二甲評審工作全院護士動員大會課件

昆明市延安醫(yī)院呈貢醫(yī)院呈貢區(qū)人民醫(yī)院護理部

2013年4月6日19:00二甲評審工作全院護士動員大會昆明市延安醫(yī)院呈貢區(qū)人民醫(yī)院護理要點解讀2012.3.14-22《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》護理部二甲評審工作全院護士動員大會迎評“二甲”醫(yī)院、“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”驗收

全院護士動員大會呈貢區(qū)人民醫(yī)院護理部2012.4.11

二甲評審工作全院護士動員大會

醫(yī)院成立迎評領(lǐng)導(dǎo)小組“二甲”實施方案解讀護理要點解讀原則：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針。圍繞：“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心”。醫(yī)院迎評前準(zhǔn)備二甲評審工作全院護士動員大會目前二甲驗收情況

全省有11家三級甲等醫(yī)院、9家二甲醫(yī)院通過驗收，我院5月份申報，6月份接受驗收。二甲評審工作全院護士動員大會1、動員學(xué)習(xí)階段（2012年2月—6月）

成立迎接二級甲等醫(yī)院綜合醫(yī)院評審活動領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各組人員與職責(zé)分工，梳理條款、動員學(xué)習(xí)二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，組織中層干部和業(yè)務(wù)骨干到延安醫(yī)院學(xué)習(xí)。二甲評審準(zhǔn)備工作推進情況2、部署推進階段（07月—08月）

成立迎評辦和質(zhì)控辦，梳理33項核心制度，擬定醫(yī)院評審工作推進計劃與日程安排，制作醫(yī)院組織管理、評審組織、行政構(gòu)架圖，制作評審條款預(yù)算表，定期下發(fā)“應(yīng)知應(yīng)會”內(nèi)容，院內(nèi)征集“院訓(xùn)、院景與目標(biāo)”等有關(guān)醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)容，明確盒子目錄，逐步下發(fā)相關(guān)制度、職責(zé)、流程等材料。3、全面深化階段（09月—12月）逐句拆分評審條款CBA，以周為單位，制定全院工作進展計劃，每周一次評審工作會推進條款理解和支持材料準(zhǔn)備，進一步完善醫(yī)院各項制定、職責(zé)、流程、預(yù)案、規(guī)定等內(nèi)容，邀請延安醫(yī)院評審專家檢查，制作全院評審條款進度一覽表，整理制度匯編資料、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案等。一、前期準(zhǔn)備情況（2012年2月—12月）二甲評審工作全院護士動員大會二甲評審準(zhǔn)備工作推進情況二、近期完成工作（2013年1月—3月）1、看結(jié)構(gòu)，領(lǐng)導(dǎo)分工優(yōu)化調(diào)整。2、擬計劃，加大條款檢查力度。3、查內(nèi)容，狠抓條款支撐材料。4、選改址，重視硬件設(shè)施完善。5、重運行，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。6、抓內(nèi)涵，創(chuàng)建醫(yī)院文化專刊。4-5月份攻堅階段二甲評審工作全院護士動員大會

2013年專家初評反饋印象重視不夠、意識不到位不能正確回答問題條款理解、掌握不到位落實不到位執(zhí)行力不強二甲評審工作全院護士動員大會什么是二級甲等醫(yī)院？二級醫(yī)院的基本標(biāo)準(zhǔn)是：可以向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院；具有五百張以下，一百張以上病床的規(guī)模的醫(yī)院。二甲評審工作全院護士動員大會二甲醫(yī)院相對意味什么呢？

根據(jù)技術(shù)力量、設(shè)備條件、人員結(jié)構(gòu)、科研水平等劃分為甲、乙、丙三等，二級甲等醫(yī)院應(yīng)該是二級醫(yī)院中實力最強的醫(yī)院。二甲評審工作全院護士動員大會1、規(guī)章制度的建立健全：通過二甲評審工作，加深了我們對強化醫(yī)院管理重要性的認(rèn)識。在這個過程中我們根據(jù)法律法規(guī)不斷完善各項規(guī)章制度，建立健全各種臨床技術(shù)操作規(guī)范。2、技術(shù)的規(guī)范：這個過程是個漫長的，在這期間我們會不斷的印發(fā)各類臨床操作技術(shù)規(guī)范，還要有考核記錄以及結(jié)果反饋。通過不斷的強化，我們會鍛煉成為行為規(guī)范，技術(shù)過硬，經(jīng)的起社會考驗的行業(yè)“尖兵”。3、醫(yī)院、社會環(huán)境的改善：通過我們二甲評審的努力，會使我們醫(yī)院的外周環(huán)境和科室內(nèi)部環(huán)境煥然一新。二甲對二級醫(yī)院的意義對我們醫(yī)務(wù)人員的重要性二甲評審工作全院護士動員大會4、人文評價的提高：二甲評審中通過“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房活動”的開展和“醫(yī)療核心文化”的建設(shè)，使我們院形成濃厚的醫(yī)院文化。提升病人對醫(yī)院的認(rèn)可度，促進院醫(yī)患關(guān)系的健康和穩(wěn)定發(fā)展。5、物質(zhì)方面的改觀：二甲評審的成功會給我們醫(yī)院帶來社會和政府單位的資金方面重視，使我們醫(yī)療硬件設(shè)施得到提升。二甲對二級醫(yī)院的意義對我們醫(yī)務(wù)人員的重要性？另外，我們的醫(yī)院收入也會隨之提高，醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境得到改善。二甲評審工作全院護士動員大會二甲條款的要求名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改建2314132213第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布表2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果表3第一章至第六章二甲評審工作全院護士動員大會兩輪護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進督導(dǎo)檢查反饋柱狀圖項目DCBA第一輪（2013.2.26—28）232690第二輪（2013.3.16.—18）1129171第五章護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

——護理條款二甲評審工作全院護士動員大會全院條款合計不合格率內(nèi)一科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.2.5.2、5.3.5.1、3.8.1.17款12%內(nèi)二科2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.2.5.2、5.3.5.1、3.8.1.16款10%內(nèi)三科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.2.5.2、5.3.5.1、5.3.10.1、3.8.1.18款14%外一科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.2.5.2、5.3.5.1、5.3.6.1、5.3.10.1、5.3.11、3.8.1.110款17%外二科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.2.5.2、5.3.5.1、3.8.1.17款12%婦產(chǎn)科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.3.5.15款9%兒科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.3.5.15款9%新生兒5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.3.5.1、5.5.3.1、5.5.3.2、5.5.3.38款14%ICU5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、3.8.1.1、4.8.1.2、4.8.2.1、4.8.3.38款14%急診科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、3.8.1.1、2.3.1.3、2.3.5.27款12%手術(shù)室5.2.1.1、5.2.1.4、5.3.5.1、3.8.1.1、5.5.1.1、5.5.1.36款10%供應(yīng)室5.5.2.1、5.5.2.2、5.5.2.53款5%第二輪督查條款不達(dá)標(biāo)的科室第五章護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

——護理條款二甲評審工作全院護士動員大會第五章護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

——護理條款

截止到3月30日止，未達(dá)標(biāo)科室外一科、供應(yīng)室。其余科室上報護理部均已達(dá)C？？？？？二甲評審工作全院護士動員大會2013年3月31日接受總院專家組8人進行初評檢查二甲評審工作全院護士動員大會護理專家對我院督導(dǎo)檢查兩位護理專家分別督查護理部文檔。臨床科室的評審驗收現(xiàn)場二甲評審工作全院護士動員大會護理專家對我院督導(dǎo)檢查訪談二甲評審工作全院護士動員大會護理專家對我院督導(dǎo)檢查重點督查6個臨床科室：內(nèi)一科、內(nèi)二科、急診科、兒科、外二科、手術(shù)室。二甲評審工作全院護士動員大會護理專家對我院督導(dǎo)檢查現(xiàn)場二甲評審工作全院護士動員大會訪談護士19人，除5人基本掌握，14人均不掌握不知曉。1、訪談內(nèi)容（護士）：（1）愿景；（2）目標(biāo)；（3）醫(yī)院的宗旨；（4）三重一大；（5）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵；（6）護士的崗位職責(zé)（各班工作職責(zé)、各級護理人員崗位職責(zé)、技術(shù)崗位職責(zé)、護士分層任職資格和崗位職責(zé)）；（7）不良事件的上報流程；（8）提問護理常規(guī)；（9）報告不良安全事件時，應(yīng)向護士長報告的主要內(nèi)容，報告的時限；（10）安全輸血的操作規(guī)程；（11）值班、交接班制度；（12）三查八對制度；（13）輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案、流程、輸血查對制度；（14）發(fā)生職業(yè)暴露如何處理？2、管理知識的訪談：（1）護理部工作規(guī)劃和2013年工作計劃；（2）護士長的崗位職責(zé)；（3）彈性排班替代制度；（4）護士發(fā)生針刺傷如何處置；（5）護理質(zhì)控指標(biāo)共有幾項？每一項指標(biāo)的合格率為？（6）作為護士長，如何有效控制基礎(chǔ)護理和專科理論的合格率？（7）護士長是否掌握科室績效考核標(biāo)準(zhǔn)？（8）科室已制定多少護理常規(guī)？（9）對于醫(yī)療安全不良事件隱瞞不報的，該如何處置？（10）護理的核心條款在哪一款？（11）濕化瓶如何消毒？（12）護理查房的形式內(nèi)容有幾種？（13）十大安全目標(biāo)。護理專家對我院督導(dǎo)檢查突出問題二甲評審工作全院護士動員大會1、護理文件書寫2、搶救車3、生命支持儀器的完好4、查病房管理5、查治療盤6、查液體7、查藥物（毒麻、精神類藥品，冰箱藥）8、查開水房9、查排班10、查責(zé)任包干制的落實11、查高危評分安全警示標(biāo)識12、查患者身份識別、腕帶標(biāo)識13、查責(zé)任護士十知道14、查分層培訓(xùn)15、查護理常規(guī)的執(zhí)行16、火災(zāi)如何解決17、無菌包、利器盒、治療室儲物柜，護理專家對我院督導(dǎo)檢查突出問題18、防護用品19、易燃易爆物品放置20、氧氣瓶21、吸引器22、床單元23、看服到口的小茶壺、沖洗壺24、病人生活護理、基礎(chǔ)護理、健康宣教、基礎(chǔ)護理的落實25、查看滿意度調(diào)查表26、簡易呼吸器的管理27、床護比28、查打鈴的及時性29、查浸泡體溫表的有效氯消毒盒30、查看交班報告本31、查看人力資源管理32、查看治療室溫濕度計二甲評審工作全院護士動員大會護理專家對我院督導(dǎo)檢查反饋一、反饋專家

那竹惠主任1、護理部資料較完善。2、硬傷：床護比不達(dá)標(biāo)，護理支持、靜配中心未建立，護士要外出取藥、送檢等，出現(xiàn)功能制護理，要求床旁護理時間到位，不能有治療班。3、分級護理原則，醫(yī)生要謹(jǐn)慎下醫(yī)囑。4、所檢查的大部分科室都存在藥品的裸裝混放情況。5、護士對患者病情評估指標(biāo)掌握不到位，警示標(biāo)識沒有按要求使用，造成警示不足或警示過度。6、部分科室存在物品過期的現(xiàn)象，治療室內(nèi)無溫濕度計，部分科室藥品冰箱沒有使用溫度計卻胡亂記錄冰箱溫度。二、反饋專家黃英老師1、病人床頭卡與醫(yī)囑不一致。2、訪談效果不好，建議加強培訓(xùn)。3、要加強病房管理。4、加強應(yīng)知應(yīng)會、護理核心制度和迎檢技巧的培訓(xùn)。5、對條款資料要加強學(xué)習(xí)，要熟悉評審準(zhǔn)備資料。以上資料依據(jù)記錄員提供資料整理，如需各組詳盡記錄情況，可到迎評辦拷貝或打印。二甲評審工作全院護士動員大會內(nèi)一科存在問題：1、看病房（1）病房床位卡上的護理級別、飲食與醫(yī)囑不一致；（2）搶救車內(nèi)，藥品裸裝，未備壓舌板；（3）除顫儀無專業(yè)技術(shù)人員，進行每周測試、檢測并記錄；（4）出診箱氧氣鋼瓶無空滿標(biāo)識；

（5）濕化瓶消毒日期過期；（6）病房物品雜亂，床單元不整潔；2、看治療室（1）銳器盒無啟用時間，易燃易爆物品柜內(nèi)放有手消，酒精、試管、器械包過期，藥品裸裝混放，內(nèi)服、外用藥未分類放置；（2）冰箱內(nèi)胰島素?zé)o高危標(biāo)識，冰箱每日清點時間未按護理部規(guī)定規(guī)范落實；（3）砂輪放在無菌盤內(nèi)；（4）浸泡溫度計（有2個優(yōu)氯凈，無清水盒）3、開水房無防燙標(biāo)識貼在鍋爐、電磁爐上；4、儲物間（1）垃圾未分類處理；（2）掃床巾未晾干備用；（3）儲物間物品雜亂，多塊毛巾掛在同一掛鉤上；5、看排班（1）看排班表、交班報告床護比不達(dá)標(biāo)；（2）科室仍排治療班；（3）責(zé)任護士未拉班上，交接班次數(shù)多，未體現(xiàn)病人治療的連續(xù)性；護理專家對我院督導(dǎo)檢查存在問題二甲評審工作全院護士動員大會6、詢問護士（1）病人病情“十知道”不掌握；（2）崗位職責(zé)、工作職責(zé)任職資格不掌握；（3）護理常規(guī)不知曉；7、查看護理文件書寫（1）交接班簽字潦草；（2）護理記錄單有空項；（3）存在提前書寫現(xiàn)象；（4）護理記錄單：亂寫其他數(shù)據(jù)，時寫有涂改；（5）改寫級別不規(guī)范；（6）用藥后無描述記錄；8、提問護士長（1）不知曉2013年護理部工作計劃，中長期規(guī)劃，“三重一大”；（2）護理核心制度不知曉；9、培訓(xùn)（1）新制定護理常規(guī)未組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)；（2）護理部組織的培訓(xùn)考核科室應(yīng)加強培訓(xùn)考核，不合格者再培訓(xùn)再考核，并有詳細(xì)的痕跡記錄；（3）科室無護理部下發(fā)文檔資料的支撐材料；（4）科室制定的專科護理常規(guī)不能照本宣科，要按科室自身條件進行調(diào)整；護理專家對我院督導(dǎo)檢查存在問題二甲評審工作全院護士動員大會護理文書字跡潦草、有涂改銳器盒無啟用日期床頭卡護理級別與醫(yī)囑不符砂輪放在無菌盤內(nèi)器械包過期提前書寫護理文件二甲評審工作全院護士動員大會急診科存在問題：1、預(yù)檢分診記錄本要改為檢診分診，癥狀體征改為主訴癥狀，初步診斷不要，到達(dá)時間改為接診時間，填寫不能有空項，最好按衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)把去向和分診記錄本并為一本。2、所有就診患者必須監(jiān)測生命體征，120送來患者需進行意識評分。3、黃、紅、綠區(qū)分開設(shè)置，不可交叉。4、治療室、換藥室內(nèi)，器械自己浸泡，還有儲槽的存在，無菌物品亂放、混放。5、高危藥品只有清點記錄，無使用記錄。6、科室無資質(zhì)準(zhǔn)入和授權(quán)相關(guān)制度。7、提問護士：（1）對遇到傳染病人怎么辦回答不正確；（2）護理不良事件上報制度和最終報告地方，查對制度，值班、交接班制度，分級護理制度，緊急人員替代制度，發(fā)生火災(zāi)如何解決，回答基本正確；（3）優(yōu)質(zhì)護理目標(biāo)、內(nèi)涵回答不出來；8、搶救車藥品裸裝。9、監(jiān)護儀每周有測試、檢測，但記錄不真實（復(fù)?。?0、患者送檢平車無編號。11、大病房無隔簾和活動屏風(fēng)。12、建議設(shè)置綠色通道標(biāo)識。護理專家對我院督導(dǎo)檢查存在問題二甲評審工作全院護士動員大會器械擺放不合格除顫儀無每周測試條柜子內(nèi)有裸裝針?biāo)瑪[放物品雜二甲評審工作全院護士動員大會外二科存在問題：1、病房存在問題（1）濕化瓶標(biāo)簽未按護理部統(tǒng)一規(guī)范落實；（2）氧氣鋼瓶無空滿標(biāo)識；（3）吸引器未按規(guī)定消毒清理（4）床單元雜亂；（5）病人自帶毛毯為套上醫(yī)院被套；2、治療室存在問題：（1）藥品裸裝混放；（利多卡因）（2）無菌包必須放在柜子里；（3）放在儲物室的物品放在清創(chuàng)室的柜子里；（4）器械柜物品亂放；（5）防護物品用完后放在清創(chuàng)室抽屜內(nèi)，未歸位處理；（6）易燃易爆液體（酒精），應(yīng)由護理部統(tǒng)一制作標(biāo)識，統(tǒng)一放置（全院）；（7）消毒液體（如：雙氧水），24h未更換；（8）冰箱內(nèi)藥品多；（9）看服到口杯無標(biāo)識，無溫度；（10）未用的銳器盒放在治療柜內(nèi)；（11）試管過期。（12）無菌物品柜內(nèi)放有沖洗用茶壺；（13）一次性敷貼柜內(nèi)放了許多藥品，且裸裝混放；（14）微波爐與醫(yī)療器材放在一起。3、訪談科主任：優(yōu)質(zhì)護理開展工作情況，護理工作改進情況，回答不全護理專家對我院督導(dǎo)檢查存在問題二甲評審工作全院護士動員大會4、病區(qū)管理：（1）輸液時未核對手腕帶；（2）患者不知曉主管護師及飲食；（3）生活護理、基礎(chǔ)護理、健康宣教、心理護理均不到位；（4）存在高危低評，低危高評的現(xiàn)象；5、提問護士：（1）“十知道”回答不全；（2）不良事件上報制度不掌握，護理不良事件有哪幾種，不知曉；（3）護士崗位職責(zé)，工作職責(zé)、分級護理制度，護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)質(zhì)護理的目標(biāo)、內(nèi)涵，“三重一大”不掌握；（4）膽囊結(jié)石護理常規(guī)不掌握；（5）發(fā)生醫(yī)療糾紛如何上報，不知曉；（6）輸血反應(yīng)處理預(yù)案、流程，輸血查對制度，回答不全；6、提問護士長：（1）提問產(chǎn)前護士長：護理查房的形式內(nèi)容有哪幾種？（不知曉）；（2）提問ICU護士長：中長期規(guī)劃，回答不全。護理專家對我院督導(dǎo)檢查存在問題二甲評審工作全院護士動員大會訪談護士訪談護士長、查看科室文檔查看護理文書床位卡入院時間未填寫年、月器械柜內(nèi)物品擺放雜亂無菌包未歸放在無菌包柜內(nèi)護理專家對我院督導(dǎo)檢查存在問題二甲評審工作全院護士動員大會兒科存在問題：1、病房存在問題（1）病房內(nèi)外責(zé)任護士不相符；（2）床單元雜亂，床尾卡入院時間未寫年月日；（3）新入院患者不知曉手腕帶情況，責(zé)任護士入院宣教不到位，有墜床的危險；2、搶救車存在問題（1）簡易呼吸器盒外，使用高壓消毒標(biāo)識標(biāo)簽填寫日期；（2）搶救車輸液瓶未備網(wǎng)套；（3）電筒快沒電；（4）洗胃車內(nèi)的桶與橡皮單放在急救車內(nèi)；3、開水房地上有水，患者容易滑倒。4、霧化室存在問題：外用藕合劑放在霧化室未及時收走。5、治療室存在問題：（1）浸泡溫度計（有2個優(yōu)氯凈，無清水盒），無標(biāo)識；（2）酒精未放在易燃易爆區(qū)物品柜內(nèi)；（3）標(biāo)本送檢盒擺在治療臺上；（4）醫(yī)用垃圾未規(guī)范處理；（5）一次性鼻導(dǎo)管柜內(nèi)無鼻導(dǎo)管，放多種其他物品；（6）針?biāo)阊b混放，且備用物品基數(shù)過大；（7）冰箱內(nèi)溫度計未開封，但每班清點均為4℃，實際溫度未—6℃；（8）高危藥品與一般用藥混放；6、提問護士：（1）護理不良事件上報制度，發(fā)生職業(yè)暴露如何處理，護理不良事件分類，三重一大，一級護士崗位職責(zé)、工作職責(zé)，回答不全；（2）“十知道”回答不全。7、查交班報告和護士資質(zhì)，要求不允許無證者獨立執(zhí)業(yè)護理專家對我院督導(dǎo)檢查存在問題二甲評審工作全院護士動員大會一次性鼻導(dǎo)管柜內(nèi)無鼻導(dǎo)管，其他物品雜亂擺放在內(nèi)體溫計浸泡消毒無過度清水，標(biāo)本送檢盒擺放在治療臺面上簡易呼吸氣囊盒外時間標(biāo)識用高壓滅菌指示條填寫外用耦合劑使用后隨意擺放在霧化室內(nèi)床號易看錯無菌柜內(nèi)擺放茶壺護理專家對我院督導(dǎo)檢查存在問題二甲評審工作全院護士動員大會內(nèi)二科存在問題：1、病房存在問題：訪談病人，病人對所提問問題均知曉。2、治療室：一次性霧化吸入器與濕化瓶混裝。3、監(jiān)護室：發(fā)現(xiàn)患者足部有藥疹，但護士未詳細(xì)記錄情況。4、提問護士：（1）輸血查對制度，不掌握；（2）醫(yī)療安全不良事件上報程序回答不全；5、護理文件書寫：（1）記錄不明確（小便失禁，寫成大小便失禁）6、培訓(xùn)：（1）簽到表未體現(xiàn)分級；（2）要把培訓(xùn)和考卷用電子檔形式打在上面，附上圖片；（3）崗位職責(zé)培訓(xùn)未分清；7、導(dǎo)管評估表是控感的，不屬護理，插管病人未做導(dǎo)管風(fēng)險評估。8、排班表：一級護士帶就業(yè)見習(xí)崗。9、追蹤壓瘡病人病歷：醫(yī)囑上未下達(dá)病人絕對制動的醫(yī)囑，壓瘡事件發(fā)生后，進行全科分析時缺乏針對性。護理專家對我院督導(dǎo)檢查存在問題二甲評審工作全院護士動員大會手術(shù)室存在問題：1、迎檢人員答非所問，對資料不熟悉。2、消毒隔離中心管理，包布有破損，污跡。3、無無菌藥品存放柜。4、備用腹腔鏡擺放不合理。5、無有效證據(jù)證明一次性喉鏡未重復(fù)使用。護理專家對我院督導(dǎo)檢查存在問題二甲評審工作全院護士動員大會

護理部重視條款準(zhǔn)備、忽視軟件建設(shè)對各科室監(jiān)管力度不夠?qū)χ攸c掌握的內(nèi)容培訓(xùn)不夠、提問不足、要求不高管理缺乏經(jīng)驗初評重視不夠護士長執(zhí)行力制度建設(shè)不落實、執(zhí)行力薄弱現(xiàn)場應(yīng)答、應(yīng)變技巧不到位安于現(xiàn)狀、缺乏進取心、自覺性存在不同程度的缺編護理人力資源護士個人行為存在問題原因分析病假、產(chǎn)假、事假主動缺乏參與的意識不夠鞏固“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”成效服務(wù)理念存在差距二甲評審工作全院護士動員大會二、藥品管理1、治療室存放物品、藥品柜標(biāo)識醒目，物品、藥品應(yīng)定點放置，每天清潔整理保持清潔整齊，柜內(nèi)物品、藥品與柜外標(biāo)識一致。2、科內(nèi)有備用藥品的，使用原裝藥盒存放，有固定基數(shù)，嚴(yán)禁裸裝混放，登記本藥品數(shù)量與實際備藥品數(shù)量一致，每班清點，做好效期管理記錄。2、內(nèi)服、外用、注射用藥品分類放置，不得混放，遵循先領(lǐng)先用，左進右出原則。3、易燃易爆藥品專柜存放，標(biāo)識醒目，不得與其它藥品、物品混放。護理專家對我院督導(dǎo)檢查整改措施一、搶救車、出診箱1、搶救車內(nèi)藥品應(yīng)使用原裝盒存放，統(tǒng)一放置在搶救車內(nèi)第二層。2、除顫儀需每周有技術(shù)人員測試，并有測試合格憑條。3、出診箱內(nèi)氧氣鋼瓶應(yīng)有空滿標(biāo)識。4、科室備的筒裝氧氣請供應(yīng)室搬運走。三、藥品冰箱管理1、設(shè)置藥品目錄，貼在冰箱門上。2、登記本藥品數(shù)量與目錄一致，冰箱內(nèi)的溫度保持在2℃—8℃，高危藥品粘貼高危標(biāo)識，每班清點，登記齊全。二甲評審工作全院護士動員大會四、病房管理1、病房保持清潔、整齊、舒適，床頭柜不能擺放過多物品（放置水壺1個、水杯1個），病床下不允許放置雜物，洗臉盆、便盆、便壺等擺放物品架上。2、不允許病人自帶陪客椅到病房使用，自己攜帶的毯子要用醫(yī)院被套套上后再使用。3、病房內(nèi)加床時床號應(yīng)與病床位置相對應(yīng)。4、手腕帶、床尾卡的病人信息與醫(yī)囑一致，醫(yī)囑更改護理級別及飲食后，護士應(yīng)及時調(diào)整床尾卡上護理級別及飲食；床尾卡上的入院日期必須寫清年、月、日。5、住院病人一覽表的護理級別標(biāo)注清楚。護理專家對我院督導(dǎo)檢查整改措施五、責(zé)任包干制落實1、責(zé)任護士包干病人不得超過8個，護士長根據(jù)病區(qū)病人及工作量的動態(tài)，調(diào)整護士，彈性排班。2、責(zé)任護士的工作內(nèi)容：病情觀察、基礎(chǔ)護理、治療、心理護理、康復(fù)和健康指導(dǎo)落實到。3、責(zé)任護士中午拉班上，減少交接班次數(shù)多，為病人提供連續(xù)的護理服務(wù)。4、責(zé)任護士對分管全部病人“十知道”必需掌握。5、患者護理級別和病情、自理能力相符。6、病人病情評估全面及時到位，安全標(biāo)識與病人病情相符合。六、護理文件書寫按照《病歷書寫規(guī)范（試行）》、《云南省護理文書書寫規(guī)范評分標(biāo)準(zhǔn)》及護理部規(guī)范護理文件書寫具體要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整書寫護理文書，嚴(yán)禁涂改及提前書寫。二甲評審工作全院護士動員大會七、治療室、清創(chuàng)室管理1、物品、藥品分類定點放置，柜外標(biāo)識與柜內(nèi)物品一致。2、無菌物品必需在滅菌有效期內(nèi)使用，要求取消儲槽。3、清創(chuàng)縫合及換藥用的器械，應(yīng)小包裝的高壓滅菌，取消用消毒液浸泡。八、護士長、護士必須掌握知識1、醫(yī)院下發(fā)等級醫(yī)院評審知識手冊。2、護理相關(guān)核心制度、患者十大安全目標(biāo)、護理常規(guī)、崗位職責(zé)（層級、技術(shù)職稱、班頭、?？疲⒆o理不良事件上報、職業(yè)暴露處理及報告程序等。3、2012年—2015年護理中長期規(guī)劃、2013年護理部計劃。4、優(yōu)護相關(guān)知識|：優(yōu)質(zhì)護理2010年—2012年的活動主題、優(yōu)質(zhì)護理開展情況、目標(biāo)、內(nèi)涵、取得成效等。護理專家對我院督導(dǎo)檢查整改措施二甲評審工作全院護士動員大會2013年4月3日總院取經(jīng)二甲評審工作全院護士動員大會儀器使用管理二甲評審工作全院護士動員大會中心供應(yīng)室提供的保障二甲評審工作全院護士動員大會治療車二甲評審工作全院護士動員大會治療室溫濕度計二甲評審工作全院護士動員大會冰箱管理二甲評審工作全院護士動員大會冰箱內(nèi)藥品管理二甲評審工作全院護士動員大會冰箱內(nèi)藥品管理二甲評審工作全院護士動員大會毒麻精神類藥品管理二甲評審工作全院護士動員大會臨時備用各類葡萄糖管理二甲評審工作全院護士動員大會口服藥分裝袋二甲評審工作全院護士動員大會利器盒管理二甲評審工作全院護士動員大會標(biāo)本存放放置柜二甲評審工作全院護士動員大會易然易爆物品存放區(qū)二甲評審工作全院護士動員大會病房管理二甲評審工作全院護士動員大會病房醫(yī)療廢物的收集二甲評審工作全院護士動員大會開水間的管理二甲評審工作全院護士動員大會護理文件的書寫（輸血患者）二甲評審工作全院護士動員大會護理文件書寫二甲評審工作全院護士動員大會科室護士分層培訓(xùn)計劃（一級護士）二甲評審工作全院護士動員大會信息化建設(shè)

二甲評審工作全院護士動員大會衛(wèi)生間呼叫系統(tǒng)二甲評審工作全院護士動員大會科室護理質(zhì)量監(jiān)管二甲評審工作全院護士動員大會急診科基礎(chǔ)設(shè)備二甲評審工作全院護士動員大會整改后的搶救車二甲評審工作全院護士動員大會檢查方法二甲評審工作全院護士動員大會

美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出，所以又稱為“戴明環(huán)”。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運轉(zhuǎn)的。PDCA循環(huán)來源二甲評審工作全院護士動員大會PDCA循環(huán)作為全面質(zhì)量管理體系運轉(zhuǎn)的基本方法，其實施需要搜集大量數(shù)據(jù)資料，并綜合運用各種管理技術(shù)和方法。如下圖所示，一個PDCA循環(huán)一般都要經(jīng)歷以下4個階段(圖1所示)、8個步驟（圖2所示）。PDCA循環(huán)二甲評審工作全院護士動員大會追蹤檢查方法學(xué)掌握

是一種檢查過程質(zhì)量管理的方法學(xué)。通過對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進行跟蹤檢查，以全面評估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序。

追蹤者方法的兩種類型：1、“個案追蹤”是對病人的追蹤者–跟隨病人?！皞€案追蹤”體現(xiàn)醫(yī)院以病人為中心的理念2、“系統(tǒng)追蹤”是系統(tǒng)追蹤者–跟隨系統(tǒng)。

“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)管理的執(zhí)行力追蹤法學(xué)二甲評審工作全院護士動員大會訪談人員：患者和家屬護士評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉(zhuǎn)運,管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評價要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護士評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護士，清潔工評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護士，醫(yī)師護士長評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護士長，護士，相關(guān)科室護理人員訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家屬評價要點：患者評估，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)師手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護訪談人員：護士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評價者病區(qū)治療室污物間護士站及走廊二甲評審工作全院護士動員大會護理核心制度二甲評審工作全院護士動員大會一、患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定及實施不同級別的護理，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。二、分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理，并有統(tǒng)一標(biāo)志。三、分級護理要點參照《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》執(zhí)行。四、患者一覽表和床頭卡有分級護理標(biāo)志，標(biāo)志與護理級別吻合，根據(jù)醫(yī)囑及時更改。五、護士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制度的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。六、護士實施的護理工作包括：1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實施診療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護理核心制度分級護理制度二甲評審工作全院護士動員大會查對制度一、醫(yī)囑查對制度1、醫(yī)囑輸入電腦后應(yīng)做到每班核對，輸入者，核對者簽全名2、臨時醫(yī)囑記錄執(zhí)行時間，簽全名。3、有疑問醫(yī)囑必須問清楚后方可執(zhí)行。4、搶救病人時，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑必須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認(rèn)為無誤后方可執(zhí)行，保留用過安瓿，經(jīng)兩人核對后再丟棄。5、整理醫(yī)囑后需經(jīng)第二人核對6、護士每日總查對全醫(yī)囑一次，護士長和主班護士每周總查對一次。二、操作查對制度1、嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”、“一注意”：三查：服藥、注射及各種治療執(zhí)行前、中、后各查對一次八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期一注意：注意用藥后反應(yīng)2、操作前嚴(yán)格查對藥品質(zhì)量，名稱、標(biāo)簽是否清楚，有無變質(zhì)、過期。3、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)則。4、藥品準(zhǔn)備好后，須由兩人核對后使用。5、使用易過敏藥物前，詳細(xì)詢問過敏史，多種藥物同時使用時，注意配伍禁忌。6、使用毒、麻藥品應(yīng)兩人核對，用后保留安瓿，以備查對，并做好記錄。7、使用溶媒時，瓶簽上要注明開瓶日期和時間，超過24小時后不再使用。8、嚴(yán)格按醫(yī)囑時間給藥。9、藥品準(zhǔn)備好后，必須有兩人核對后方可使用。護理核心制度二甲評審工作全院護士動員大會三、手術(shù)查對制度1、接手術(shù)患者“三查對”：接患者護士一查、洗手護士二查、巡回護士三查。根據(jù)手術(shù)通知單查對接手術(shù)患者病歷：查病區(qū)、床號、姓名、年齡、手術(shù)名稱及規(guī)定手術(shù)時間，術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、配備報告等；凡人體對稱器官或組織，應(yīng)在手術(shù)單上注明何側(cè)，擺放體位的必須和手術(shù)醫(yī)師查對后一起擺放。2、術(shù)前物品準(zhǔn)備“三查”：一查無菌包消毒日期、滅菌指示指標(biāo)；二查手術(shù)器械、氧氣是否齊全;三查電源通暢。3、術(shù)中用物“三查”：用藥前一查藥物質(zhì)量、數(shù)量；給藥時與麻醫(yī)師二查：患者姓名、性別、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方法、麻醉用藥；用藥后三查用過的空安瓿，安瓿留下以備核對，等手術(shù)完畢方可丟棄。4、輸液“三查”：擺液體時一查、輸液前二查、輸液后三查。5、輸血時“三查”：取血時一查、輸血前二查、輸血后三查。并以護士長或高年資護師一起進行“三查八對”。輸血前，有麻醉醫(yī)生和巡回護士各查一次，并在手術(shù)室護理記錄單上簽名。輸血后，應(yīng)密切觀察輸血反應(yīng)。6、器械、敷料清點“四對點”：開體前一查、關(guān)體前二查、關(guān)體腔后三查、手術(shù)結(jié)束四查。凡開顱、開胸、深部及空腔臟器手術(shù)時，均由洗手、巡回護士、第一助手認(rèn)真清點手術(shù)用物三遍，包括器械、紗布、縫針、刀片等。在關(guān)閉體腔前再次清點，并記錄。手術(shù)結(jié)束后進行第四次清點。四、飲食查對制度1、每日查對醫(yī)囑后，按飲食單核對患者床前飲食卡，查對姓名、床號及飲食種類。2、進食前查對飲食單與飲食種類是否相符。3、治療飲食開飯時，在病號床前再查對一次。護理核心制度二甲評審工作全院護士動員大會護理值班、交接班制度

1、值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證診療、護理工作標(biāo)準(zhǔn)、及時、安全不間斷地進行。2、值班人員要做好病區(qū)管理工作，加強安全管理，遇有重大問題，及時向上級請示報告。3、值班人員要掌握患者的病情變化，按時完成各項治療、護理工作；要嚴(yán)密觀察危重患者；負(fù)責(zé)接收新入院患者，檢查指導(dǎo)護理員工作。4、按照書寫交接班報告，報告要求真實、清晰、簡明扼要，有連貫性。5、值班者必須在交班前完成本班各項護理工作和記錄，整理好物品，特殊情況應(yīng)作詳細(xì)交班。白班應(yīng)為夜班做好充分的工作準(zhǔn)備。如搶救藥品、用物及常規(guī)用物等。6、按時交接班，清點交接物品、藥品、閱讀交班報告、護理記錄等。在接班者未清楚之前，交班者不得離開崗位；接班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、器械、毒麻精神貴重藥品、物品等問題應(yīng)當(dāng)面提出，有交班者負(fù)責(zé)；接班后因交接不清，而引發(fā)生的問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。7、每日早晨集體交接班，由科主任或護士長主持，全體在班人員參加，值班護士報告患者流動情況和新入院危重、手術(shù)前后、特殊檢查等患者的病情，領(lǐng)導(dǎo)講評并布置當(dāng)天工作。8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度，做到“一巡視、四看、五清楚、五查”。

“一巡視”：交接班人員應(yīng)共同巡視重危、大手術(shù)及病情有特殊變化者，進行床旁交接班。接班者應(yīng)了解病區(qū)患者在位和去向。

“四看”：看醫(yī)囑本、看交接報告、看重點患者體溫單、看各種護理記錄是否完整。

“五清楚”：對毒麻精神藥品的數(shù)量當(dāng)面交接清楚，并登記簽名，做到鑰匙隨身帶；對新入、手術(shù)、產(chǎn)后、重?；颊叩牟∏榻唤忧宄淮龍?zhí)行的醫(yī)囑及各種臨時治療等交接清楚；對大手術(shù)、危重患者、正在靜脈輸血、輸液或特殊檢查的患者必須到床旁交接清楚；急救器材、藥品及有關(guān)物品交接清楚。

“五查”：查看新入院患者的初步處理情況；查手術(shù)患者準(zhǔn)備是否完善；查危、重、癱瘓患者皮膚；查患者排泄物處理是否妥善；查患者各種導(dǎo)管是否通暢。護理核心制度二甲評審工作全院護士動員大會一、護理不良事件的分類：分為護理差錯、事故、投訴、護理并發(fā)癥、其他意外或突發(fā)事件。二、報告程序：1、發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人要主動立即向當(dāng)班醫(yī)生、護士長和科主任匯報，本著病人安全第一的原則，迅速采取補救措施，將損害降到最低程度。2、護士長及時對事件進行調(diào)查，逐級上報不良事件的經(jīng)過、原因、后果，并按規(guī)定填寫對應(yīng)的登記表。情節(jié)嚴(yán)重的差錯、投訴或病人自殺等突發(fā)事件2小時內(nèi)上報護理部，其他不良事件48小時內(nèi)上報護理部。3、護理不良事件發(fā)生后，科室要組織護士進行討論，分析原因，制定改進措施，及時將討論結(jié)果記錄在《護理不良事件登記本》上，定期跟蹤改進措施取得的成效。三、要求1、護理部及各科室有防范處理不良事件的預(yù)案，并不斷的修改完善，護理質(zhì)量管理與安全委員會不定期對科室制定的措施、流程進行評估及提出處理意見。2、發(fā)生護理不良事件的各種有關(guān)記錄