主管護(hù)師考試輔導(dǎo)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第五章血液及造血系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第五章血液及造血系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)概述

第二節(jié)貧血

第三節(jié)出血性疾病

第四節(jié)白血病病人的護(hù)理

第五節(jié)造血干細(xì)胞移植病人的護(hù)理

第六節(jié)血液及造血系統(tǒng)疾病病人常用診療技術(shù)及護(hù)理

第一節(jié)概述

一、血液及造血系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能

血液及造血系統(tǒng)由血液系統(tǒng)及造血器官組成0

血液由血細(xì)胞及血漿組成。

造血器官有骨髓、腳腺、肝、脾和淋巴結(jié)。

血細(xì)胞分化

1.血液組成

血液又稱外周血，由血漿及血細(xì)胞組成。

①血細(xì)胞成分有紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板3種。

②血漿成分復(fù)雜，含有多種蛋白質(zhì)、凝血及抗凝血因子、補(bǔ)體、抗體、酶、電解質(zhì)、各種激素及營(yíng)養(yǎng)

物質(zhì)等。

(血漿

"紅細(xì)胞

2.血細(xì)胞的生理功能

(1)紅細(xì)胞：

成熟紅細(xì)胞呈雙凹圓盤(pán)形。

主要成分為血紅蛋白,主要功能是運(yùn)輸氧和二氧化碳。

(2)白細(xì)胞

主要功能是參與人體對(duì)入侵異物的反應(yīng)過(guò)程。

1)粒細(xì)胞：

①中性粒細(xì)胞一最主要。

具有殺菌或抑菌作用，是機(jī)體抵抗病原微生物特別是急性化膿性細(xì)菌入侵的第一道防線。

②嗜堿性粒細(xì)胞:

顆粒內(nèi)含組胺、過(guò)敏性慢反應(yīng)物質(zhì)、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子等生物活性物質(zhì)，主要與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

③嗜酸性粒細(xì)胞:

主要功能是破壞嗜堿性粒細(xì)胞釋放的生物活性物質(zhì),參與對(duì)蠕蟲(chóng)的免疫反應(yīng)，具有抗過(guò)敏、抗寄生蟲(chóng)

作用0

2)單核細(xì)胞：

也是一種吞噬細(xì)胞,能吞噬、消滅細(xì)胞內(nèi)的致病微生物,清除衰老組織，識(shí)別、殺傷腫瘤細(xì)胞，是機(jī)

體抵御入侵細(xì)菌的第二道防線。

3)淋巴細(xì)胞：

淋巴細(xì)胞在免疫應(yīng)答中起核心作用,又稱免疫細(xì)胞。

T細(xì)胞參與細(xì)胞免疫。

強(qiáng)胞參與體液免疫。

(3)血小板

主要參與生理性止血和血液凝固,保持毛細(xì)血管內(nèi)皮的完整性。

二、血液病的分類

1.紅細(xì)胞疾病如各種貧血、紅細(xì)胞增多癥。

2.白細(xì)胞疾病如白細(xì)胞減少或粒細(xì)胞缺乏癥、白血病第。

3.出血性疾病

(1)血小板減少或血小板功能異常：

如各種原因引起的血小板減少癥等。

(2)凝血功能障礙：如血友病，DIC。

(3)血管疾?。喝邕^(guò)敏性紫瘢。

4.血栓性疾病如靜脈血栓形成，血栓閉塞性脈管炎等。

5.其他血液病如脾功能亢進(jìn)，骨髓增生異常綜合征。

三、血液及造血系統(tǒng)疾病病人的癥狀及輔助檢查評(píng)估

(-)癥狀評(píng)估

1.貧血一最常見(jiàn)癥狀

2.出血或出血傾向

3.繼發(fā)感染

4.骨、關(guān)節(jié)疼痛

1.貧血最常見(jiàn)癥狀

①生成減少一缺鐵貧血、巨幼細(xì)胞貧血、再生障礙性貧血。

②破壞過(guò)多一溶血性貧血

③失血：急、慢性失血

中度以上貧血：常出現(xiàn)頭暈、耳鳴、乏力、活動(dòng)后心慌、氣短等。

2.出血或出血傾向

(1)原因：

①血小板數(shù)量減少或功能異常一特發(fā)性血小板減少性紫瘢、再障。

②血管脆性增加一過(guò)敏性紫瘢

③凝血因子缺乏一血友病

(2)部位：

①皮膚黏膜一最多見(jiàn)

②關(guān)節(jié)腔反復(fù)出血一骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)僵硬、畸形一可導(dǎo)致殘疾。

③內(nèi)臟出血一嘔血、咯血、尿血、便血等

④一內(nèi)出血一最嚴(yán)重

3.繼發(fā)感染

發(fā)熱是繼發(fā)感染最常見(jiàn)的癥狀。

原因：成熟的粒細(xì)胞減少、營(yíng)養(yǎng)不良以及機(jī)體免疫力降低而引起。

常見(jiàn)感染部位：口腔黏膜(最常見(jiàn))、咽、扁桃體、肺部、泌尿道以及肛周皮膚，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生敗血

癥。

4.骨、關(guān)節(jié)疼痛

多見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤病人。

(-)輔助檢查

1.血液檢查

(1)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白(Hb)測(cè)定:

①男性(4?5.5)XIO/L,Hb男性為120?160g/L。

②女性(3.5?5.0)X10“/L；女性110?150g/L。

根據(jù)血紅蛋白降低的程度臨床上將貧血分為四度:

①輕度貧血Hb<參考值低限；

②中度貧血HbV90g/L；

③重度貧血Hb<60g/L；

④極重度貧血Hb<30g/Lo

(2)白細(xì)胞總數(shù)及分類：

白細(xì)胞數(shù)：(4?10)XIO'/L

(3)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：

其增減反映骨髓的造血功能。

①網(wǎng)織紅細(xì)胞增多一骨髓紅細(xì)胞增生活躍一見(jiàn)于急性失血性貧血、溶血性貧血或貧血有效治療后。

②押織紅細(xì)胞減少一骨髓造血功能低下一再生障礙性貧血。

(4)血小板

正常值：(100-300)XIO'/L

2.骨髓細(xì)胞檢查

(1)正常骨髓象：

①骨髓增生活躍

②粒、紅比例適當(dāng)(2：1?4：1),粒、紅兩系增生良好，兩系均可見(jiàn)少量原始細(xì)胞，以中晚幼階段

居多，各階段細(xì)胞比例正常；粒系占有核細(xì)胞的40%?60%,紅系及淋巴細(xì)胞各占有核細(xì)胞的20%左右。

③易見(jiàn)到巨核細(xì)胞，以產(chǎn)生血小板型居多。

血細(xì)胞分化

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(2)異常骨髓象:

①缺鐵性貧血一骨髓增生明顯活躍，紅系明顯增生,粒、紅比例減低。

②再生障礙性貧血一骨髓增生不良,淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，粒、紅兩系明顯減少。

③急性白血病一骨髓增生極度或明顯活躍,某類細(xì)胞高度增生，以原幼階段增生為主。

3.止血、凝血功能檢查

(1)毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)(CRT)：又稱束臂試驗(yàn)或毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)。

新出血點(diǎn)若超過(guò)10個(gè)為陽(yáng)性，表示毛細(xì)血管脆性增加。

多見(jiàn)于特發(fā)性血小板減少性紫瘢、再生障礙性貧血，血小板無(wú)力癥、血管壁異常等。

(2)出血時(shí)間(BT)測(cè)定:

BT延長(zhǎng)見(jiàn)于血小板減少、血小板功能異常及服用阿司匹林后。

(3)凝血時(shí)間(CT)測(cè)定：

延長(zhǎng)一見(jiàn)于各型血友病、抗凝藥物治療等。

(4)血小板計(jì)數(shù)：

正常值(100?300)XIO'/L

①血小板減少一血小板數(shù)＜100x109/L

多見(jiàn)于原發(fā)性血小板減少性紫瘢、再生障礙性貧血、白血病等;

②血小板增多一血小板＞400XlO'/L

多見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞白血病等。

例題

以下不屬于造血器官的是

A.月干

B.脾

C.淋巴結(jié)

D.胰腺

E.骨髓

f正確答案」D

「答案解析』胰腺不參與造血。造血器官有骨髓、胸腺、肝、脾和淋巴結(jié)。

成年男性的血紅蛋白正常值范圍為

A.110~150g/L

B.110-160g/L

C.120-160g/L

D.120~170g/L

E.170~200g/L

『正確答案」C

r答案解析J成年男性的血紅蛋白正常值范圍為120?160g/L

血液系統(tǒng)疾病患者最常見(jiàn)癥狀是

A.出血

B.貧血

C.繼發(fā)感染

D.骨、關(guān)節(jié)疼痛

E.肝、脾大

『正確答案JB

『答案解析J貧血是血液系統(tǒng)疾病病人最常見(jiàn)癥狀，引起貧血常見(jiàn)的原因?yàn)榧t細(xì)胞生成減少、破壞過(guò)

多及失血，常見(jiàn)的疾病有缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性腫瘤及出

血性疾病大量出血時(shí)。

第二節(jié)貧血

貧血是指單位容積周圍血液中的血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和（或）血細(xì)胞比容（HCT）低于相同年齡、

性別和地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)。

以血紅蛋白濃度的降低最重要，我國(guó)成人血紅蛋白測(cè)定：

男性＜120g/L

女性V110g/L

妊娠時(shí)＜100g/L可診斷為貧血。

一、缺鐵性貧血

是體內(nèi)用來(lái)制造血紅蛋白的貯存鐵缺乏,血紅蛋白合成減少、紅細(xì)胞生成障礙引起的小細(xì)胞、低色素

性貧血,是臨床上最常見(jiàn)的一種貧血。多見(jiàn)于育齡婦女及嬰幼兒。

（-）病因及發(fā)病機(jī)制

1.病因

（1）鐵需求量增加而攝入不足:

①嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期

②人工喂養(yǎng)的嬰幼兒如不及時(shí)補(bǔ)充含鐵量較多的食品。

（2）鐵吸收不良:

鐵主要在十二指腸和空腸上段吸收,胃大部切除及胃空腸吻合術(shù)后，由于胃酸不足，可影響鐵的吸收。

（3）鐵丟失過(guò)多:

慢性失血是成人缺鐵性貧血最重要、最多見(jiàn)的原因。

（三）輔助檢查

1.血象

小細(xì)胞低色素性貧血,紅細(xì)胞體積較正常小，形態(tài)不一,中心淡染區(qū)擴(kuò)大。

2.骨髓象

紅系增生活躍，以中晚幼紅細(xì)胞為主。

骨髓鐵染色檢查細(xì)胞外鐵消失或明顯減少。

3.生化檢查

血清鐵蛋白：是體內(nèi)貯存鐵的指標(biāo)，診斷缺鐵的準(zhǔn)確度和敏感度最高,缺鐵時(shí)血清鐵蛋白小于12ng/L?

正常紅細(xì)胞低色索小紅細(xì)胞

二、巨幼細(xì)胞貧血

由于葉酸和（或）維生素兒缺乏所引起的一類貧血，表現(xiàn)為大細(xì)胞性貧血。

盼化

正常紅細(xì)胞巨紅喊

（-）病因及發(fā)病機(jī)制

1.攝入量不足與偏食、嬰幼兒喂養(yǎng)不當(dāng)、加熱煮沸過(guò)度有關(guān)。

2.需要量增加，供給不足如嬰幼兒、妊娠、哺乳期婦女。

3.吸收不良，利用障礙如小腸病變、使用抗葉酸藥物等。

（三）輔助檢查

1.血象

大細(xì)胞性貧血,常伴白細(xì)胞、血小板減少。

2.骨髓象

紅系增生活躍，可見(jiàn)各階段巨幼紅細(xì)胞。

3.葉酸和維生素瓦測(cè)定

用微生物法測(cè)定血清維生素Bl2<74pmol/L,

血清葉酸濃度＜6.81nmol/L,對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。

III細(xì)胞分化

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三、再生障礙性貧血

簡(jiǎn)稱再障，是由于多種原因?qū)е鹿撬柙煅δ芩ソ?以骨髓造血干細(xì)胞及造血微環(huán)境損傷、外周血全

血細(xì)胞減少為特征的一種綜合征。

臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、感染、出血和全血細(xì)胞的減少。

(-)病因及發(fā)病機(jī)制

1.原發(fā)性再障

2.繼發(fā)性再障：

(1)藥物及化學(xué)物質(zhì)：

氯霉素(最常見(jiàn))、抗癌藥、磺胺藥、保泰松、阿司匹林、苯妥英鈉、異煙腓等。苯及其衍生物、殺

蟲(chóng)劑等也可引起。

(2)物理因素：各種電離輻射

(3)病毒感染：EB病毒、流感病毒以及肝炎病毒等。

(4)其他因素系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎衰竭等。

（三）輔助檢查

1.血象

全血細(xì)胞減少，呈正細(xì)胞正色素性貧血。

2.骨髓象

急性再障增生低下或極度低下,粒、紅兩系均明顯減少。巨核細(xì)胞顯著減少。

第三節(jié)出血性疾病

一、特發(fā)性血小板減少性紫瘢（ITP）

是一種常見(jiàn)的因免疫機(jī)制使血小板破壞增多，外周血中血小板減少的出血性疾病。臨床以自發(fā)性廣泛

性皮膚、黏膜及內(nèi)臟出血,血小板破壞加速、壽命縮短和出現(xiàn)抗血小板自身抗體，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成

熟障礙為特點(diǎn)。

臨床可分為急性型和慢性型。

（-）病因及發(fā)病機(jī)制

1.感染因素

急性病人，在發(fā)病前1?2周多有上呼吸道病毒感染史。

2.免疫因素一抗血小板抗體存在

3.肝、脾因素

4.其他

（三）輔助檢查

1.血象：血小板減少。

2.骨髓象

巨核細(xì)胞增多或正常,缺乏血小板生成型巨核細(xì)胞。

3.其他

出血時(shí)間延長(zhǎng)、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性、血塊收縮不良；血小板壽命縮短。血小板相關(guān)免疫球蛋白（多為PAIgG）

增高.

二、過(guò)敏性紫瘢

過(guò)敏性紫瘢是較為常見(jiàn)的血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。主要表現(xiàn)為皮膚紫瘢、黏膜出血、腹痛、便血、

關(guān)節(jié)腫痛或血尿。

本病多見(jiàn)于兒童及青少年，春秋季多發(fā)。

（-）病因及發(fā)病機(jī)理

1.病因多與下列因素有關(guān)。

（1）感染一最常見(jiàn)

細(xì)菌（以B溶血性鏈球菌為多）

（2）食物：如魚(yú)、蝦、蛋、乳類等異性蛋白質(zhì)。

（3）藥物：抗生素、磺胺藥、水楊酸類、保泰松、苯巴比妥類藥。

（4）其他：邈、昆蟲(chóng)咬傷、寒冷及預(yù)防接種等。

（三）輔助檢查

血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)及凝血時(shí)均正常。

半數(shù)以上患者束臂試驗(yàn)陽(yáng)性，腎臟受累時(shí),可出現(xiàn)蛋白尿、血尿或管型尿。

第四節(jié)白血病病人的護(hù)理

白血病是一類起源于造血（或淋巴）干細(xì)胞的惡性疾病，其特點(diǎn)是白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的

能力而停留在細(xì)胞發(fā)育的不同階段,在骨髓及其他造血組織中彌漫性惡性增生，浸潤(rùn)破壞體內(nèi)臟器和組織,

并進(jìn)入外周血液中，產(chǎn)生各種癥狀和體征，而正常造血功能受到抑制，外周血中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。

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(-)病因及發(fā)病機(jī)制

白血病的病因目前尚不完全清楚，病毒感染可能是主要的因素，此外，還與遺傳因素、放射線、化學(xué)

毒物和藥物等綜合因素有關(guān)。

(二)分類

1.根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程分為：

急性:細(xì)胞分化停滯在較早階段

多為原始細(xì)胞及早幼細(xì)胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅數(shù)月

慢性:細(xì)胞分化停滯在較晚階段,多為成熟和較成熟的細(xì)胞，病情發(fā)展緩慢，自然病程可為數(shù)年。

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2.根據(jù)受累的主要細(xì)胞系列分

急性

急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)

急性非淋巴細(xì)胞白血病

慢性

慢性淋巴細(xì)胞白血病

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