壓瘡護理教學培訓課件

壓瘡預防及護理壓瘡的概念1壓力的預防壓瘡的原因壓瘡的護理content目錄2341壓瘡的概念壓瘡的概念壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到阻礙，不能適當供給皮膚和皮下組織所需營養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成的潰爛和組織壞死，又稱壓力性潰瘍。多發(fā)于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經系統(tǒng)疾病（主要為腦血管疾?。Ⅲw質虛弱、各種消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素、吸煙等更易發(fā)生。壓瘡發(fā)生的概念壓瘡的概念

直接因素01促成因素02相關因素03010203壓瘡發(fā)生的危險因素壓瘡的概念壓力剪切力摩擦力壓瘡的形成因素2壓瘡發(fā)生的原因壓瘡發(fā)生的原因壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力，是最重要的致病因素。當外在壓力大于毛細血管壓時，毛細血管和淋巴管內血流減慢，導致氧和營養(yǎng)供應不足，代謝廢物排泄不暢易促使組織變性導致組織缺血壞死。當皮膚組織承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上時即可發(fā)生不可逆的損傷。——翻身間隔時間不得大于2小時！——手術病人持續(xù)壓力超過1小時就有發(fā)生壓瘡的可能！形成因素---壓力壓瘡發(fā)生的原因剪切力是與組織表面平行的外力。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半臥位時。

剪切力存在時即使很小的壓力，壓迫時間短也會造成皮膚及軟組織的缺血性損害！形成因素---剪切力壓瘡發(fā)生的原因摩擦力的影響：去除了皮膚外層的保護性角化層；增加了皮膚對壓力的敏感性；將表皮的淺層細胞從基底層細胞中分離導皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細胞聚集真皮壞死。病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容易產生摩擦力。形成因素---摩擦力壓瘡發(fā)生的原因感覺受損：可造成機體對傷害性刺激無反應。感覺受損合并移動度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡的主要原因。壓瘡的促成因素12345溫度：體溫每升高1度，組織代謝需氧量增加10％。體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性。活動受限：指患者自主改變體位的能力受損?；顒踊蛞苿邮芟奘够颊呔植渴軌簳r間延長，壓瘡發(fā)生機會增加。營養(yǎng)不良：造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應激代謝的調節(jié)能力減弱。脂肪組織菲薄處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加了壓瘡發(fā)生的危險。潮濕：浸漬過度潮濕造成皮膚異常脆弱的狀態(tài)。浸漬狀態(tài)下皮膚松軟，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切力和摩擦力所傷。過度潮濕或干燥均可促成壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。年齡：老年患者心臟血管功能減退，毛細血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減退．局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。據(jù)統(tǒng)計40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6-7倍。吸煙：煙草中的尼古丁使末梢血管痙攣，局部營養(yǎng)不良，增加了組織的壓瘡易感性。激應：臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率高。應激狀態(tài)下激素大量釋放。中樞神經系統(tǒng)和神經內分泌傳導系統(tǒng)紊亂，伴胰島索抵抗和糖脂代謝紊亂，內穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低。張曉明等112I比較急性損傷期與非急性損傷期患者的損傷指數(shù)、Braden分值及應激程度，發(fā)現(xiàn)應激引起的代謝紊亂和消耗性狀態(tài)增加了急性損傷期的壓瘡易感性。壓瘡的相關因素壓瘡的相關因素3壓瘡分期及護理特征：局部在之前較周圍組織可能會有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低。臨床表現(xiàn)：紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡措施：及時去除病因（壓力或剪切力）；做好評估，制定有效防護規(guī)范可疑深部組織損傷壓瘡分期及護理壓瘡各期的護理措施Ⅰ期：皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。定時翻身，解除局部受壓

，改善局部血運，去除危險因素避免壓瘡進展，可選用透明貼、減壓貼保護皮膚。壓瘡各期的護理措施壓瘡各期的護理措施Ⅱ期：表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層,傷口基地部呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮破損、水泡小淺坑）。防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預防感染。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎?？杀砻鎳姙兎?水膠體敷料。壓瘡各期的護理措施壓瘡各期的護理措施壓瘡各期的護理措施Ⅲ期、Ⅳ期：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長1、對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液

沖洗，以抑制厭氧菌的生長。2、感染的瘡面應定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。

3、對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用：

1、存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。

2、滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口---⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經存有感染的傷口）。

3、紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長---⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋4壓瘡的預防壓瘡的預防分散壓力消除剪切力減小摩擦力防止潮濕有效的控制住四大因素壓瘡的預防老年人肥胖者水腫病人疼痛病人發(fā)熱病人石膏固定病人大小便失禁病人神經系統(tǒng)疾病病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人身體衰弱、營養(yǎng)不佳者易患人群的評估壓瘡評估量表危險因素的評估入院時3—7天情況變化時，如手術壓瘡評估時間手術對人體是一個很大的應激，使患者代謝率增高，活動能力下降，加上麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的使用對感知覺的影響，術后吸收熱，以及傷口滲血滲液，術后的被迫體位等因素增加了壓瘡發(fā)生的風險，并且老年人由于皮膚的天然屏障衰退，皮膚變薄，干燥，彈性下降，供血不足更增加了壓瘡的易患風險。因此我們要對術后病人的進行壓瘡的二次評估。壓瘡的預防壓瘡評估時間壓瘡的預防健康教育緩解或移除壓力源避免出現(xiàn)剪切力減輕皮膚摩擦改善機體營養(yǎng)做好皮膚護理壓瘡的預防措施壓瘡的預防護士和家屬一起對壓瘡發(fā)生的可能性做出評估No.1教給家屬有關皮膚護理的基本常識，了解皮膚護理的重要性No.2讓病人和家屬變被動為主動，積積極參與自我護理No.3健康教育緩解和解除壓力解除壓力是預防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。最基本、最簡單有用的預防措施還是護理人員或家屬給病人翻身，或是病人自己定時變換體位。緩解和解除壓力壓瘡的預防頻繁、過度清潔皮膚；熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚；獨自搬動危重患者。對已壓紅的皮膚進行按摩

摩擦力預防的誤區(qū)減少摩擦力和剪切力感謝聆聽XX科壓瘡的護理主講人：XXX1相關知識(Diseaseintroduction)3護理原則與措施(NursingPrecautions)目錄Contents主要內容4壓瘡貼的使用(Useofpressureulcers)11相關知識(Diseaseintroduction)壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。1概述1概述局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良組織發(fā)生潰爛、壞死1.壓力因素垂直壓力引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層。剪力所謂剪力是一個作用力施于物體上后導致產生一平行反方向的平面滑動，是由摩擦力與垂直壓力相加而成。2病因2.營養(yǎng)狀況全身營養(yǎng)缺乏，肌肉萎縮，受壓處缺乏保護，如長期發(fā)熱及惡病質等。3.皮膚抵抗力降低皮膚經常受潮濕、摩擦等物理性刺激（如石膏繃帶和夾板使用不當、大小便失禁、床單皺褶不平、床上有碎屑等），使皮膚抵抗力降低。2病因仰臥位好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側臥位好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關節(jié)的內、外側及、內外踝。俯臥位好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。坐位好發(fā)于肘關節(jié)、肩胛關節(jié)、坐骨、尾椎骨等。3易發(fā)部位可疑的深部組織損傷；第一期壓瘡淤血紅潤期；第二期壓瘡炎性浸潤期；第三期壓瘡淺度潰瘍期；第四期壓瘡壞死潰瘍期；無法分期的壓瘡典型特征。4臨床分期1.可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。4臨床分期2.第一期壓瘡淤血紅潤期

“紅、腫、熱、痛或麻木，持續(xù)30分鐘不褪”在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。4臨床分期3.第二期壓瘡炎性浸潤期“紫紅、硬結、疼痛、水皰”，真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰。4臨床分期4.第三期壓瘡淺度潰瘍期表皮破損、潰瘍形成。典型特征：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。4臨床分期5.第四期壓瘡壞死潰瘍期侵入真皮下層、肌肉層、骨面、感染擴展，典型特征：全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。4臨床分期6.無法分期的壓瘡典型特征：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）。4臨床分期創(chuàng)面周圍伴有紅、腫、熱、痛局部炎癥，如果還有化膿、惡臭癥狀者即可認定為局部感染征兆，伴發(fā)熱則說明具有全身反應。多見于截癱、慢性消耗性疾患、大面積燒傷及深度昏迷等長期臥床患者。多發(fā)于骶骨、坐骨結節(jié)等骨隆突處。在持續(xù)受壓部位出現(xiàn)紅斑、水皰、潰瘍三步曲病理改變。5診斷壓瘡早期皮膚發(fā)紅，采取翻身、減壓等措施后可好轉。當皮膚出現(xiàn)淺表潰爛、潰瘍、滲出液多時就應及時接受治療。治療方法包括：藥物治療。物理療法。中藥外用療法。外科手術。6治療22護理原則與措施(NursingPrecautions)護理措施：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓；保持床鋪干燥平整無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；加強營養(yǎng)攝入。護理要點：去除病因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展1Ⅰ期護理護理措施：未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進水泡自行吸收。大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。還可選擇紫外線或紅外線照射治療。護理要點：保護皮膚，防止感染發(fā)生2Ⅱ期護理護理措施：覆蓋為保濕敷料，瘡面提供一個適宜的環(huán)境，促進新生上皮覆蓋傷口；保濕敷料有：透明膜、水膠體、水凝膠。3Ⅲ期護理護理要點：保持瘡面清潔護理措施：1.如瘡面有感染，可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗瘡面，再用無菌凡士林紗布及敷料包扎。感染瘡面定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，根據(jù)結果選用治療藥物。對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。4Ⅳ期護理護理要點：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織生長。33壓瘡貼的使用(Useofpressureulcers)壓瘡貼是治療褥瘡最理想的功能性敷料。根據(jù)臨床表現(xiàn)，使用敷料的方法如下：Ⅰ期：避免紅腫部位破損，選擇適當型號的壓瘡貼貼敷創(chuàng)面；定時更換體位；一日1次，并可酌情增加翻身按摩次數(shù)。壓瘡貼的使用Ⅱ期：在無菌操作下，用注射器抽出皰內滲出液保留皰皮，選擇適當型號的壓瘡貼貼敷創(chuàng)