闌尾切除術(shù)相關(guān)知識(shí)及手術(shù)步驟

闌尾切除術(shù)相關(guān)知識(shí)及手術(shù)步驟

查房目的：1、結(jié)合手術(shù)病例講解手術(shù)步驟、特殊配合、特殊器械準(zhǔn)備、麻醉及手術(shù)體位要求等。2、強(qiáng)調(diào)器械護(hù)士和巡回護(hù)士在術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合是確保手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。3、熟悉掌握手術(shù)全過(guò)程是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，通過(guò)查房使全科護(hù)士得以及時(shí)掌握闌尾切除術(shù)的?？谱o(hù)理及專業(yè)知識(shí)，保證患兒術(shù)中的安全。第2頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天本次查房主要問(wèn)題：1、闌尾炎的基礎(chǔ)知識(shí)：闌尾的解剖位置、病因病理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查2、圍術(shù)期訪視：術(shù)前、術(shù)后、健康教育3、手術(shù)室專科配合：器械護(hù)士、巡回護(hù)士、物品準(zhǔn)備、術(shù)中注意事項(xiàng)第3頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天4闌尾的相關(guān)知識(shí)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數(shù)的10－15％，居外科急腹癥的首位。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，以青少年為多見(jiàn)，性別方面一般男性發(fā)病較女性稍高，男：女＝2～3：1。闌尾炎發(fā)病與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無(wú)關(guān)。闌尾的生理功能：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對(duì)闌尾功能有許多新的認(rèn)識(shí)，特別是免疫學(xué)和移植外科的發(fā)展。闌尾具有豐富的B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，屬于中樞免疫器官，擔(dān)負(fù)著機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫兩大特異功能。闌尾還具有分泌細(xì)胞，能分泌多種物質(zhì)和消化酶，包括促進(jìn)腸管蠕動(dòng)的激素和與生長(zhǎng)有關(guān)的激素等。闌尾具有完整的內(nèi)環(huán)肌及外縱肌，有一定的長(zhǎng)度和管徑，隨著顯微外科的發(fā)展，利用自體闌尾移植替代某些管道，如輸尿管、尿道的缺損和狹窄的手術(shù)日益廣泛。第4頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例匯報(bào)患兒女，5歲10月?；純簾o(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹痛疼痛，陣發(fā)性，能耐受，無(wú)陣發(fā)性加劇。伴嘔吐，非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱、腹瀉及便血。無(wú)腹股溝區(qū)放射痛。于2016-5-26就診于我院門(mén)診，給予口服小兒康顆粒、酪酸梭菌二聯(lián)活菌散，腹痛稍減輕，4小時(shí)后患兒腹痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹。無(wú)發(fā)熱及腹瀉。為求徹底治療，再次就診于我院，入院診斷：局限性腹膜炎、急性闌尾炎第5頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例匯報(bào)患兒精神食欲欠佳，大便呈黃色軟便，小便正常，查體溫37.0℃，心率110次/分，呼吸24次/分，血壓104/68mmHg，唇紅無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，雙肺呼吸音粗，輔助檢查：腹部彩超右下腹異?；芈暎@尾腫脹不除外，腹腔積液（少量）。入院查血常規(guī)示白細(xì)胞:21.23×10^9/L，血紅蛋白:141.00g/L，中性粒細(xì)胞百分比:80.90%，淋巴細(xì)胞百分比:14.20%，C-反應(yīng)蛋白:3mg/L。離子系列示鉀:3.77mmol/L，鈉:140.1mmol/L，氯:99.8mmol/L，離子鈣:1.16mmol/L，碳酸氫鹽測(cè)定:20.8mmol/L。第6頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天闌尾的解剖位置第7頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天8闌尾的解剖位置第8頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天9闌尾的解剖生理一解剖生理(一)盲腸的解剖：盲腸為大腸起始的膨大盲端，位于右髂窩內(nèi)，長(zhǎng)6—8cm，左與回腸末端相連，上續(xù)升結(jié)腸。回腸末端開(kāi)口于盲腸的部位稱回盲口。在回盲口上、下方有兩個(gè)半月形的瓣稱回盲瓣，是回腸突入盲腸而形成，可阻止小腸內(nèi)容物過(guò)快流入大腸，還可防止盲腸內(nèi)容物逆流到回腸。盲腸以回盲瓣與升結(jié)腸及回腸為界。(二)闌尾的解剖：闌尾又稱蚓突，是細(xì)長(zhǎng)彎曲的盲管，根部為三條結(jié)腸帶會(huì)合處，開(kāi)口于盲腸的內(nèi)后側(cè)壁，闌尾口位于回盲口的下方，兩者直線間距在2—3cm。遠(yuǎn)端游離并閉鎖，活動(dòng)范圍位置因人而異，受系膜等的影響，闌尾可伸向腹腔的任何方位，一般以回腸后位和盲腸后位最多，盆位次之，再次為盲腸下位和回腸前位等。闌尾長(zhǎng)度以5—7cm者較多，少數(shù)不足2cm或長(zhǎng)達(dá)20cm；闌尾直徑多在0.5—1cm之間。手術(shù)時(shí)沿盲腸的結(jié)腸帶向下尋找，即可找到闌尾根部。體表投影位置:：臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處為McBurney點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）。第9頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天闌尾的病因病理以及實(shí)驗(yàn)室檢查第10頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天11闌尾的病因二病因、病理(一)病因：1、闌尾管腔阻塞：是急性闌尾炎最常見(jiàn)病因。正常時(shí)闌尾腔內(nèi)容物來(lái)自盲腸，經(jīng)闌尾壁的蠕動(dòng)可以完全排出，當(dāng)不同因素使管腔發(fā)生阻塞后，導(dǎo)致正常排空的能力受阻。常見(jiàn)的梗阻原因：①糞石阻塞：是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。②盲腸內(nèi)壁闌尾口周?chē)M織有病變：如炎癥、息肉、腫瘤等，使闌尾開(kāi)口受壓排空受阻。③闌尾系膜過(guò)短而形成的闌尾扭曲。④闌尾壁內(nèi)淋巴組織增生或水腫：青少年急性闌尾炎中約有60％是由淋巴組織腫脹而誘發(fā)。⑤闌尾壁薄或曾被破壞而致管腔狹窄、粘連。2、細(xì)菌感染：包括需氧菌及厭氧菌兩大類，致病菌多與結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌一致，如大腸桿菌等。3、神經(jīng)反射：各種原因引起的胃腸道功能紊亂，均可反射性引起闌尾環(huán)形肌和闌尾動(dòng)脈痙攣性收縮。第11頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天12闌尾的病理分類(二)病理分類：急性闌尾炎分為四種病理類型。1、急性單純性闌尾炎：病變限于粘膜和粘膜下層。闌尾輕度腫脹、漿膜充血，粘膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)，腹腔內(nèi)少量炎性滲出，粘膜下層有水腫。闌尾周?chē)K器和組織炎癥尚不明顯。2、急性化膿性闌尾炎：常由單純闌尾炎發(fā)展而來(lái)。闌尾顯著腫脹，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出物。粘膜表面潰瘍?cè)龃?，腔?nèi)積膿，壁內(nèi)小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，發(fā)炎的闌尾被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發(fā)展，形成局限性腹膜炎。3、急性壞疽性及穿孔性闌尾炎：是一種重型闌尾炎。闌尾腔內(nèi)積膿、壓力不斷增高引起闌尾壁血液循環(huán)障礙，以至闌尾壁壞死。闌尾呈暗紅色或黑紫色，極易導(dǎo)致穿孔，引起急性彌漫性腹膜炎。4、闌尾周?chē)撃[：急性闌尾炎化膿、壞疽、穿孔的過(guò)程較慢時(shí)，大網(wǎng)膜將闌尾包裹并粘連形成炎性腫塊或闌尾周?chē)撃[。第12頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天闌尾的臨床表現(xiàn)、體征以及鑒別診斷第13頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天14闌尾的臨床表現(xiàn)及體征三臨床表現(xiàn)(一)癥狀：1典型的癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，少數(shù)病人開(kāi)始即出現(xiàn)右下腹疼痛。急性闌尾炎發(fā)病初期表現(xiàn)為內(nèi)臟神經(jīng)反射性的臍周牽涉痛，范圍較彌散，常不能確切定位。約經(jīng)6-8h，當(dāng)炎癥波及漿膜層和壁層腹膜時(shí)，腹痛即固定于右下腹。2胃腸道癥狀：早期由于胃痙攣而有惡心、嘔吐，嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，晚期嘔吐則與闌尾穿孔出現(xiàn)腹膜炎有關(guān)。盆位闌尾炎或出現(xiàn)盆腔膿腫時(shí)，可有大便次數(shù)增多、里急后重等直腸刺激癥狀。3發(fā)熱：一般為低熱?；撔躁@尾炎一般亦不超過(guò)38℃。闌尾壞疽、穿孔或并發(fā)腹膜炎等炎癥較重者可出現(xiàn)高熱、脈快等全身中毒癥狀。發(fā)生門(mén)靜脈炎時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱和黃疸。第14頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天15闌尾的臨床表現(xiàn)及體征(二)體征：最重要的體征是右下腹固定的壓痛。闌尾化膿壞疽穿孔后，出現(xiàn)程度逐漸加重、范圍逐漸擴(kuò)大的腹膜刺激征。闌尾周?chē)撃[形成后，右下腹可觸及壓痛性包塊。急性闌尾炎早期(尤其闌尾腔有梗阻時(shí))可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，如闌尾壞疽穿孔則此現(xiàn)象消失。(三)其他檢查：1結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）；2腰大肌試驗(yàn)；3閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)；4直腸指診四輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)。2、影像學(xué)檢查：B超和CT。3、急腹癥的鑒別：青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對(duì)急性闌尾炎診斷有懷疑時(shí)，應(yīng)請(qǐng)婦科會(huì)診以便排除右側(cè)輸卵管妊娠和卵巢濾泡破裂等疾病。對(duì)急性闌尾炎患者還需正確鑒別如肺炎、胸膜炎等內(nèi)科急腹癥，以及如急性膽囊炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石等外科急腹癥。第15頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天闌尾切除的適應(yīng)癥第16頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天17闌尾切除術(shù)的適應(yīng)癥五手術(shù)適應(yīng)癥1、診斷明確的各類急性闌尾炎。2、反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作。3、非手術(shù)治療無(wú)效的早期單純性闌尾炎。4、闌尾周?chē)撃[切開(kāi)引流或經(jīng)非手術(shù)治療3個(gè)月后可行闌尾切除術(shù)。5、小兒老人及妊娠期患急性闌尾炎，一旦確診應(yīng)及早手術(shù)小兒病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀。右下腹體征不明顯、不典型，但有局部壓痛和肌緊張，穿孔率較高。小兒因大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能起到足夠的保護(hù)作用，所以明確診斷后應(yīng)盡早手術(shù)治療。妊娠合并闌尾時(shí)，闌尾向右上方移位，診斷困難，病情進(jìn)展快，容易穿孔，且穿孔不易局限。炎癥刺激可誘發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)，所以，一旦確診盡快手術(shù)，注意保胎。6、闌尾其它病變，以及受腹腔內(nèi)其它臟器疾病累及發(fā)生的病變。

非手術(shù)治療僅適用于：早期單純性闌尾炎、闌尾周?chē)撃[、有手術(shù)禁忌者（如有嚴(yán)重出血傾向、體質(zhì)極差、重度心肺功能不全等并發(fā)癥者）。

第17頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天闌尾手術(shù)的術(shù)期準(zhǔn)備以及術(shù)中配合第18頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天19闌尾切除術(shù)的術(shù)期準(zhǔn)備六術(shù)前準(zhǔn)備1、測(cè)量生命體征，常規(guī)化驗(yàn)檢查，心肺等重要臟器功能；2、術(shù)前6h禁食水，必要時(shí)給予胃腸減壓，適當(dāng)補(bǔ)液及抗生素治療；3、下腹部及會(huì)陰部備皮；4、做好患者的心理疏導(dǎo)；5、禁用嗎啡，禁服瀉藥，禁止灌腸；七手術(shù)用物器械敷料：闌尾鉗、器械包、輔包、手術(shù)衣、公用罐。一次性物品：麻醉包、手術(shù)包、吸引器管、開(kāi)腹針組合、20﹟刀片2個(gè)、1﹟束線1包、4﹟束線1包或2包、手套。其他：碘酒、酒精、生理鹽水。第19頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天20闌尾切除術(shù)手術(shù)步驟八手術(shù)方式(一)麻醉方式：一般采用硬膜外麻醉。(二)手術(shù)體位：仰臥位。(三)手術(shù)步驟：1、消毒皮膚、鋪無(wú)菌單。2、切口：右下腹斜切口（麥?zhǔn)锨锌冢?。在右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界點(diǎn)上，作與連線垂直4～5cm的小切口。斜切口的優(yōu)點(diǎn)是按肌纖維方向分開(kāi)肌肉，對(duì)腹壁血管和神經(jīng)無(wú)損傷，術(shù)后切口愈合牢固，不易發(fā)生切口疝。但因這種切口不便探查其他腹腔臟器，故只適用于診斷明確的闌尾炎手術(shù)。3、切開(kāi)皮膚→→皮下組織→→順纖維方向切一小口，再剪開(kāi)腹外斜肌腱膜，與皮膚切口等長(zhǎng)→→彎鉗鈍性擴(kuò)張分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌→→甲鉤切口兩側(cè)牽開(kāi)肌層，暴露腹膜。第20頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天21闌尾切除術(shù)手術(shù)步驟4、進(jìn)入腹腔：兩把彎鉗左右提起腹膜（彎鉗交替放松再夾住，避免夾住腹腔內(nèi)臟器），在中間切一小口→→彎鉗夾住切開(kāi)的腹膜邊緣→→吸引器及時(shí)吸凈腹腔內(nèi)滲出液或膿液→→按切口方向剪開(kāi)腹膜→→切口兩側(cè)用腹膜鉗、濕顯紗保護(hù)(將腹膜提起外翻固定于濕顯紗上，注意不要夾住切口皮膚)→→拉鉤兩側(cè)牽開(kāi)切口，充分顯露手術(shù)野。5、尋找闌尾：用長(zhǎng)平鑷、無(wú)齒卵圓鉗尋找到盲腸，順結(jié)腸帶向下至回盲部，三條結(jié)腸帶匯合處即為闌尾根部→→找到闌尾用手指將闌尾尖端撥至切口處，用闌尾鉗鉗住，輕輕牽拉提出切口。切除闌尾的操作應(yīng)盡量在腹壁外進(jìn)行。（此時(shí)患者由于系膜的牽引，常感上腹不適、甚至惡心嘔吐，巡回護(hù)士及時(shí)做好護(hù)理）第21頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天22闌尾切除術(shù)手術(shù)步驟6、處理闌尾系膜：用彎鉗在系膜根部無(wú)血管處穿一孔，通過(guò)小孔夾住闌尾系膜和血管并剪斷，用雙4﹟絲線結(jié)扎近端系膜。（若闌尾系膜炎癥較重、短小肥厚或水腫者，可從系膜尖端開(kāi)始分段夾住剪開(kāi)結(jié)扎直到根部，使闌尾與系膜完全分離）→→4﹟絲線縫扎闌尾根部，用小直鉗在靠近線結(jié)處夾住，貼鉗剪去線頭→→輕提闌尾，在距根部以下0.5cm處的盲腸壁上，用1﹟絲線圍繞闌尾根部做一圈荷包縫合，每針出入均勻、僅穿過(guò)漿肌層，暫不打結(jié)。第22頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天23闌尾切除術(shù)手術(shù)步驟7、切除闌尾：在闌尾根部周?chē)脻耧@紗加以保護(hù)，以免切除闌尾時(shí)污染周?chē)M織→→在距闌尾根部縫扎處遠(yuǎn)端0.5cm處用彎鉗夾住闌尾，在鉗下切斷闌尾，將刀及闌尾一并放入彎盤(pán)內(nèi)→用碘酒、75%酒精、0.9%生理鹽水的小紗布依次拭擦闌尾殘端后，將棉簽放入彎盤(pán)，棄去保護(hù)周?chē)M織的顯紗→→提起小直鉗，將殘端塞入盲腸壁內(nèi)，上提并收緊荷包縫線，使闌尾殘端完全埋入荷包口，縫線收緊打結(jié)，暫不剪去線頭→→長(zhǎng)平鑷將闌尾系膜殘端或鄰近脂肪結(jié)締組織覆蓋在荷包口，用荷包縫線打結(jié)加固，使荷包口表面光滑，防止術(shù)后粘連。第23頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天24闌尾切除術(shù)手術(shù)步驟8、腹腔探查：用無(wú)齒卵圓鉗夾住干凈濕顯紗的一角伸入腹腔輕拭→→仔