等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀課件

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審院感核心條款解讀

湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科熊薇等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管，有結(jié)果有機(jī)制，且能有效執(zhí)行僅有制度、規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀CBA等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀評(píng)價(jià)質(zhì)量的方法人：人員管理、培訓(xùn)…..機(jī)：科室使用的設(shè)備料：各種醫(yī)院感染控制相關(guān)的物品法：制度、職責(zé)、方法、流程環(huán)：環(huán)境測(cè)：監(jiān)測(cè)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀

追蹤方法學(xué)：一種過程管理的方法學(xué)

個(gè)案追蹤：跟隨病人，觀察病人看病的全過程，評(píng)價(jià)各個(gè)工作環(huán)節(jié)及銜接是否規(guī)范、合理、連貫。系統(tǒng)追蹤：檢查者追蹤檢查某類或某種項(xiàng)目管理的全過程。個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀

院感核心條款－４條有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)（★）有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀監(jiān)測(cè)—重點(diǎn)環(huán)節(jié)、人群、重點(diǎn)部位等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀多重耐藥管理、抗菌藥物管理、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀醫(yī)院感染預(yù)防與控制重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)測(cè)方案（計(jì)劃和實(shí)施）預(yù)防與控制措施（基礎(chǔ)措施+特殊措施）對(duì)預(yù)防措施落實(shí)情況的督導(dǎo)、總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)－科室自查－主管部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感）督導(dǎo)記錄對(duì)監(jiān)測(cè)和檢查數(shù)據(jù)的總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)有效果培訓(xùn)ＰＤＣＡ等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀醫(yī)院感染預(yù)防與控制重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)測(cè)方案（計(jì)劃和實(shí)施）預(yù)防與控制措施（基礎(chǔ)措施+特殊措施）對(duì)預(yù)防措施落實(shí)情況的督導(dǎo)、總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)－科室自查－主管部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感）督導(dǎo)記錄對(duì)監(jiān)測(cè)和檢查數(shù)據(jù)的總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)有效果培訓(xùn)ＰＤＣＡ等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未來(lái)的不確定性對(duì)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)現(xiàn)安全目標(biāo)的影響未來(lái)的因醫(yī)院感染導(dǎo)致的不確定性對(duì)質(zhì)量安全的影響如果醫(yī)院要有效地執(zhí)行一項(xiàng)機(jī)構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防和控制的計(jì)劃，那么首先需要知道如何評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀風(fēng)險(xiǎn)的確認(rèn)－尋找潛在的風(fēng)險(xiǎn)在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果沒有一個(gè)可供識(shí)別和跟蹤不正常醫(yī)療活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)，你就無(wú)法對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理給風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行標(biāo)識(shí)的最普通方法是風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告的形式－－報(bào)告形式：醫(yī)務(wù)人員報(bào)告、檢查監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)－－通過監(jiān)測(cè)獲取數(shù)據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀PDCA循環(huán)—風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是重要環(huán)節(jié)PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，它適合于任何一項(xiàng)合乎邏輯的工作程序。PDCA即Plan(計(jì)劃

)、Do(實(shí)施)、Check(檢查)和Action(處理)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀1.計(jì)劃階段(Plan)步驟1：分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題；步驟2：分析質(zhì)量問題產(chǎn)生的各種影響因素；

步驟3：找出影響質(zhì)量的主要因素；

步驟4：針對(duì)影響質(zhì)量的主要因素制定措施，提出改進(jìn)計(jì)劃。2.實(shí)施階段(Do)

步驟5：按照既定的解決對(duì)策認(rèn)真付諸實(shí)施。3.檢查階段(Check)

步驟6：檢查實(shí)際執(zhí)行的結(jié)果，看是否達(dá)到計(jì)劃的預(yù)期效果。4.處理階段(Action)步驟7：總結(jié)執(zhí)行對(duì)策中成功的經(jīng)驗(yàn)，并整理為標(biāo)準(zhǔn)，以鞏固成績(jī)，防止失誤。

步驟8：對(duì)不成功或遺留問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)解決。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀1.計(jì)劃階段(Plan)步驟1：分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題；步驟2：分析質(zhì)量問題產(chǎn)生的各種影響因素；

步驟3：找出影響質(zhì)量的主要因素；

步驟4：針對(duì)影響質(zhì)量的主要因素制定措施，提出改進(jìn)計(jì)劃。4.處理階段(Action)步驟7：總結(jié)執(zhí)行對(duì)策中成功的經(jīng)驗(yàn)，并整理為標(biāo)準(zhǔn)，以鞏固成績(jī)，防止失誤。

步驟8：對(duì)不成功或遺留問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)解決。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基于循證數(shù)據(jù)基于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果制定監(jiān)測(cè)計(jì)劃、防控措施等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀定性評(píng)估采用詞語(yǔ)或敘述的方法，描述危險(xiǎn)事件的頻率及后果嚴(yán)重程度，多用于風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別較低、缺乏足夠數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析的情況。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法定量評(píng)估需要大量的數(shù)據(jù)，在核電工業(yè)、航空業(yè)等領(lǐng)域有強(qiáng)制的規(guī)定要收集和分析并儲(chǔ)存與事故和意外有關(guān)的數(shù)據(jù)。半定量評(píng)估定量與定性結(jié)合：給定性描述賦予一定數(shù)值；分配給每一段描述的數(shù)值不一定要準(zhǔn)確反映頻率或嚴(yán)重程度，可以為不同程度的組合。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀全院層面醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部門或項(xiàng)目層面醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過程權(quán)重確定文獻(xiàn)檢索專家咨詢風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別專家頭腦風(fēng)暴法風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)可能性、后果嚴(yán)重程度和當(dāng)前管理體系完整性。管理、過程及結(jié)果指標(biāo)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)根據(jù)各項(xiàng)得分確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可采取文獻(xiàn)檢索或?qū)＜易稍兊姆绞酱_定權(quán)重系數(shù)。權(quán)重系數(shù)的分配主要考慮指標(biāo)的重要性，對(duì)醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)的影響力、指標(biāo)在全院層面所涉及的范圍等方面。進(jìn)行綜合評(píng)定。要關(guān)注權(quán)重的設(shè)定，這項(xiàng)工作非常重要，相同因素如果取不同的權(quán)重，最終評(píng)判結(jié)果會(huì)不一樣。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀指標(biāo)的確定管理指標(biāo)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度流程不健全醫(yī)院感染管理制度未落實(shí)感控知識(shí)欠缺結(jié)果指標(biāo)發(fā)生醫(yī)院感染發(fā)生MDRO醫(yī)院感染發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)尿路感染過程指標(biāo)手衛(wèi)生依從性手衛(wèi)生正確率呼吸機(jī)使用率、干預(yù)措施中心靜脈插管使用率、干預(yù)措施導(dǎo)尿管使用率、干預(yù)措施等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀發(fā)生可能性賦值嚴(yán)重程度賦值當(dāng)前體系完整性賦值權(quán)重系數(shù)某項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分值所有項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分值之和即為該科室或ICU的風(fēng)險(xiǎn)分值，分值越高，說明醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)越大。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀百分位風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)<10百分位極低風(fēng)險(xiǎn)10～<25百分位低風(fēng)險(xiǎn)25～<50百分位中低風(fēng)險(xiǎn)50百分位中風(fēng)險(xiǎn)51～<75百分位中高風(fēng)險(xiǎn)75～≤90百分位高風(fēng)險(xiǎn)＞90百分位極高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床部門評(píng)估分值百分位………………耳鼻咽喉-頭頸外科64.210………………產(chǎn)科67.825………………胸外科75.450………………心內(nèi)科91.6

神經(jīng)內(nèi)科9275………………老年內(nèi)科ICU102.890呼吸ICU108.8

心外ICU114.8

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀醫(yī)院感染預(yù)防與控制重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)測(cè)方案（計(jì)劃和實(shí)施）預(yù)防與控制措施（基礎(chǔ)措施+特殊措施）對(duì)預(yù)防措施落實(shí)情況的督導(dǎo)、總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)－科室自查－主管部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感）督導(dǎo)記錄對(duì)監(jiān)測(cè)和檢查數(shù)據(jù)的總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)有效果培訓(xùn)ＰＤＣＡ等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀監(jiān)測(cè)方案監(jiān)測(cè)人群－－按照感染定義確定監(jiān)測(cè)人群監(jiān)測(cè)方法與流程監(jiān)測(cè)的實(shí)施數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析數(shù)據(jù)反饋等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀監(jiān)測(cè)方法和流程明確定義，明確觀察指標(biāo)，每日進(jìn)行觀察、記錄收集資料及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似病例（初步診斷），及時(shí)進(jìn)行正確的培養(yǎng)正確解釋培養(yǎng)結(jié)果，確定診斷臨床觀察→疑似病例→送培養(yǎng)→確定診斷等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀三種導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)CRBSI的監(jiān)測(cè)－－區(qū)分污染還是感染VAP的監(jiān)測(cè)－－早期、準(zhǔn)確度診斷UTI的監(jiān)測(cè)－－送微生物檢驗(yàn)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)了解本院MDR常見種類早期發(fā)現(xiàn)－－定植、感染早期隔離通過監(jiān)測(cè)找出危險(xiǎn)因素，控制MDR的產(chǎn)生等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀監(jiān)測(cè)的實(shí)施多部門合作獲取監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)—專職人員？

科室監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)？

微生物室報(bào)告？

臨床醫(yī)護(hù)報(bào)告？

……等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀DBCA是皮膚污染？是導(dǎo)管本身的定植？是導(dǎo)管外的其他污染源CRBSI的診斷需要確定CRBSI病原學(xué)診斷最重要的是區(qū)別是否為CRBSI？等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀結(jié)果解釋---拔除導(dǎo)管的導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+++CRBSI可能++--+-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI-+++--導(dǎo)管定植菌---不是CRBSI等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀結(jié)果解釋---保留導(dǎo)管的導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++

CRBSI可能++導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)快120分鐘提示為CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍+-

不能確定--

不是CRBSI等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀VAP－診斷臨床表現(xiàn)；影像學(xué)改變；病原學(xué)診斷。（組織培養(yǎng)認(rèn)為是肺炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”）其他：感染相關(guān)標(biāo)志物、CPIS（臨床肺部感染評(píng)分），etc.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀VAP－臨床診斷胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影是VAP的常見表現(xiàn)；如同時(shí)滿足下列至少2項(xiàng)可考慮VAP：

1.體溫>38℃或<36℃；

2.外周WBC>10×10E9/L或<4×10E9/L；

3.氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物，需除外肺水腫、ARDS、TB、肺栓塞等疾病。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀VAP-微生物學(xué)診斷疑診VAP患者經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物前應(yīng)留取標(biāo)本行病原學(xué)檢查。留取標(biāo)本方法：1.ETA（經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引）；

2.PSB（經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷）；

3.BAL（經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗）；等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)陽(yáng)性閾值ETA取樣快、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低;敏感性38-100%，特異性14-100%易被上氣道定植菌污染定量培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥10E5CFU/mlPSB敏感性50%，特異性90%；有創(chuàng)定量培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥10E3CFU/mlBAL敏感性65%，特異性82%有創(chuàng)定量培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥10E4CFU/ml推薦：與ETA相比，PSB和BAL留取氣道分泌物用于診斷VAP準(zhǔn)確性更高（1B）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀ETA檢出鮑曼不動(dòng)桿菌是感染還是定植？鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎主要發(fā)生在ICU、RICU有機(jī)械通氣的患者。有資料顯示，住院患者咽拭子培養(yǎng)不動(dòng)桿菌陽(yáng)性率為7%-18%,而氣管切開套管拭子高達(dá)45%,這都表明：呼吸道標(biāo)本中不動(dòng)桿菌定植率很高，雖然近年來(lái)感染率也在增高，但絕對(duì)不能認(rèn)為呼吸道標(biāo)本分離到不動(dòng)桿菌即是感染！等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀判斷鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染，除了有細(xì)菌感染一般表現(xiàn)（比如發(fā)熱、WBC升高、C反應(yīng)蛋白增高等）以外，還應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn)：《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步診斷（1C）氣道分泌物涂片：以≥2%的白細(xì)胞內(nèi)有微生物吞噬為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，分泌物涂片敏感性80%，特異性80%；分泌物涂片對(duì)VAP微生物學(xué)診斷參考價(jià)值有限，不應(yīng)作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素選擇的絕對(duì)依據(jù)；分泌物涂片陰性，特別是G+菌的涂片結(jié)果陰性，對(duì)除外VAP更有意義。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀VAP監(jiān)測(cè)最新方法呼吸機(jī)相關(guān)性事件(ventilator-associatedeventsVAE)旨在從VAP的監(jiān)測(cè)拓展到以更常見及客觀措施監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣患者并發(fā)癥。呼吸機(jī)相關(guān)性事件采用分級(jí)方法定義，呼吸機(jī)相關(guān)性狀態(tài)（VAC)、與感染相關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥（IVAC），疑診或擬診呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（possibleandprobableVAP）。－

ClinicalInfectiousDiseases2013;57(12):1742–6等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀第一階段：VAC主要表現(xiàn)是穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)出現(xiàn)惡化現(xiàn)象。VAC的定義是氧合狀態(tài)在維持穩(wěn)定和有所改善的前提下突然的持續(xù)下降。VAC標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械通氣患者最小呼氣末正壓(PEEP)或最小吸氣氧濃度(FiO2)處于穩(wěn)定或不斷降低的狀態(tài)，在兩天以上，隨后最小PEEP每天增加≥3cmH2O或FiO2

每天增加≥20%，并持續(xù)≥2d。例如，如果機(jī)械通氣患者在第四或第五天最小氧濃度是40%，那么在通氣的第六或第七天，最小氧濃度至少是60%才可以滿足標(biāo)準(zhǔn)。

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀第二階段：IVAC指在VAC的基礎(chǔ)上發(fā)生不正常的WBC計(jì)數(shù)或者體溫或者新的抗生素應(yīng)用。IVAC是發(fā)生肺部感染或嚴(yán)重的肺外感染病人引起呼吸功能障礙的階段。另外新的抗生素至少應(yīng)用4天的標(biāo)準(zhǔn)，可能具有特異性，增加IVAC定義臨床可信度，但是仍然需要大量數(shù)據(jù)證明。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀第三個(gè)階段：疑診或擬診VAPIVAC患者出現(xiàn)膿性分泌物（痰革蘭氏染色計(jì)半量或全量進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)）和/或呼吸道分泌物微生物陽(yáng)性結(jié)果。疑診VAP定義滿足膿性分泌物或下呼吸道陽(yáng)性結(jié)果（任何生長(zhǎng)的細(xì)菌）；擬診VAP定義要求膿性分泌物同時(shí)還有定量的下呼吸道病原學(xué)陽(yáng)性結(jié)果；胸水陽(yáng)性結(jié)果、肺感染病理證據(jù)，或者軍團(tuán)菌陽(yáng)性或獲得性呼吸道病毒，前提是沒有被污染。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀醫(yī)院感染預(yù)防與控制重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)測(cè)方案（計(jì)劃和實(shí)施）預(yù)防與控制措施（基礎(chǔ)措施+特殊措施）對(duì)預(yù)防措施落實(shí)情況的督導(dǎo)、總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)－科室自查－主管部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感）督導(dǎo)記錄對(duì)監(jiān)測(cè)和檢查數(shù)據(jù)的總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)有效果培訓(xùn)ＰＤＣＡ等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀預(yù)防控制措施CRBSI的預(yù)防與控制措施VAP的預(yù)防與控制措施制定適合自己的措施UTI的預(yù)防與控制措施等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的防控“套餐”

手衛(wèi)生大手術(shù)鋪巾洗必泰皮膚消毒成人使用鎖骨下靜脈部位每天評(píng)估插管必要性核查落實(shí)情況感染率降低CBA等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀無(wú)菌操作前準(zhǔn)備手衛(wèi)生、無(wú)菌手套、口罩、帽子、無(wú)菌手術(shù)衣等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀穿刺操作時(shí)采用最大無(wú)菌屏障等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀保持三通鎖閉的清潔選擇敷料穿刺點(diǎn)覆蓋無(wú)菌透明、透氣的專用貼膜；高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者選擇無(wú)菌紗布更換敷料無(wú)菌紗布1次/2天，無(wú)菌透明輔料1-2次/周；紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或可見污染時(shí)立即更換接觸穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生注射藥物前消毒接口，待干后注射藥物；如有血跡等污染時(shí)，立即更換置管后等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀三通鎖閉：保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，及時(shí)更換等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀穿刺點(diǎn)覆蓋敷貼填寫更換時(shí)間、操作人姓名等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀覆蓋透氣透明無(wú)菌貼膜等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀浸潤(rùn)C(jī)HG水凝膠墊敷料現(xiàn)有資料體外實(shí)驗(yàn)殺菌效果抑制非備皮部位皮膚菌落生長(zhǎng)預(yù)防備皮部位的菌落再生臨床性能以及個(gè)人的偏好-有關(guān)預(yù)防感染的信息有限等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀置管后患者洗澡或擦身時(shí)，注意保護(hù)導(dǎo)管，以防浸濕輸液管在輸血、血制品、脂肪乳后24h內(nèi)或停止輸液后及時(shí)更換嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)外周及中心靜脈置管后，要用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，更不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染、患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，及時(shí)拔除，必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀患者使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀干預(yù)措施—核查落實(shí)情況誰(shuí)來(lái)核查？臨床、職能部門監(jiān)測(cè)結(jié)果的分析監(jiān)測(cè)管理有效果才能得Ａ等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀VAP的預(yù)防與控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2013）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀核心措施無(wú)創(chuàng)通氣每日評(píng)估，盡早拔管床頭抬高口腔護(hù)理四手操作，避免脫管等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀一般措施手衛(wèi)生培訓(xùn)經(jīng)口插管，標(biāo)注氣囊壓力選擇性抑酸劑正確使用和處理呼吸機(jī)管路等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀額外措施密閉式吸痰防誤吸，使用胃腸減壓或小腸營(yíng)養(yǎng)管等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀呼吸機(jī)的清潔消毒等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀核查落實(shí)情況等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防要點(diǎn)

管理要求感染預(yù)防要點(diǎn)：置管前、置管時(shí)、置管后等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀核查落實(shí)情況等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀細(xì)菌耐藥控制策略三大措施阻止傳播合理用藥密切監(jiān)測(cè)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀預(yù)防耐藥菌傳播的策略監(jiān)測(cè)隔離環(huán)境消毒手衛(wèi)生環(huán)境消毒積極隔離包括疑似病例的隔離主動(dòng)篩查快速檢測(cè)耐藥菌院內(nèi)獲得“零容忍”等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀最新MDROBundle手衛(wèi)生接觸隔離減少設(shè)備共用和消毒環(huán)境清潔醫(yī)院感染的組合預(yù)防－CR－BSI－VAP－UTI主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)洗必泰洗浴抗菌藥物管理等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀ICU多重耐菌感染的監(jiān)測(cè)與控制方案2012年起開始基線調(diào)查－－醫(yī)務(wù)人員定植（2012年12月~2013年5月對(duì)我院共7個(gè)?？艻CU230名醫(yī)護(hù)人員鼻前庭采樣）－－環(huán)境定植（2014年5月~2014年6月對(duì)我院6個(gè)ICU病房物表環(huán)境進(jìn)行采樣）－－患者定植（2014年3月對(duì)入住6個(gè)ICU的患者咽拭及氣道吸痰進(jìn)行采樣）臨床干預(yù)－－定植患者采取嚴(yán)格的隔離措施－－環(huán)境清洗消毒嚴(yán)格按照要求進(jìn)行－－同時(shí)再進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員定植采樣－－環(huán)境采樣洗必泰擦浴？多重耐藥菌感染監(jiān)測(cè)－－感染率？

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀結(jié)論多重耐藥菌隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)定植增加醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不到位可發(fā)生鼻咽部的定植手衛(wèi)生、環(huán)境清洗消毒不到位導(dǎo)致環(huán)境中存在多重耐菌清潔用品的清洗消毒和干燥保存非常重要！在院內(nèi)傳播等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀干預(yù)方案開隔離醫(yī)囑－－隔離物體表面清潔消毒手衛(wèi)生半臥位口腔護(hù)理－－綜合ICU使用洗必泰護(hù)理液合理使用抗菌藥物監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)、分析對(duì)比等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀1.信息系統(tǒng)提示MDR，提醒醫(yī)生開隔離醫(yī)囑。94等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀2.嚴(yán)格接觸隔離－－單間、相同MDRO同室、床邊干預(yù)前：感染者單間或者床邊隔離干預(yù)后：感染者及定植者單間或者床邊隔離等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀規(guī)范了ICU出入管理要求：

1、有層流設(shè)備的病房，工作人員進(jìn)入時(shí)要穿專用工作服（如無(wú)專用工作服，應(yīng)每日清洗白大褂），換鞋、戴帽子及口罩、洗手或手消毒。接觸隔離患者時(shí)應(yīng)加穿床邊專用隔離服，隔離服每日清洗（或者使用一次性隔離衣）。

2.無(wú)層流設(shè)備的病房，工作人員穿白大褂進(jìn)入前必須洗手或手消毒。96等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀隔離標(biāo)識(shí)了解全科情況外出檢查核對(duì)

床邊提醒97等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀3.環(huán)境消毒－－增加次數(shù)

改變清潔用品

改變清潔方法干預(yù)后：病人周圍物品、環(huán)境每天清潔消毒至少3次醫(yī)療器械表面每天清潔消毒至少2次干預(yù)前：病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，須每天清潔消毒2次使用微纖維潔布等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀環(huán)境清潔頻率重要嗎？高頻接觸表面清潔后快速被MRSA污染RODAC平皿從右到左：清潔前、清潔后1h、清潔后2h、清潔后3hHardyKJ，etal：JHospInfect，2007,66（4）：360-368等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀微纖維潔布（MicrofiberCleaning)Rutalaetal2007：

—

與傳統(tǒng)線拖把比較具有更強(qiáng)力的去污作用

—

微細(xì)纖維潔布不含消毒劑，但可清除清細(xì)菌94%—易于拆洗、干燥

清潔用品管理等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀不推薦的清潔工具推薦的清潔工具等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀

拖把“管理有序”等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀不能共用水池（桶）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀拖把頭、抹布清潔與消毒等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀清潔用品的管理等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀清潔工具的改善

2016年投資１００多萬(wàn)解決干燥保存問題106等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀清潔消毒流程的制定107等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀已在我院新生兒科試用等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀膜法鍵盤等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀

床上用品、病床的清洗消毒

床單、被服每周更換2次，隔簾每季度清洗消毒1次，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時(shí)更換。枕芯？曬？洗？床墊？病人的衛(wèi)生用品清潔消毒病人的衛(wèi)生用具的清洗消毒機(jī)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀2015年集束化管理措施

反饋主動(dòng)監(jiān)測(cè)陽(yáng)性指標(biāo)醫(yī)生上報(bào)系統(tǒng)，院感科確認(rèn)，護(hù)士工作站接收提示，醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑隔離措施個(gè)人防護(hù)：手套，隔離衣(放置床旁，隔離衣固定使用每天更換)患者安置：?jiǎn)伍g隔離或床邊隔離隔離標(biāo)示：護(hù)士站白板，床頭掛牌，藍(lán)色手腕帶

診療用品：專用體溫表、血壓計(jì)和聽診器等(放置床旁)；公用物品及時(shí)消毒滅菌

醫(yī)療廢物：帶蓋黃色垃圾桶套黃色醫(yī)療廢物袋(放置床旁)，密閉運(yùn)送

手衛(wèi)生儀器和環(huán)境物體表面微生物監(jiān)測(cè)“兩前三后”：洗手或手消毒儀器表面：每天使用500mg/L含氯消毒劑擦拭2次；床單元：每天使用500mg/L含氯消毒劑擦拭3次

對(duì)所有轉(zhuǎn)入ICU的患者24h內(nèi)，第4天，第8天及以后每7天做微生物培養(yǎng)手消劑：專科ICU達(dá)到10ml/床，綜合ICU達(dá)到30ml/床2024/5/3111等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀醫(yī)院感染預(yù)防與控制重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)測(cè)方案（計(jì)劃和實(shí)施）預(yù)防與控制措施（基礎(chǔ)措施+特殊措施）對(duì)預(yù)防措施落實(shí)情況的督導(dǎo)、總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)－科室自查－主管部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感）督導(dǎo)記錄對(duì)監(jiān)測(cè)和檢查數(shù)據(jù)的總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)有效果培訓(xùn)ＰＤＣＡ等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀督導(dǎo)落實(shí)自查－－科室院感小組職能部門－－定期檢查反饋、整改情況院感科－－定期檢查等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀院感培訓(xùn)登記醫(yī)院感染自查醫(yī)院感染質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)多重耐藥菌登記醫(yī)院感染病例登記環(huán)境微生物檢測(cè)結(jié)果登記層流潔凈維護(hù)登記科室院感管理等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀醫(yī)院感染預(yù)防與控制重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)測(cè)方案（計(jì)劃和實(shí)施）預(yù)防與控制措施（基礎(chǔ)措施+特殊措施）對(duì)預(yù)防措施落實(shí)情況的督導(dǎo)、總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)－科室自查－主管部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感）督導(dǎo)記錄對(duì)監(jiān)測(cè)和檢查數(shù)據(jù)的總結(jié)分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)有效果培訓(xùn)ＰＤＣＡ等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感核心條款解讀監(jiān)測(cè)科室醫(yī)護(hù)要了解全院、本科室的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)－－