重癥患者轉運的專業(yè)實踐

重癥患者轉運的專業(yè)實踐背景如果某個地區(qū)每年有11000個重癥患者需要接受醫(yī)院間的轉運，如若僅應用普通救護車進行轉運，將有484位患者在轉運12h內死亡；若由專業(yè)人員進行轉運，只有66位患者死亡。一個專業(yè)化的人員梯隊，加上必要的裝備，可以每年挽救400多條生命。（1）（1）BellinganG，OlivierT，BatsonS，eta1．ComparisonofaspecialistretrievalteamwithcurrentUnitedKingdompracticeforthetransportofcriticallyillpatients．IntensiveCareMed，2000，26：740—744．重癥患者的轉運已經成為現代醫(yī)學中不可忽視的重要內容。第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天危重患者為了診斷性檢查和特殊治療，不可避免地需要進行院內轉運。轉運將患者置于一個移動的環(huán)境中，可進一步影響循環(huán)和呼吸功能的穩(wěn)定，甚至發(fā)生嚴重并發(fā)癥，導致心搏呼吸驟停，其不良事件發(fā)生率達31.3％,甚至68％。（2）（2）趙偉英，BrendanG，陳三妹，等．危重患者安全轉運的研究現狀和展望[J]中華急診醫(yī)學雜志，2013．22(2)：219．221．重癥患者的轉運已經成為現代醫(yī)學中不可忽視的重要內容。背景第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2024/5/4與病情相關的危險事件

循環(huán)系統(tǒng)低血壓、高血壓、心動過速或過緩、其他心律失常呼吸系統(tǒng)低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經系統(tǒng)顱內壓增高、劇烈煩躁其他出血、高熱等轉運風險第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2024/5/4與設備相關的危險事件通氣設備呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣源不足、電池不足輸注設備斷開、電池不足、長度不足、輸液架出現問題監(jiān)護儀功能異常、電池不足、干擾、看不到屏幕負壓系統(tǒng)無負壓吸引或吸引力不夠轉運風險第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天禁止轉運心跳、呼吸停止。有緊急插管指征，但未插管。血液動力學極其不穩(wěn)定，未插管。第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天轉運并發(fā)癥1、死亡2、低氧，SpO2↓＞10%并＞10分鐘3、低血壓，血壓↓＞20mmHg并＞10分鐘4、人工氣道移位、脫出等，需要人工通氣或再次插管5、出血，失血量＞250ml6、心律失常，伴有血流動力學改變或需要緊急治療7、監(jiān)測用動、靜脈導管脫出8、胸引導管、導尿管、外科引流管等導管移位9、神經系統(tǒng)變化（顱內高壓、神經系統(tǒng)定位體征、顱內出血等）41%38%5%19%第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天實踐準則—《中國重癥患者轉運指南(2010)》為規(guī)范重癥患者轉運過程，提高轉運安全性，減少不良事件的發(fā)生，使醫(yī)務人員對重癥患者的轉運有一個統(tǒng)一的認識，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會組織相關專家，依據近年來國內外研究進展和臨床實踐，制定了《中國重癥患者轉運指南》。本指南旨在為各級醫(yī)院提供重癥患者轉運的基本原則，以便各醫(yī)療機構根據自身現有資源制定重癥患者轉運計劃并規(guī)范臨床實施。第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天指南推薦意見：意見1：重癥患者轉運的目的是使患者得到必要的診治，運轉決策應充分權衡獲益與風險。意見2：重癥患者的轉運應由接受過專業(yè)訓練的醫(yī)務人員完成。意見3：重癥患者的轉運應使用符合要求的轉運床。意見4：重癥患者的轉運需配備監(jiān)護治療設備及搶救藥品。意見5：轉運開始前應盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并有針對性地對原發(fā)疾病進行處理。意見6：轉運前應與接收方及相關人員進行溝通，做好充分準備，以保證轉運安全。意見7：轉運期間應提供必要的監(jiān)測治療措施，轉運過程中應盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性。意見8：轉運過程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄。第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天指南到實踐的關鍵點橋梁1：

Evencriticallyill-patientscanberansportedsafelybyexperiencedandtrainedpersonnelusingappropriateequipment.訓練有素的有經驗的使用合適設備的人第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天指南到實踐的關鍵點橋梁2：

Thepatientmustbemaximallystabilizedpriortotransferthoughcompleteoptimizationmaybepossibleonlyatthereceivinghospital.轉運之前病情最大限度達到穩(wěn)定↓↓呼吸、循環(huán)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、約束第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天指南到實踐的關鍵點橋梁3

：

Groundorairtransportmaybeemployeddependingontheurgerncy,feasibilityandarailability.背景轉運方式：地面或空中轉運，依賴情況的急迫性、可行性和可用性?？罩酗w機轉運第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天指南到實踐的關鍵點橋梁4：

Mpre-teansfercheckandadherencetostandardprotocolsduringthetransferwillhelpkeeptheentireprocesssmoothandeventfree.嚴格的轉運前核查和標準的協(xié)議。查檢單設計有待進一步優(yōu)化，規(guī)范第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天指南到實踐的關鍵點橋梁5：

Thetransportteamshouldbetrainedtoanticipateandmanageanypossibleadverseevents,medicalortechnical,duringthetransfer.運輸團隊應該訓練有素地預測和管理任何可能在轉運途中發(fā)生的不良事件、醫(yī)療或技術問題。第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天指南到實踐的關鍵點橋梁6：

Coordinationbetweenthereferringandreceivinghospitalswouldfacilitateprompttransfertothedefinitvedestinationavoidingdelayattheemergencyorcasualty.與接收醫(yī)院的協(xié)調將有利于快速轉運到目的地，避免緊急或意外事件耽擱轉運。第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天指南到實踐的關鍵點橋梁7：

Documentationofthetransferprocessandtransferofmedicalrecordandinvestigationreportsareimportantformaintainingcontinuityofmedicalcareandformedico-legalpurposes.轉運過程的文檔和轉運的醫(yī)療記錄及調查報告非常重要，維持治療的連續(xù)性和合法性。第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

如何落實重癥病人轉運步驟

1.

Decision:決定：2.

Planning:計劃：3.

Implementing:實施：4.

MonitoringDuringtheTransport：轉運期間監(jiān)測：第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天決定—需要轉運嗎？危重患者能否轉運，取決于轉運利益與風險的綜合評估。轉運目的：是因患者在現治療單位條件受限，轉往能得到更好救治，包括醫(yī)療設備的使用、明確疾病診斷和采取進一步治療方案的接收單位?！庖?：重癥患者轉運的目的是使患者得到必要的診治，運轉決策應充分權衡獲益與風險第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天計劃—轉運方案？（一）確定轉運目的地，評估轉運的距離和時間。

（二）道路的選擇或運輸方式。如果

距離大于150公

里，航空運輸是首選(理論上)。

（三）選擇準確的監(jiān)測方法和設備。

（四）預測可能的并發(fā)癥。

（五）攜帶的藥物和器械。

（六）按照可用性和病人的特征選擇運輸工具。

第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天實施—如何轉運？

院內轉運院際轉運第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天轉運前必須明確

◆轉運前交流和合作◆隨從人員◆所需器材◆轉運中監(jiān)護第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天院內轉運-轉運前交流與合作

（一）應通過醫(yī)-醫(yī)和（或）護-護交接以落實治療的延續(xù)性。交接內容包括病情與治療計劃。（二）轉運前，接收科室要保證可以立即對來到的患者進行治療或檢查，（三）及時通知轉運的其他相關人員（如電梯等），以便從時間上能配合轉運，并保證所需設備。（四）主治醫(yī)師要對轉運經過清楚。病歷資料由原治療科室送出，內容包括轉運指征以及轉運全過程中患者狀況。

——意見2：轉運前應與接收方及相關人員進行溝通，做好充分準備，以保證轉運安全。第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天院內轉運--隨從人員至少由兩人陪同。其中一名是具備危重病護理資格，并經過了為勝任轉運所進行的基礎培訓和專項訓練的護士。

當患者病情不穩(wěn)定時，由醫(yī)師陪同，該醫(yī)師應接受過氣道管理培訓、高級生命支持培訓、危重病治療培訓或其它同類培訓?！庖?：重癥患者的轉運應由接受過專業(yè)訓練的醫(yī)務人員完成。

第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天專業(yè)轉運團隊是關鍵護士責任心不強，觀察不仔細，急救技能及應變能力差，在轉運途中突發(fā)病情變化時，不能有效處理，引起各種糾紛。充分發(fā)揮轉運團隊間的溝通合作第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天國內外先進專職轉運團隊負責全院各個病房和部門的院內轉運。運輸團隊由急診醫(yī)學背景的技術人員，急診醫(yī)學技術的傘降醫(yī)務人員、注冊護士組成，他們受醫(yī)學會直管，每年完成7000-7500次院內轉運每位員工接收一次較長時間的上崗培訓，臨床技能由教育培訓機構每年重新認證，為了保持最佳臨床狀態(tài)，各種合格證由發(fā)證機構追蹤管理，到期了重新認證。轉運人員按病人危重等級配備。第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天院內轉運--所需器材（一）血壓監(jiān)護儀（或測血壓袖帶）（二）脈氧儀（三）充電功能的心電監(jiān)護／除顫器（四）尺寸合適的氣道管理器材（五）氧氣供應足夠全程所需并富余30min以上

——意見4：重癥患者的轉運需配備監(jiān)護治療設備及搶救藥品。

第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天院內轉運--所需器材（六）負壓吸引器（七）急救藥品，即腎上腺素、阿托品、多巴胺、胺碘酮、利多卡因和碳酸氫鈉等（八）靜脈輸注液體和藥物，充電功能的輸液泵（九）其他藥物根據病人情況備用，如：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑

第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天最低要求的轉運設備

必備設備便攜監(jiān)護儀(或標準血壓計)、簡易呼吸器、氧氣源、除顫儀、面罩、鼻/咽通氣道、各種型號氣管導管、吸氧管、吸痰管、心電極片、脊柱固定設備、吸引設備、環(huán)甲膜穿刺針、外科消毒用品、穿刺用品、套管針(各種型號)、三通、輸液器、輸血器、膠帶、照明設備有條件應具備設備呼氣末CO2監(jiān)測、便攜式呼吸機、成人/兒童呼吸回路、輸注泵、氣管切開手術器械、動脈導管和監(jiān)測設備、動脈導管、加壓輸液器、同步起搏系統(tǒng)、血糖儀及試紙、血氣分析儀及試紙第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

轉運后的質量控制第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天轉運前患者的準備針對性的處理原發(fā)疾病確?；颊邭獾赖陌踩源_保循環(huán)穩(wěn)定積極穩(wěn)定病情——意見5：轉運開始前應盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并有針對性地對原發(fā)疾病進行處理。第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天轉運前的準備妥善固定好靜脈管路第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天轉運前的準備轉運床的準備第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天轉運前的準備事先充電第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天運轉前的準備充足的氧氣第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天轉運前的準備藥品、設備準備充分第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天轉運前準備便攜式呼吸機轉運吸引器第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天轉運前的準備各種導線整理束縛好第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天轉運前的核對采用核對表以保證沒有忘記任何物品病人的核對設備的核對一定要在出發(fā)前再次評估病人，附著所有的運送設備和儀器并運轉這些設備和儀器，依照Ａ－氣道，Ｂ－呼吸，Ｃ－循環(huán)，Ｄ－藥物，Ｅ－設備的順序會保證你不會忘記物品。（具體見附表轉運查檢表）第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天部門協(xié)作第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天轉運中質量控制轉運患者或患者檢查時，醫(yī)務人員應始終留在患者身邊，根據需要觀察和記錄患者生命體征及病情變化，及早識別病情變化信號，有序轉運。1、轉運期間盡可能保持轉運前ICU的監(jiān)測和治療水平，包括心電監(jiān)護、動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測、脈搏血氧飽和度監(jiān)測等，血管活性藥物及鎮(zhèn)靜藥維持原有水平，以保持病情穩(wěn)定。2、全程嚴密觀察，尤其注意呼吸功能、循環(huán)功能、氣道通暢性，以及各管道的有效性。床一床搬動前后常規(guī)檢查各類管道，妥善安置。觀察潛在的并發(fā)癥，識別病情變化的早期信號。第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天對監(jiān)測水平劃分為如下

1級

必需2級

強烈推薦

3級

理想

第45頁,共50頁，2024年2月25日，星期天轉運途中的連續(xù)監(jiān)測監(jiān)測記錄

心電圖（1級）

脈搏血氧飽和度（1級）

非侵入性血壓