二尖瓣狹窄診療規(guī)范

二尖瓣狹窄診療規(guī)范（手術科室）【診斷標準】1．癥狀多有風濕熱病史如關節(jié)痛、低熱、環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)，女性多見。表現(xiàn)為疲乏無力，咳嗽、咯血、呼吸困難、發(fā)紺，嚴重者可表現(xiàn)為右心衰竭，可有血栓栓塞及房顫病史。2．體征二尖瓣面容，叩診心界擴大，觸診舒張期震顫，房顫者可有奇脈，聽診可有舒張中晚期遞增型隆隆樣雜音，當瓣膜嚴重病變時，雜音可呈遞減性。有右心衰竭者可有胸腔積液及腹水、肝大及下肢水腫。3．輔助檢查（1）X線片（心臟遠達位）：可見左房擴大，肺動脈段突出，右室或右房增大，雙心房影，食管受壓、移位及肺淤血表現(xiàn)。鈣化嚴重者可于X線片（心臟遠達位）見瓣環(huán)鈣化影。（2）心電圖二尖瓣型P波及房顫，右室肥厚、傳導阻滯等。（3）超聲心動圖二尖瓣葉增厚，回聲增強，活動僵硬，瓣膜鈣化，瓣膜交界處粘連，瓣口狹窄，跨二尖瓣口壓差增大，流速加快。亦可行心導管檢查?！局委熢瓌t】1．術前準備有風濕活動者行抗風濕治療，有心功能不全者行強心利尿等治療，并注意抗血栓栓塞及抗心律失常治療。凡大于50歲者，術前應力爭行冠狀動脈造影檢查，以確定有無合并冠心病，以利手術的安全和療效。2．治療方法（1）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術（PBMV）。（2）閉式二尖瓣擴張術。（3）體外循環(huán)下心臟直視二尖瓣切開成形術。（4）二尖瓣置換術。3．手術適應證（1）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術（PBMV）的適應證①單純的二尖瓣狹窄隔膜型或隔膜增厚型，指征與閉式擴張分離術基本相同。②經(jīng)超聲證實無左房新鮮附壁血栓，近3個月內(nèi)無動脈栓塞征者。（2）閉式二尖瓣分離術的適應證①年輕病人，病史短，心功能Ⅱ～Ⅲ級，聽診有開瓣音，竇性心律無栓塞史。瓣膜狹窄主要由交界融合引起，瓣葉活動度尚好，無明顯鈣化，左房無血栓者。②某些情況如急性肺水腫、大量咯血、內(nèi)科療法無效，妊娠中期者。（3）直視二尖瓣切開術的適應證①病史較長，瓣膜交界處粘連，瓣膜增厚、輕度鈣化、瓣下結構融合粘連，但無明顯短縮，二尖瓣總體活動尚好，無或僅有輕微返流者。②有長期房顫史，左房顯著擴大，伴肺動脈高壓與右心室肥厚勞損，特別是合并三尖瓣關閉不全，需做左房折疊及三尖瓣成形術者。③左房血栓者。（4）二尖瓣置換術的適應證①病史長，年齡較大，二尖瓣葉及瓣下結構有嚴重病變者，不適作閉式擴張術或切除成形術者。②閉式擴張或成形后再狹窄，交界區(qū)的瓣下結構成團塊甚至鈣化者。③二尖瓣狹窄合并關閉不全，不能經(jīng)成形術恢復者，或合并主動脈瓣狹窄或關閉不全者。④換瓣后致感染性心內(nèi)膜炎形成贅生物，穿孔及二尖瓣環(huán)硬化及老年性退行性病變者。4．手術禁忌證（1）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術的禁忌證①隔膜漏斗型或漏斗型狹窄。②合并中度以上二尖瓣關閉不全。③左房內(nèi)有新鮮附壁血栓或近期內(nèi)有動脈栓塞征。④合并其他嚴重的瓣膜病變，如中度以上主動脈瓣反流。⑤合并感染性心內(nèi)膜炎或嚴重風濕活動者。（2）閉式二尖瓣擴張術的禁忌證①感染性心內(nèi)膜炎。②左房內(nèi)血栓或栓塞或懷疑有血栓者。③瓣膜有鈣化者及風濕活動者。（3）直視二尖瓣切開成形術的禁忌證①感染性心內(nèi)膜炎。②風濕活動期。③二尖瓣狹窄合并關閉不全以及輕度主動脈瓣狹窄或關閉不全。④妊娠婦女，不適合體外循環(huán)手術者。（4）二尖瓣置換術的高危因素及相對禁忌證①風濕性活動期，應在控制3～6個月后行擇期手術。②近期腦栓塞與腦血栓形成者。③高危因素：左心室功能不全、心肌已高度纖維化及左室明顯擴大，EF﹤0.4者，需慎重考慮；肺血管阻力極大且不可逆病變者，應慎重考慮。5．手術要點（1）直視成形術或瓣膜置換術：絕大多數(shù)經(jīng)胸部正中切口，在體外循環(huán)心臟停跳下進行。目前已有通過微創(chuàng)小切口或心臟跳動下二尖瓣置換術。（2）徑路主要有三種切口，經(jīng)房問溝切口適用于左心房擴大的病人；經(jīng)右房