做手術(shù)前的責(zé)任書3篇

做手術(shù)前的責(zé)任書3篇做手術(shù)前的責(zé)任書1

手術(shù)合同病歷號碼：____________

病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術(shù)，經(jīng)貴院______________醫(yī)師(由醫(yī)師親自簽名)詳細(xì)說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術(shù)：

一、需實施手術(shù)的原因。

__________________________________________________

二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險。

__________________________________________________

貴院實施手術(shù)時，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)中或麻醉恢復(fù)______期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

此致

_____________醫(yī)院(診所)

立同意書人：_____________

簽章：___________________

身份證號碼：_____________

地址：___________________

電話：___________________

與病人的關(guān)系：___________

_______年______月______日

附注

一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的.，可由其親屬簽署。

二、立同意書人非病人本人的，"與病人的關(guān)系欄"應(yīng)填寫月病人的關(guān)系。

三、醫(yī)院為病人實施手術(shù)后，如有再度實施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說明再簽同意書，始得為之。

四、診所實施門診手術(shù)時，準(zhǔn)用本同意書。

做手術(shù)前的責(zé)任書2

XXX人民醫(yī)院

手術(shù)知情同意書(顱腦部分)

患者姓名性別年齡民族身份證號碼

科室床號住院日期____年__月__日病案號

術(shù)前診斷擬手術(shù)醫(yī)師

擬行手術(shù)擬行麻醉

擬手術(shù)日期____年__月__日，臨時更改為____年__月__日。

術(shù)中術(shù)后可能存在的風(fēng)險和意外情況，現(xiàn)告知如下：

1、手術(shù)有生命危險甚至發(fā)生死亡(因麻醉意外、大出血、心肺腎合并癥等);

2、術(shù)后可能出現(xiàn)運(yùn)動感覺障礙加重(運(yùn)動障礙就是肢體不能活動、活動能力差或者活動不協(xié)調(diào)，不能產(chǎn)生有效運(yùn)動，屬癱瘓或不全癱瘓，還包括面癱、單癱、偏癱、截癱、眼球活動不能或不好及復(fù)視;感覺障礙就是不知道疼痛或肢體活動定位不準(zhǔn)確等)、大小便功能障礙(尿失禁、尿潴留、便秘或腹瀉等)、顱內(nèi)或椎管內(nèi)及傷口感染、腦脊液漏等情況;

3、術(shù)后可能出現(xiàn)癲癇、失語(失讀、失認(rèn)、失寫等)、失明、失聰(耳聾)、尿崩癥(排尿量異常增多，電解質(zhì)紊亂)、昏迷不醒、智能減退、精神性格變化、肺部感染、消化道出血和中樞性高熱或體溫不升等并發(fā)癥;

4、手術(shù)不一定能遏制疾病的繼續(xù)發(fā)展(如神經(jīng)細(xì)胞凋亡等)，不一定能達(dá)到預(yù)期療效，病情繼續(xù)加重;

5、術(shù)后可能因顱內(nèi)出血、腦水腫、腦梗塞等情況再次手術(shù);

6、術(shù)后可能出現(xiàn)顱內(nèi)硬膜下積液、顱內(nèi)積氣;

7、術(shù)后有手術(shù)瘢痕，可能影響美觀;

8、手術(shù)不一定能全部切除病變，術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能性，術(shù)后可能需要放化療;

9、術(shù)中可能因病情需要行去顱骨瓣減壓，術(shù)后會有顱骨缺損，需二期行顱骨修補(bǔ)手術(shù);

10、顱骨修補(bǔ)手術(shù)患者可能發(fā)生傷口和顱內(nèi)感染，需再次手術(shù)取出修補(bǔ)材料;術(shù)中分離皮瓣困難需終止手術(shù)

11、分流手術(shù)患者術(shù)后可能出現(xiàn)顱內(nèi)和/或腹腔感染、分流管阻塞等情況再次手術(shù)取管;

12、有其它意想不到的情況發(fā)生的可能。

13、同意使用手術(shù)用材料

14、同意在手術(shù)中使用顱骨螺釘(顱骨鎖，費(fèi)用昂貴)固定顱骨瓣;

15、同意醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況使用人工硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)損傷或缺損的硬腦膜，費(fèi)用昂貴;

16、其它情況如：

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師護(hù)士的.告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定做此手術(shù)，做術(shù)中快速冰凍切片。

我明白在本次手術(shù)中，在不可預(yù)知的情況下，可能需要其他附加操作或變更手術(shù)方案，我受權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況下，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部費(fèi)用。

我知道在本次手術(shù)開始之前，我可以臨時簽署(拒絕醫(yī)療同意書)，以取消手術(shù)同意書的決定。

患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人/簽名

日期____年__月__日

主治醫(yī)師或獲得受權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名

日期____年__月__日

科主任(上級醫(yī)師)簽名

日期____年__月__日

做手術(shù)前的責(zé)任書3

拔牙同意書牙拔除術(shù)是口腔頜面外科的常見手術(shù)。在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。因此希望病員認(rèn)真填寫以下事項。在"有"上打"∨"。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負(fù)全責(zé)。

姓名________性別________年齡________職業(yè)_____________

籍貫______________________住址_________________________

1、有無拔牙史(有無)

2、有無藥物及麻醉過敏史(有無)

3、有無血液病(血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等)(有無)

4、有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢。口腔惡性腫瘤等疾病(有無)

5、是否處于月經(jīng)期或妊娠期(是否)

6、是否空腹(是否)

7、是否急性炎癥期(是否)

在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關(guān)節(jié)脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

經(jīng)治醫(yī)生：_____________

同意拔牙病員：_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙注意事項

1、緊咬紗球1小時后，輕輕吐出

2、24小時以內(nèi)不能刷