眼外傷眼科護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

護(hù)理查房一般資料患者：***性別：女年齡：57歲身高：158cm體重：75kg病人資料病人資料現(xiàn)病史既往史家族史過(guò)敏史“冠心病”病史1年，未使用藥物治療，自訴病情穩(wěn)定否認(rèn)家族史否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史現(xiàn)病史

2017年5月左眼被樹(shù)枝戳傷，于**醫(yī)院行眼瞼外傷清創(chuàng)縫合（具體不詳）術(shù)后1月患者自覺(jué)左眼瞼腫脹不退，于省中醫(yī)院再次行清創(chuàng)縫合（具體不詳），治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)近3月來(lái)患者自覺(jué)左眼球逐漸突出，伴下瞼畸形，無(wú)視力下降，無(wú)明顯腫脹，無(wú)頭暈、頭痛患者精神可，睡眠佳，飲食可，大小便正常，近期無(wú)體重改變五方面嗜好飲食排泄自理能力休息與睡眠無(wú)煙酒嗜好普食二便正常良好尚佳六心理社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況精神狀態(tài)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)心理社會(huì)性格與交往能力家庭關(guān)系缺乏和諧一般很好良好正常體格檢查心肺腹未見(jiàn)明顯異常化驗(yàn)檢查CT檢查

左側(cè)眼眶下肌錐內(nèi)占位，突破底壁至上頜竇，下肢肌顯示不清，惡性腫瘤不排除，請(qǐng)結(jié)合MR檢查

左側(cè)上額竇片狀影，考慮炎癥診斷左眼眶內(nèi)異物左眼下瞼畸形左眼眶下壁骨折雙眼翼狀胬肉治療完善相關(guān)檢查抗生素眼藥水清潔結(jié)膜囊擇期手術(shù)護(hù)理診斷護(hù)理措施相關(guān)知識(shí)何為眼球貫通傷？何為眼球穿通傷？眼球穿通傷是由銳器造成眼球壁的全層裂開(kāi)，使眼內(nèi)容與外界溝通，可伴或不伴有眼內(nèi)損傷或組織脫出。以刀、針、剪或高速飛進(jìn)的細(xì)小金屬碎片等刺傷常見(jiàn)眼球貫通傷同一致傷物有進(jìn)入傷口和穿出傷口，形成雙穿孔者稱(chēng)為眼球貫通傷。穿通傷分類(lèi)角膜穿通傷角鞏膜穿通傷鞏膜穿通傷眼球破裂傷角膜穿通傷較常見(jiàn)，單純的角膜傷口若較小且規(guī)則，無(wú)眼內(nèi)容物脫出，常會(huì)自行閉合。傷口大且不規(guī)則，常有虹膜脫出或嵌頓，前房變淺，可伴有晶狀體破裂及白內(nèi)障，或眼后段損傷。臨床表現(xiàn)為有明顯的眼痛、流淚，或視力下降。角膜穿通傷前房積血角膜穿通傷角鞏膜穿通傷傷口波及角鞏緣，常合并虹膜睫狀體、晶狀體和玻璃體的損傷，可有組織脫出或眼內(nèi)出血。臨床表現(xiàn)為有明顯的眼痛和刺激癥狀，視力嚴(yán)重下降。鞏膜穿通傷小的傷口多隱蔽不易發(fā)現(xiàn)，表面僅見(jiàn)結(jié)膜下出血。大的傷口常伴有玻璃體脫出或脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜出血等，預(yù)后差。鞏膜破裂傷眼球破裂傷為嚴(yán)重鈍挫傷所致，常見(jiàn)于角鞏膜緣處，或直肌附著部位的后部。常有低眼壓，球結(jié)膜出血，水腫，前房積血或玻璃體積血，視力極度低下或無(wú)光感。治療原則傷口處理：急診手術(shù)縫合傷口預(yù)防感染和并發(fā)癥

*破傷風(fēng)血清

*全身應(yīng)用抗生素

*皮質(zhì)類(lèi)固醇針對(duì)并發(fā)癥選擇合適的手術(shù)治療1、

傷口處理：?jiǎn)渭冃越悄?，前房存在，可不縫合，包扎傷眼。大于3mm以上，多需做顯微手術(shù)嚴(yán)密縫合，恢復(fù)前房。有虹膜嵌頓時(shí)．如果是24小時(shí)以?xún)?nèi)的傷口，用抗生素溶液沖洗，爭(zhēng)取送還眼內(nèi)；若有污染不能還納時(shí)．可予剪除。脫出的睫狀體應(yīng)予復(fù)位。脫出的晶狀體和玻璃體予以切除。對(duì)角鞏膜傷口，應(yīng)先固定縫合角膜緣一針，再縫合角膜，然后縫合鞏膜。對(duì)鞏膜傷口應(yīng)自前向后，邊暴露，邊縫合。術(shù)后點(diǎn)散瞳劑及抗生素眼液。治療2、對(duì)復(fù)雜病例，多采用二步手術(shù)，即初期縫合傷口，恢復(fù)前房，控制感染；在1～2周內(nèi)，再行內(nèi)眼或玻璃體手術(shù)，處理外傷性白內(nèi)障、玻璃體出血、異物或視網(wǎng)膜脫離等。貫通傷有入口和出口。對(duì)前部入口縫合，而后部出口勉強(qiáng)縫合會(huì)使玻璃體脫出?？稍趥?周做玻璃體手術(shù)。3、治療外傷后炎癥和防治感染：常規(guī)注射抗破傷風(fēng)血清、全身應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素?？股匮垡侯l繁點(diǎn)眼，并用散瞳藥。并發(fā)癥及其處理1、外傷性眼內(nèi)炎：常發(fā)生于傷后1~3天，起病急聚，發(fā)展迅速，眼痛、頭痛、刺激癥狀明顯，視力嚴(yán)重下降甚至無(wú)光感。球結(jié)膜高度水腫、充血、角膜混濁前房有滲出或積膿玻璃體混濁或膿腫形成?！局委煛考葱猩⑼?，局部和全身應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素.并發(fā)癥及其處理2、交感性眼炎：是一眼穿通傷或內(nèi)眼手術(shù)后的雙側(cè)肉芽腫性葡萄膜炎。受傷眼稱(chēng)為誘發(fā)眼，未受傷眼稱(chēng)為交感眼?！局委煛總蟊M早縫合傷口，切除或還納脫出的葡萄膜組織，預(yù)防感染并發(fā)癥及其處理3、外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(外傷性PVR)：是外傷引起眼內(nèi)過(guò)度的修復(fù)反應(yīng)和纖維組織增生所致。常引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離。【治療】可行玻璃體手術(shù)，切除增生組織，解除牽引，挽救眼球和視力。出院指導(dǎo)1、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)勿做劇烈活動(dòng)，盡量避免低頭，減少閱讀工作，堅(jiān)持生活規(guī)律，保持大便通暢。2、定期復(fù)查，定期眼底檢查。未受傷眼一旦出現(xiàn)畏光、流淚、疼痛、視力下降等，及時(shí)就診。警惕交感性眼炎的發(fā)生。3、加強(qiáng)安全教育，有潛在危險(xiǎn)的工種，要戴防護(hù)面罩或防護(hù)眼鏡，以預(yù)防眼外傷的發(fā)生。感謝觀(guān)看科室：眼科匯報(bào)人：**眼科眶蜂窩織炎的護(hù)理眼眶的應(yīng)用解剖及生理視覺(jué)器官包括1.眼球2.眼眶3.眼的附屬器4.視路5.眼部的相關(guān)血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)眼眶的組成骨性眼眶：由額骨、蝶骨、篩骨、顴骨、淚骨、上頜骨和顎骨七塊骨骼組成，分為眶底、眶尖和眶壁眼眶內(nèi)容物：眼球、視神經(jīng)、眼外肌、血管、神經(jīng)、筋膜、脂肪體骨性眼眶眶底向前，眶尖向后，成人眶深40-50mm，容積為25-28ml?？舯谟煽羯媳?，眶內(nèi)壁，眶下壁，眶外壁組成，與顱腔及各鼻竇（額竇、篩竇、上頜竇）毗鄰。眼眶壁尚存在骨孔、骨裂，與鄰近組織結(jié)構(gòu)相交通。因此眼眶、顱腔和鼻竇的病變可互為因果，相互影響，引起復(fù)雜的臨床癥狀。眼眶骨壁的主要結(jié)構(gòu)

1、視神經(jīng)孔和視神經(jīng)管：位于眶尖部的圓孔，直徑4-6mm，視神經(jīng)管由此通入顱腔，管中有視神經(jīng)、眼動(dòng)脈和交感神經(jīng)纖維通過(guò)。2、眶上裂：在眶上壁和眶外壁的分界處，是蝶骨大、小翼間的裂口。位于視神經(jīng)孔外下方，與顱中窩相通，由第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)和第Ⅴ顱神經(jīng)第一支（眼支）、眼上靜脈和部分交感神經(jīng)纖維通過(guò)。3、眶下裂：位于眶外壁和眶下壁之間，有第Ⅴ顱神經(jīng)第二支、眶下神經(jīng)及眶下靜脈等通過(guò)。4、眶上切跡（或孔）與眶下孔

眶上切跡位于眶上緣的內(nèi)1/3處，有眶上神經(jīng)、第Ⅴ顱神經(jīng)第一支（眼支）及血管通過(guò)?？粝驴孜挥诳粝戮墐?nèi)1/3、離眶緣約4mm處，有眶下神經(jīng)、第Ⅴ顱神經(jīng)第二支通過(guò)。此外，眶外上角有淚腺窩，內(nèi)上角有滑車(chē)窩，內(nèi)側(cè)壁前下方有淚囊窩。眼眶軟組織解剖

眶內(nèi)在眼球、眼外肌、淚腺、血管、神經(jīng)和筋膜等組織間有脂肪填充，起軟墊作用?？魞?nèi)無(wú)淋巴結(jié)。1、眶脂體：是填充于眼球、眼球外肌與眶骨膜之間的脂肪組織團(tuán)塊。在眼球后方，視神經(jīng)與眼球各肌之間的含量較多，前部較少?？糁居赡夷纱笮〔煌闹救~，在外側(cè)更明顯。從囊膜發(fā)出中隔，向內(nèi)作為小葉的分界。中隔是軟而有血管的組織，又易含水而膨脹，炎癥和血液可沿中隔擴(kuò)散?？糁w的功能是固定眶內(nèi)各種軟組織，對(duì)眼球，視神經(jīng)，血管和淚器起彈性軟墊樣的保護(hù)作用。眼球后方的脂肪組織與眼球之間，猶如球窩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)頭和關(guān)節(jié)窩的關(guān)系，使眼球可以作多軸的運(yùn)動(dòng)，還可減少外來(lái)震動(dòng)對(duì)眼球的影響。眼眶

2眶筋膜：包括眶骨膜、眼球筋膜鞘、肌筋膜鞘和眶隔眶骨膜：疏松的襯于眶壁的內(nèi)面，在面前部與周?chē)悄は噙B續(xù)。在視神經(jīng)管處，硬腦膜可分為兩層，內(nèi)層形成視神經(jīng)的外鞘，外層為眶骨膜。在眶的后部，近視神經(jīng)管和眶上裂處，眶骨膜增厚形成總腱環(huán)，為眼球外肌提供起點(diǎn)和附著處。眼球筋膜鞘：是眶脂體與眼球之間的薄而致密的纖維膜，又稱(chēng)Tenon囊。該鞘包繞眼球的大部，向前在角膜緣稍后方與鞏膜融合在一起，向后與視神經(jīng)硬膜鞘結(jié)合。眼肌筋膜鞘：呈鞘狀包繞各眼球外肌。眶隔：眼眶前部有一彈性的結(jié)締組織膜，連接眶骨膜和瞼板，與眼瞼形成隔障，稱(chēng)眶隔。眼眶的靜脈回流途徑向后經(jīng)眼上靜脈及眼下靜脈至海綿竇向前經(jīng)眼靜脈與內(nèi)眥靜脈吻合入顏面血管系統(tǒng)向下經(jīng)眶下裂至翼狀靜脈叢010203

眼眶的容積與眶內(nèi)容物的體積是影響眼球位置的主要因素眶蜂窩織炎為眶內(nèi)軟組織的一種急性化膿性炎癥，發(fā)病急、來(lái)勢(shì)兇、危害性大，治療不及時(shí)或不充分可引起永久性的視力喪失，甚至可引起腦膜炎或海綿竇血栓形成而危及生命。多為單側(cè)，偶有累及雙側(cè)者。02010304病因2.其次來(lái)源于面部感染1.鄰近病灶感染，最常見(jiàn)來(lái)源于鼻旁竇和口腔3.眼眶外傷的異物滯留、眶內(nèi)囊腫破裂。4.全身遠(yuǎn)端的感染灶兒童以流感嗜血桿菌多見(jiàn).病原體多為

金黃色葡萄球菌、

溶血性鏈球菌；臨床分類(lèi)隔前蜂窩織炎A隔后蜂窩織炎B臨床表現(xiàn)隔前蜂窩織炎隔后蜂窩織炎眼瞼充血、水腫紅腫球結(jié)膜充血、水腫充血、高度水腫或突出瞼裂之外瞼裂閉合不全瞳孔、視力多不受影響對(duì)光反射減弱、視力下降甚至完全喪失眼球眼球轉(zhuǎn)動(dòng)正常突出、運(yùn)動(dòng)障礙甚至固定眼底正常視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，視網(wǎng)膜水腫、滲出疼痛不甚嚴(yán)重明顯全身癥狀一般不伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛；甚至意識(shí)障礙并發(fā)癥01020304暴露性角膜炎膿血癥、菌血癥腦膜炎、腦膿腫海綿竇血栓檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加（2）膿腫穿刺

明確病菌（3）藥物敏感試驗(yàn)

選用抗生素2.輔助檢查（1）X線(xiàn)檢查骨組織有無(wú)改變（2）眼科B型超聲波和CT檢查

可為臨床醫(yī)師提供幫助。（3）影像學(xué)其他檢查

進(jìn)一步了解組織感染情況3.專(zhuān)科檢查

根據(jù)臨床表現(xiàn)可初步診斷，CT檢查能夠幫助診斷和了解病變范圍診斷

積極治療原發(fā)病灶0102030405最主要的處理是盡早采用足量的廣譜抗生素，同時(shí)爭(zhēng)取細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用有效的抗生素應(yīng)用脫水劑降低眶內(nèi)壓如炎癥化膿局限，可在超聲引導(dǎo)下抽吸膿液或切開(kāi)引流。治療眼部使用抗生素滴眼液，涂眼膏保護(hù)角膜。眼瞼閉合不全可試用濕房;眼瞼腫脹早期可行理療、濕熱敷知識(shí)拓展艾滋病患者由于全身抵抗力下降，可引起眼部的機(jī)會(huì)感染。部分患者發(fā)生眼眶蜂窩織炎，但患者常常未告知相關(guān)病史或以前未確診過(guò)艾滋病。護(hù)理人員應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)的職業(yè)防范意識(shí)，關(guān)注患者過(guò)去史和全套的檢查結(jié)果。新技術(shù)、新進(jìn)展視覺(jué)誘發(fā)電位檢查應(yīng)用于嬰幼兒眶蜂窩織炎視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）：能反映視沖動(dòng)在視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞至視皮質(zhì)的傳導(dǎo)功能和整個(gè)視覺(jué)系統(tǒng)的視覺(jué)功能。該檢查應(yīng)用于嬰幼兒眶蜂窩織炎，針對(duì)嬰幼兒不配合的特點(diǎn)，操作簡(jiǎn)便、可行、有效，可以甄別危重癥患兒，及時(shí)評(píng)估眼底視神經(jīng)受壓改變及視功能受損的程度，判斷預(yù)后，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)手術(shù)，保存視力。新技術(shù)、新進(jìn)展鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻源性蜂窩織炎傳統(tǒng)蜂窩織炎手術(shù)治療主要是開(kāi)眶切開(kāi)引流鼻內(nèi)鏡手術(shù)優(yōu)越性：1.可視：術(shù)野清晰；2.微創(chuàng)：避免了鼻外切口、顏面部不留瘢痕，滿(mǎn)足美觀(guān)的要求；3.恢復(fù)快。護(hù)理評(píng)估——一般資料

床號(hào)：13床住院號(hào)：458916姓名：丁東明性別：男年齡：30歲民族：漢族籍貫：甘肅天水住址：天水市甘谷縣大石鄉(xiāng)職業(yè)：工人文化程度：大專(zhuān)入院診斷：左眼眶蜂窩織炎入院時(shí)間：2015年7月9日主管醫(yī)生：祝玉玲

責(zé)任護(hù)士:彭濤主觀(guān)資料1、主訴：左眼蚊蟲(chóng)叮咬后紅腫12天2、簡(jiǎn)要病史：患者于入院前12天左眼被蚊蟲(chóng)叮咬致紅腫、疼痛，5天后左眼高度腫脹，伴睜眼困難，自服消炎藥（藥名、劑量不詳），服藥后未見(jiàn)明顯效果，左眼紅腫逐漸加重，伴左側(cè)顏面部紅腫，遂急來(lái)我院眼科門(mén)診就診，以“左眼瞼膿腫”收住。主觀(guān)資料3、既往史：平素健康狀況良好，無(wú)傳染病史，無(wú)外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。

4、個(gè)人史：無(wú)疫區(qū)接觸史；無(wú)工業(yè)毒物接觸史；無(wú)特殊生活環(huán)境。5、婚育史：未婚。6、家族史：父親體健，母親于2014年因病去逝（病因不詳），否認(rèn)家族性遺傳病史。護(hù)理查體入院時(shí)T:37℃；P:76次/分；R:19次/分；BP:120/80mmHg；W:66.85kg；身高:170cm神志：清楚精神狀態(tài)：良好體型：正常活動(dòng)：自如體位：自動(dòng)體位聽(tīng)力：正常視力：VOD0.5VOS0.1

生活狀況語(yǔ)言溝通：正常飲酒史:無(wú)吸煙史：無(wú)飲食：正常食欲：好睡眠：正常，每天約8-9個(gè)小時(shí)排尿：正常排便：正常生活自理程度：部分協(xié)助專(zhuān)科檢查

VOD:0.5VOS:0.1左眼：眼瞼高度紅腫，皮溫高，睜眼不能，上瞼眉弓處可見(jiàn)黑褐色硬結(jié)，無(wú)觸痛，余窺不見(jiàn)。右眼：眼瞼輕度紅腫，結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房清，瞳孔圓，約3mm大小，對(duì)光反射存在，晶狀體、玻璃體透明，小瞳下眼底：視盤(pán)邊清色可,C/D=0.3，A/V=2:3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)滲血，黃斑區(qū)中心反光可見(jiàn)。

輔助檢查便常規(guī)、M1、M4，心電圖、胸片均正常血常規(guī)提示：中性粒細(xì)胞百分比71.8%平均RBC血紅蛋白含量31.1pg血小板壓積0.305%生化提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶64u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶48u/L二氧化碳15.2mmol/L乳酸脫氫酶494u/L肌酸激酶同工酶83u/Lα-羥丁酸脫氫酶408u/L輔助檢查凝血四項(xiàng)提示：纖維蛋白原4.82g/L尿常規(guī)提示：酮體+-潛血1+傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)提示：金黃色葡萄球菌感染，除對(duì)氨芐西林耐藥外，對(duì)克拉霉素、克林霉素慶大霉素、阿莫西林等抗生素均敏感。住院經(jīng)過(guò)患者于2015年7月9日門(mén)診以“左眼瞼膿腫”收住我科，入院診斷為“左眼眶蜂窩織炎”。入院查體：患者神志清楚，精神可，測(cè)體溫37℃，脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg。眼專(zhuān)科檢查：VOD0.5，VOS0.1，左眼：眼瞼高度紅腫,皮溫高，睜眼不能，上瞼眉弓處可見(jiàn)黑褐色硬結(jié)，無(wú)觸痛，余窺不見(jiàn)

，右眼：眼瞼輕度紅腫，結(jié)膜輕度充血。完善各項(xiàng)檢查化驗(yàn)，遵醫(yī)囑給予三級(jí)護(hù)理、普食、靜滴美洛西林抗感染治療。住院經(jīng)過(guò)7-10日：訴左眼視物不清。查：VOD0.5，VOS0.1，左眼：眼瞼高度紅腫、皮溫高，睜眼不能，上瞼眉弓處可見(jiàn)黑色硬結(jié)，無(wú)觸痛；右眼：眼瞼輕度紅腫，結(jié)膜輕度充血。繼續(xù)給予美洛西林抗感染治療。7-13日：訴左眼視物較前清楚，能睜眼。查：VOD0.5,VOS0.15,左眼：眼瞼紅腫減輕，皮溫降低，結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房清，瞳孔圓，約3mm大小，對(duì)光反射存在，晶狀體、玻璃體透明，小瞳下眼底：視盤(pán)邊清色可,C/D=0.3,A/V=2:3,視網(wǎng)膜未見(jiàn)滲出、出血，黃斑區(qū)中心反光可見(jiàn)。右眼：眼瞼紅腫、結(jié)膜充血均消失。局部抽吸膿液并給予換藥。住院經(jīng)過(guò)7-16日：訴左眼視物較前清楚。查：VOD0.5,VOS0.3,

左眼：眼瞼輕度紅腫，皮溫正常，睜眼正常，結(jié)膜輕度充血。局部抽吸膿液并給予換藥，停美洛西林靜滴。7-20日：訴左眼睜眼自如，無(wú)特殊不適。查：VOD0.5，VOS0.4，左眼:眼瞼略紅腫，硬結(jié)消失，結(jié)膜無(wú)明顯充血。局部未能抽吸出膿液，于今日好轉(zhuǎn)出院，告知出院后繼續(xù)口服抗感染藥物。

CT提示：左側(cè)額部及左眼瞼軟組織腫脹社會(huì)心理狀況

患者來(lái)自甘谷縣大石鄉(xiāng)鎮(zhèn)，年齡30歲、未婚，是一名外出打工人員，文化程度較高，性格內(nèi)向，父母為農(nóng)民，家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)條件較差，住院費(fèi)用承擔(dān)能力較差。因左眼被蚊蟲(chóng)叮咬后紅腫12天入院，患者入院時(shí)情緒焦慮、恐懼，擔(dān)心疾病恢復(fù)和醫(yī)療花費(fèi)情況，且缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)，經(jīng)過(guò)我科醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理，患者情緒穩(wěn)定，恢復(fù)良好，好轉(zhuǎn)出院。護(hù)理診斷1.焦慮、恐懼：與環(huán)境陌生、擔(dān)心住院花費(fèi)及疾病的預(yù)后有關(guān)2.感知障礙(視力）：與左眼視力下降有關(guān)3.自我形象紊亂：與眼瞼腫脹有關(guān)4.舒適的改變：與眼瞼腫脹、皮溫增高有關(guān)5.部分自理能力缺陷：與左眼視力障礙有關(guān)6.有受傷的危險(xiǎn)：與左眼視力障礙有關(guān)7.特定的知識(shí)的缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)8.潛在的并發(fā)癥：（1）海綿竇血栓(2)腦膜炎、腦膿腫（3）膿毒癥、菌血癥護(hù)理目標(biāo)1.焦慮、恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定。2.生活受感知改變的影響降至最低，視力提高。3.患者能夠正確認(rèn)識(shí)目前自我形象的改變,采取積極的措施恢復(fù)自我形象。4.患者舒適度提高。護(hù)理目標(biāo)5.患者能適應(yīng)視力障礙后的生活，在幫助下基本生活需要得到滿(mǎn)足。6.患者能夠配合采取防止意外發(fā)生的措施，住院期間不發(fā)生意外傷害。7.患者及家屬掌握疾病及自我保健相關(guān)知識(shí)。8.能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；并發(fā)癥發(fā)生后能夠得到及時(shí)的治療與處理。焦慮、恐懼1.熱情接待患者，介紹住院環(huán)境，消除陌生感，建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過(guò)溝通了解到患者迫切希望能夠用較少的花費(fèi)取得好的治療效果。2.及時(shí)向主治醫(yī)生反映患者心理狀況，了解到患者炎癥控制及時(shí)，預(yù)估預(yù)后較好、住院時(shí)間短、住院花費(fèi)將盡量控制，將信息反饋給患者，幫助其消除焦慮、恐懼情緒，以積極的心態(tài)配合治療。效果評(píng)價(jià)：焦慮、恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定。感知障礙（視力）1.入院時(shí)詳細(xì)介紹科室環(huán)境、呼叫器的使用方法，床周物品按方便患者使用的原則擺放，活動(dòng)空間不留雜物。2.加強(qiáng)巡視，主動(dòng)幫助患者，予以生活照顧。3.責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者交流，耐心宣教答疑，增強(qiáng)心理適應(yīng)度。4.醫(yī)患雙方積極配合治療及護(hù)理，以期視力得到提高。效果評(píng)價(jià)：患者受感知改變的影響程度小，左眼視力逐漸提高。自我形象紊亂1.接觸病人時(shí)態(tài)度自然，避免不良的語(yǔ)言和行為刺激，多使用鼓勵(lì)性的語(yǔ)言，提高對(duì)形象改變的認(rèn)識(shí)和適應(yīng)能力。

2.鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者在表達(dá)感受的同時(shí)獲得情感上的支持。3.告知患者通過(guò)積極治療，眼瞼腫脹可逐漸消除，鼓勵(lì)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.指導(dǎo)患者采取正確的方式修飾外觀(guān)形象，如外出時(shí)戴有帽檐的帽子適當(dāng)遮擋。效果評(píng)價(jià)：患者能夠正確認(rèn)識(shí)自我形象的改變，積極配合治療。舒適的改變1.觀(guān)察眼瞼腫脹的程度及局部皮膚的溫度，休息時(shí)枕頭適當(dāng)抬高，避免局部施壓，局部抽吸膿液并給予換藥，保持傷口清潔干燥。2.遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗感染藥物積極控制炎癥反應(yīng)，消除不適癥狀的根源。3.給予患者心理支持，鼓勵(lì)其說(shuō)出不適的感覺(jué)，正確面對(duì)疾病，積極配合治療和護(hù)理效果評(píng)價(jià)：腫脹逐漸消退、皮溫恢復(fù)正常，舒適度逐漸高。部分自理能力缺陷1.落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，為患者提供不能自理部分的生活照顧。2.將常用物品放在易取之處，定位置存放，使取用更加方便，以提高患者的生活自理能力。

3.加強(qiáng)病房巡視，及時(shí)了解患者的需要并予以解決。效果評(píng)價(jià)：患者能適應(yīng)視力障礙后的生活，基本生活需要得到滿(mǎn)足。有受傷的危險(xiǎn)1.為患者進(jìn)行詳細(xì)的安全指導(dǎo)，教會(huì)患者配合采取防止意外發(fā)生的措施，懸掛安全信息提示牌，提供安全的住院環(huán)境，避免跌、撞傷及燙傷等意外的發(fā)生。

2.勤巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，主動(dòng)幫助患者解決問(wèn)題。呼叫器置于患者易拿到的位置，鼓勵(lì)患者自己完成不了的活動(dòng)，主動(dòng)尋求幫助。效果評(píng)價(jià)：患者能夠配合采取防止意外發(fā)生的措施，未發(fā)生意外傷害。特定的知識(shí)缺乏1.向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，同時(shí)發(fā)放健康宣教單。2.詳細(xì)講解合理休息、飲食、眼部護(hù)理、進(jìn)行安全防范以及所使用藥物的目的及注意事項(xiàng)，取得患者的充分理解和積極配合。3.采用提問(wèn)的方式了解患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況，針對(duì)不熟悉或模糊的知識(shí)進(jìn)行補(bǔ)充講解。

效果評(píng)價(jià)：患者及家屬掌握疾病及自我保健知識(shí)。潛在的并發(fā)癥海綿竇血栓：與炎癥擴(kuò)散至海綿竇有關(guān)預(yù)防：盡早控制炎癥,防止炎癥擴(kuò)散是預(yù)防的關(guān)鍵。病情觀(guān)察：1.局部癥狀：注意觀(guān)察有無(wú)靜脈回流受阻、顱神經(jīng)受累的癥狀：如眼球突出、鼻根部水腫、耳后乳突水腫；瞳孔散大、對(duì)光反射消失、眼球固定等癥狀。2.有無(wú)頭痛、嘔吐、體溫升高、脈搏呼吸加快、譫妄、煩躁、昏迷等癥狀。處理：按急危重癥請(qǐng)神經(jīng)外科予以處理，積極配合抗感染、脫水、降顱壓等治療。腦膜炎、腦膿腫：與炎癥擴(kuò)散至顱內(nèi)有關(guān)

預(yù)防：盡早控制炎癥,防止炎癥擴(kuò)散是預(yù)防的關(guān)鍵。病情觀(guān)察：注意觀(guān)察有無(wú)高顱壓癥狀如：劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征（頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性、布氏征陽(yáng)性），精神癥狀如：失語(yǔ)，意識(shí)障礙如：嗜睡、昏迷及全身中毒癥狀如：發(fā)熱等。處理：抗感染，脫水、降顱壓、手術(shù)清除膿腫等治療。膿毒癥、菌血癥：與致病菌侵入血液循環(huán)有關(guān)

預(yù)防：盡早控制炎癥,防止炎癥擴(kuò)散是預(yù)防的關(guān)鍵。病情觀(guān)察：注意觀(guān)察生命體征及意識(shí)的變化如：有無(wú)突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、脈搏細(xì)速、呼吸急促、頭痛嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀。處理：抗感染、對(duì)癥、支持等治療。效果評(píng)價(jià)：未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。隔離措施1.做好床旁隔離，每日開(kāi)窗通風(fēng)兩次，每次半小時(shí)，限制陪護(hù)及探視人員。2.床頭懸掛隔離標(biāo)識(shí)，床尾配備快速手消毒液，護(hù)理人員做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生，接觸患者前后洗手，注意