防護(hù)皮膚及粘膜損害的防護(hù)預(yù)防尿酸性腎病的護(hù)理血液科健康宣教17健康宣教心理指導(dǎo)保持良好的心理狀態(tài)有利于疾病的康復(fù)活動(dòng)、飲食及用藥指導(dǎo)保持良好的生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，按醫(yī)囑用藥預(yù)防感染及出血的指導(dǎo)注意個(gè)人衛(wèi)生，注意保暖，避免損傷，定期復(fù)診血液科ClickFillEffects,andthenclickthePicturetab.Selectthepictureyouwant.18血液科謝謝！深靜脈血栓病人的護(hù)理···主講人：XXX目錄Contents1疾病介紹主要內(nèi)容2護(hù)理原則與措施3預(yù)防及健康宣教11疾病介紹基本概念深靜脈血栓（DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。此病可后遺下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，深靜脈血栓形成的部位以下肢髂股靜脈段最多見。病因深靜脈血栓形成的四大因素：靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)危險(xiǎn)因素病因（一）靜脈血流滯緩:手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。臨床上發(fā)現(xiàn)肢體制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床的患者容易形成靜脈血栓，這些都提示血流緩慢是血栓形成的因素之一。病因（二）靜脈壁的損傷:

1.化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。

2.機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。

3.感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。病因（三）血液高凝狀態(tài):組織和細(xì)胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。藥物所致—見于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致—見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。病因（四）危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見，為右側(cè)2～3倍，可能與左髂靜脈行徑較長(zhǎng)，右髂動(dòng)脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關(guān)。下肢靜脈血栓，尤其是主干靜脈血栓形成后，患側(cè)肢體血液回流受阻。在急性期，血液無(wú)法通過(guò)主干靜脈回流，使靜脈內(nèi)壓力迅速增高，血液中的水分通過(guò)毛細(xì)血管滲入組織中，造成組織腫脹。同時(shí)，靜脈壓增高，迫使側(cè)支靜脈擴(kuò)張、開放，淤積的血液通過(guò)側(cè)支靜脈回流，使腫脹逐漸消退。分類及臨床表現(xiàn)根據(jù)栓塞血管部位劃分：

1.周圍型

2.中心型

3.混合型臨床表現(xiàn)1.周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。Homan征：足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征：腓腸肌壓痛。臨床表現(xiàn)Homan征Neuhof征2.中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。臨床表現(xiàn)

3.混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴(kuò)展而來(lái)開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過(guò)程的時(shí)間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。臨床表現(xiàn)4.特殊類型臨床表現(xiàn)A.股青腫當(dāng)血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)，即形成股青腫。4.特殊類型臨床表現(xiàn)B.股白腫由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時(shí)內(nèi)就達(dá)到最高程度，腫脹嚴(yán)重，張力很高。下肢動(dòng)脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。并發(fā)癥肺栓塞肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)、奔馬律。因此,臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要。出血溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能;溶栓過(guò)程及溶栓后應(yīng)密切觀察病人有無(wú)出血傾向,如血管穿刺點(diǎn)、皮膚、牙齦等部位。觀察有無(wú)肉眼血尿及鏡下血尿,有無(wú)腹痛、黑便等情況;如有穿刺部位出血,可壓迫止血。嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓,并輸血或血漿對(duì)癥治療。對(duì)于出血性并發(fā)癥應(yīng)指導(dǎo)病人自我觀察及預(yù)防。血栓形成后綜合征：最常見最重要的并發(fā)癥。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年,主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化,重者形成局部潰瘍,影響患者生活質(zhì)量。血漿D二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影檢查治療手術(shù)治療：靜脈切開取栓藥物治療：靜脈溶栓加抗凝治療中醫(yī)中藥介入治療：導(dǎo)管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓及保留導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療下腔靜脈濾器置放22護(hù)理原則與措施護(hù)理原則231平臥位療法護(hù)理一般護(hù)理用藥護(hù)理肺栓塞的觀察出血并發(fā)癥的觀察彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用4一般護(hù)理病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運(yùn)行及疾病的康復(fù)。飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動(dòng)脈穿刺后壓迫10~15分鐘。說(shuō)服患者嚴(yán)格戒煙。注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，說(shuō)明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。平臥位療法護(hù)理急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁；患肢制動(dòng),不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。用藥護(hù)理1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，注意有無(wú)出血傾向。肝素：首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。用藥護(hù)理2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。尿激酶

:a.溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑。b.用藥劑量必須準(zhǔn)確，在使用過(guò)程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價(jià)降低。c.應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度.d.嚴(yán)密觀察病情變化,隨時(shí)作相關(guān)的化驗(yàn)并做好記錄。用藥護(hù)理3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。4、中藥用藥護(hù)理：急性期下肢靜脈血栓患者，按照中醫(yī)辨證原則應(yīng)屬于濕熱下注、血脈瘀阻。中藥用藥采用活血化瘀、通脈祛濕。由于藥性較苦寒，所以服藥時(shí)告誡病人，服藥后可能有輕度惡心或輕度腹痛、小便次數(shù)增多等現(xiàn)象，這些都屬于藥理作用，不影響用藥，若為顆粒沖劑，應(yīng)詳細(xì)告訴病人沖藥的方法。對(duì)確有胃腸不適者應(yīng)將中藥放在飯后半小時(shí)中藥放在飯后半小時(shí)服用。肺栓塞的觀察血栓機(jī)化的過(guò)程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。肺栓塞的觀察住院患者大約1%死于肺栓塞90%PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80%PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生栓子出血并發(fā)癥的觀察用藥前了解病人有無(wú)出血性疾病，用藥后觀察有無(wú)臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無(wú)牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對(duì)老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動(dòng)等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識(shí)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用急性期過(guò)后，開始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過(guò)將外部壓力作用于靜脈管壁來(lái)增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時(shí)解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。心理護(hù)理下肢DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心