胰腺癌患者的護理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

胰腺癌患者術(shù)后護理查房主講人：xxx主要內(nèi)容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2病史簡介(Caseintroduction)3護理問題與措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)目錄Contents11疾病介紹(Diseaseintroduction)解剖胰腺為混合性分泌腺體，主要有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能。它的外分泌主要成分是胰液，內(nèi)含堿性的碳酸氫鹽和各種消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪。內(nèi)分泌主要成分是胰島素、胰高血糖素，其次是生長激素釋放抑制激素、腸血管活性肽、胃泌素等。相關(guān)知識胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年生存率僅1—3%。胰腺癌包括胰頭癌；胰體尾部癌。其中70—80%為胰頭癌。胰腺癌的主要致病因素尚不明確，但慢性膽石癥、胰腺炎被認(rèn)為是胰腺癌的最主要危險因素，高蛋白和高脂肪飲食會增加胰腺對致癌物質(zhì)的敏感性，此外，糖尿病慢性胰腺炎發(fā)生胰腺癌的危險性要高。臨床表現(xiàn)最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛、黃疸和消瘦上腹疼痛不適早期（首發(fā)）癥狀因胰管梗阻致管腔內(nèi)壓力增高出現(xiàn)上腹不適隱痛脹痛黃疸（最主要）進行性加重茶色尿陶土便皮膚瘙癢消瘦及乏力因飲食減少、消化不良、睡眠不足及癌腫消耗消瘦乏力；晚期會出現(xiàn)惡病質(zhì)消化道癥狀食欲不振、腹脹、消化不良，晚期侵及十二指腸可能出現(xiàn)腸梗阻OR上消化道出血。皮膚搔癢多食檢查B超、CA19-9、CEA可作為篩選性檢查，一旦懷疑胰腺癌，CT檢查是必要的。病人有黃疸而且比較嚴(yán)重，經(jīng)CT檢查后不能確定診斷時，可選擇ERCP和PTCD檢查。對已確診為胰腺癌但又無法判斷能否手術(shù)切除時，選擇血管造影和（或）腹腔鏡檢查是有臨床意義的。對不能手術(shù)切除，也沒有姑息手術(shù)指征的胰腺癌或壺腹周圍癌患者，擬行化療和放療時，行細(xì)針穿刺獲取細(xì)胞學(xué)檢查是必要的。對有手術(shù)切除可能的患者一般不行此檢查。因為細(xì)針穿刺有可能導(dǎo)致癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)的播散。診斷基于胰腺癌患者的發(fā)病特點，目前認(rèn)為：40歲以上、無誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛、反復(fù)發(fā)作性胰腺炎或無家族遺傳史的突發(fā)糖尿病，應(yīng)視為胰腺癌的高危人群，就診時應(yīng)警惕胰腺癌的可能性。對臨床出現(xiàn)下列表現(xiàn)者應(yīng)引起重視：不明原因的上腹部不適或腹痛，位置較深，性質(zhì)也較模糊，與飲食關(guān)系不一。進行性消瘦和乏力。不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。治療目前根本的治療原則仍然是以外科手術(shù)治療為主，結(jié)合放化療等綜合治療。1.外科治療手術(shù)是惟一可能根治的方法。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后五年生存率也低。對梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可選擇膽囊或膽管空腸吻合術(shù)，以減輕黃疸，提高患者的生存質(zhì)量。也可在內(nèi)鏡下放置支架，緩解梗阻。治療2.姑息治療對于不適合做根治性手術(shù)的病例，常常需要解除梗阻性黃疸，一般采用膽囊空腸吻合術(shù)，無條件者可做外瘺（膽囊造瘺或膽管外引流）減黃手術(shù)，多數(shù)病人能夠短期內(nèi)減輕癥狀，改善全身狀態(tài)，一般生存時間在六個月左右。3.綜合治療4.對癥支持治療PTCD術(shù)介紹PTCD術(shù)是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流。PTCD可以減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況，進行擇期手術(shù)，增加手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，降低死亡率。對老年病人、體衰、全身情況差、重要臟器功能不全和重度休克者尤為適宜。PTCD術(shù)介紹適應(yīng)癥晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備（包括良性和惡性病變）。急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。通過引流管行化療、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。PTCD術(shù)介紹禁忌證對碘過敏，有嚴(yán)重凝血機能障礙，嚴(yán)重心、肝、腎機能衰竭和大量腹水者。肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個膽管系統(tǒng)者。超聲波檢查證實肝內(nèi)有大液平面，Casoni試驗陽性，疑為肝包蟲病者。22病史簡介(Caseintroduction)1基本情況基本情況：姓名：陳梅芳性別：女科室：消化內(nèi)科

職業(yè)：退休民族：漢年齡：64歲入院時間：2016年3月30日床號：5病史陳述者：患者家屬可靠程度：可靠主訴：胰腺惡性腫瘤放療術(shù)后11月，黃疸1周?，F(xiàn)病史：患者11月前因腹瀉，伴臍周陣發(fā)性隱痛在我科住院治療，行CT檢查提示：胰腺占位，肺轉(zhuǎn)移瘤。抽血行Ca199檢查：大于1000u/ml,診斷為“1.胰腺惡性腫瘤2.慢性胰腺炎3.高血壓2級4.肺繼發(fā)性惡性腫瘤？”給予補液、止瀉、助消化、支持、胰腺病灶部位行螺旋刀放射治療后好轉(zhuǎn)出院。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，逐漸加重，收住入院。自起病起，患者精神軟，納差，小便量少，自覺腹脹，體重明顯減輕。2病史既往史：有高血壓病史8年，最高達(dá)170/83mmHg，血壓控制一般。2003年行子宮切除術(shù)，否認(rèn)其他病史。個人史、婚育史等病史無特殊2病史體格檢查：T36℃P71次/分R20次/分BP153/84mmHg發(fā)育正常，形體適中，神志清楚，步入病房。全身皮膚粘膜黃染，口唇蒼白，無皮疹出血點等，淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺（-）心率71次/分，未聞及心臟雜音。下腹部見一12cm手術(shù)疤痕，余腹部（-），病理反射（-）。2病史影像學(xué)檢查：CT：肝臟平掃見多發(fā)高密度影，胰腺及周圍多發(fā)囊實性占位。腹腔積液。實驗室檢查：C反應(yīng)蛋白：26mg/L↑CEA：11.73ng/ml↑CA199>1000U/mL↑CYFR21:14.93ng/ml↑.3輔助檢查時間ALB(g/L)GLOB(g/L)A/GTBIL(umol/L)DBIL(umol/L)IBIL(umol/L)TBA(umol/L)ALP(U/L)GGT(U/L)ALT(U/L)AST(U/L)K(mmol/L)CL(mmol/L)3-3036.16↓29.45↑1.2↓166.7↑130.26↑36.44↑29.7↑321↑541↑4374↑--4-533.3↓30.35↑1.1↓315.2↑236.8↑78.38↑217.1↑444↑630↑63↑107↑3.09↓97.9↓4-957.62↓27.14↑0.9↓107.6↑90.4↑17.17↑9.6299↑372↑24422.66↓92.3↓血生化3輔助檢查時間WBC(109/L)GRAN%LYM%MO%RBC(1012/L)HGB(g/L)HCTMCH(pg)3-303.99↓77.6↑8.3↓12.3↑3.21↓11132.3↓34.6↑4-56.0072.70↑12.8↓12.8↑3.18↓11029.8↓34.6↑4-96.4179.2↑8.6↓10↑2.77↓96↓28.8↓34.7↑血常規(guī)診斷：1.胰腺惡性腫瘤2.肺繼發(fā)性惡性腫瘤3.肝繼發(fā)性惡性腫瘤4.慢性胰腺炎5.高血壓2級治療：完善相關(guān)檢查PTCD術(shù)對癥支持治療4診斷及治療5護理評估時間TPRBP跌倒墜床難免壓瘡自理能力3-30367120153/844201004-536.27020104/62120654-936.77821115/6512010033護理問題與措施(NursingPrecautions)（4-6）有管道滑脫的危險（3-30）電解質(zhì)紊亂：低鉀（4-6）有感染的危險：與機體抵抗力降低有關(guān)（4-6）潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖失調(diào)等護理問題1護理問題首憂中憂（3-30）體液過多：與肝功能減退，門靜脈高壓有關(guān)（3-30）黃疸：與癌癥本身及肝功能減退有關(guān)（4-6）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量低蛋白血癥術(shù)前護理措施：臥床休息，抬高下肢，或取半臥位。

避免腹內(nèi)壓驟增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。限制水鈉攝入：低鹽或無鹽飲食。必要時使用利尿劑。保持皮膚清潔；剪短病人指甲，防止抓傷；保持床鋪的干燥平整，防止擦傷。2護理措施體液過多的護理2護理措施體液過多的護理術(shù)后護理措施：準(zhǔn)確計錄每天的液體出入量流質(zhì)飲食，限制鈉鹽攝入。使用利尿劑時注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿速度不宜過快，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜。水腫部位交替使用氣墊，勤翻身；術(shù)前護理措施：密切觀察黃疸部位：色澤、程度，體溫、血壓、二便以及有無嘔吐、腹脹、腹水、神昏等情況；言語不清、神昏譫語、或四肢震顫時，報告醫(yī)師，并配合處理；嘔吐、便血或高熱煩渴、惡心嘔吐時，報告醫(yī)師，并配合處理；飲食以低脂、低蛋白、清淡、半流質(zhì)為宜，忌食肥膩、辛辣、煙酒之品。2護理措施黃疸的護理術(shù)后護理措施：觀察膽汁的流量及顏色，準(zhǔn)確記錄膽汁引流量；觀察引流管有無打折彎曲阻塞受壓等情況，用腹帶保護包扎引流袋固定的位置應(yīng)低于穿刺點注意飲食清潔。適勞逸，防過勞。保持心情舒暢，禁止吸煙、飲酒，注意保暖，防止感染。保持大便通暢。2護理措施黃疸的護理早期快速足量的補鉀，靜脈和口服補鉀合用。補鉀前應(yīng)詢問病人有無排尿加強巡視，觀察病人情況，備好急救物品，監(jiān)測心電變化，定時復(fù)查血鉀濃度及血氣分析囑病人臥床休息，加強生活護理，做好安全管理，避免跌傷等意外事件發(fā)生。避免進食大量糖類，避免大量飲清水，忌酗酒、暴飲暴食及進食不潔食物；多食含鉀豐富的食物。2護理措施電解質(zhì)紊亂的護理術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化及引流液的性質(zhì)。保持引流管的通暢。密切觀察生命體征及腹部體征的變化，觀察穿刺口有無滲血及引流液的顏色?；颊咭坏┏霈F(xiàn)持續(xù)性右上腹疼痛并陣發(fā)性加強、寒戰(zhàn)高熱，并伴有壓痛反跳痛、白細(xì)胞明顯升高等及時報告醫(yī)生，同時密切觀察患者神志及生命體征變化。囑患者及家屬應(yīng)注意固定好引流管，防止?fàn)坷撀?。定期檢測血糖，有異常及時通知醫(yī)生。2護理措施潛在并發(fā)癥的護理1.術(shù)前護理

心理護理，耐心做好病人及家屬的心理輔導(dǎo)工作，解釋行PTCD穿刺的目的、意義、方法，介紹同種治愈好轉(zhuǎn)或成功的病例。增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前掌握病人的情況，針對預(yù)見性護理問題提出護理措施。例如肝功能差，有否出血傾向，配合醫(yī)生使用止血藥，做好護肝處理，感染嚴(yán)重者，應(yīng)用抗生素，囑病人注意休息。告知患者手術(shù)時間，囑病人術(shù)前禁食禁飲。PTCD的護理2.術(shù)后護理術(shù)后患者平臥位休息及禁食水6h,監(jiān)測生命體征6h;密切觀察病人腹部體征、癥狀、引流液顏色，警惕并發(fā)癥，如有異常及時通知醫(yī)生。若病人出現(xiàn)穿刺口疼痛時，協(xié)助病人采取舒適的體位，指導(dǎo)患者進行節(jié)律性的深呼吸，必要時可遵醫(yī)囑予藥物止痛對癥治療。PTCD的護理3.引流管的護理選用良好的敷料帶有彈力的繃帶固定，將引流管妥善固定在腹部后，用腹帶進一步包扎固定好，仔細(xì)并醒目標(biāo)示體外管道的長度引流袋應(yīng)該低于穿刺部位至少30厘米，以此來預(yù)防膽汁逆流防止大小便后及患者翻身后，彎曲引流管，保持引流通暢防止脫落，定時更換引流袋(2次/周)，護理中要仔細(xì)觀察膽汁的性質(zhì)顏色引流量等，切記一切操作均遵守?zé)o菌操作的原則PTCD的護理4.術(shù)后心理護理：說明治療的目的和意義，取得他們治療和護理上的配合。說明引流出膽汁是為了減輕膽汁阻塞造成的毒性，術(shù)后短時間內(nèi)引流出少量的血液是正?，F(xiàn)象。鼓勵病人，將病情好轉(zhuǎn)的信息及時向病人反饋PTCD的護理鼓勵患者進食高碳水化合物、高蛋白、高維生素及低脂肪飲食。予以補液維生素等以保持水、電解質(zhì)平衡。創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境。在進食前不做引起疼痛和不適的治療、護理和檢查。2護理措施營養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。定期為病房進行空氣消毒，并用84消毒水擦拭室內(nèi)用物及地面。加強皮膚護理，向病人解釋搔癢的原因，囑其盡量避免抓癢，以免抓破皮膚引起感染，并常用溫水擦浴。保持口腔衛(wèi)生，按時刷牙。注意飲食衛(wèi)生，防止腸道感染。遵醫(yī)囑給予抗生素治療2護理措施感染的護理妥善固定引流管，膽道引流管應(yīng)用縫線或彈力膠布將其妥善固定于腹壁做好患者自我保護引流管的健康教育，如:從引流管側(cè)上下床，翻身時動作不宜過大，避免將引流液管拉脫。在引流管出皮膚處與皮膚間墊一條形棉墊讓其弧性轉(zhuǎn)彎，使皮內(nèi)于皮外管成最大鈍角,防止管道打折給患者講解PTCD引流管脫落的危害性。2護理措施管道滑脫的護理44健康宣教(Healtheducation)飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人膳食要合理，勿暴飲暴食，選擇易消化、無刺激、少渣飲食為佳，以減輕病人消化道的負(fù)擔(dān)。運動指導(dǎo):病人在保證規(guī)律生活、睡眠充足的前提下，可適當(dāng)加強有氧運動，以增強病人免疫力，但不宜過度勞累，可逐漸加大運動量。用藥指導(dǎo):病人應(yīng)按醫(yī)囑服用藥物，定時復(fù)查及放化療，放化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，如白細(xì)胞計數(shù)降低，應(yīng)及時就診。1出院指導(dǎo)定時監(jiān)測血糖、尿糖，發(fā)生糖尿病時給予藥物治療和飲食控制。每3-6個月復(fù)查1次，若出現(xiàn)進行性消瘦、貧血、乏力、發(fā)熱、上腹部飽脹不適、食欲下降等癥狀，應(yīng)及時就診。1出院指導(dǎo)胸外科專項業(yè)務(wù)簡介和計劃靜脈輸液港PORT維護1目的及意義目的：意義：患者醫(yī)生護士靜脈輸液全療程的可靠通路避免反復(fù)穿靜脈穿刺帶來的痛苦，保護