2017年華醫(yī)網(wǎng)繼續(xù)教育臨床檢驗(yàn)講義溶組織阿米巴實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)

1.溶組織阿米巴實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院郭杰

一、概論

阿米巴原蟲病主要是由溶組織內(nèi)阿米巴引起的一種高發(fā)病率，高致病性的人獸共患寄生

蟲?。辉撛x多寄生于人和動物的腸道和肝臟，且以滋養(yǎng)體形式侵襲機(jī)體。根據(jù)感染的部位

不同,腸道阿米巴主要引起阿米巴痢疾和阿米巴結(jié)腸炎。腸外阿米巴主要引起阿米巴肝膿腫、

肺膿腫和腦膿腫。

每年全球有5?10萬人因阿米巴結(jié)腸炎和阿米巴肝膿腫死亡，死亡率占全球所有寄

生蟲病第三位，僅次于瘧疾和血吸蟲病。該病的病原體是溶組織內(nèi)阿米巴，人感染溶組織內(nèi)

阿米巴后既可出現(xiàn)嚴(yán)重的侵襲性阿米巴病癥狀，也可以處于無癥狀帶蟲狀態(tài)。

近年陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，在腸道內(nèi)還存在一種非致病性阿米巴，叫迪斯帕內(nèi)阿米巴。這種阿

米巴不論從形態(tài)和宿主的寄生環(huán)境來說，都與溶組織內(nèi)阿米巴高度相似.但是感染率卻是溶

組織內(nèi)阿米巴的9倍。即溶組織內(nèi)阿米巴感染,可能有90%來自于迪斯帕內(nèi)阿米巴感染。

因此只有了解實(shí)驗(yàn)室正確的診斷技術(shù)，才能為臨床提供可靠的診斷信息。

二、阿米巴病流行特征

阿米巴原蟲病呈世界分布，主要發(fā)生在熱帶和亞熱帶地區(qū)，與衛(wèi)生條件和社會經(jīng)濟(jì)狀況

的關(guān)系要比氣候因素更為密切。

在日本、歐美高發(fā)人群主要為男性同性戀者和旅游者，所以阿米巴原蟲病在歐美日等國

家被列為性傳播疾病，我國尚未見報道，但應(yīng)引起重視。

我國多見于W匕方。發(fā)病率農(nóng)村高于城市，男性高于女性，成年高于兒童，大多為散發(fā),

夏秋季節(jié)發(fā)病較多，偶爾因水源污染等因素而呈暴發(fā)流行。

三、溶組織阿米巴形態(tài)

溶組織內(nèi)阿米巴的形態(tài)包括滋養(yǎng)體和包囊。

（一）滋養(yǎng)體

滋養(yǎng)體包括大滋養(yǎng)體和小滋養(yǎng)體，大滋養(yǎng)體和小滋養(yǎng)體整體形態(tài)大致相同。區(qū)別是大滋

養(yǎng)體有致病性，小滋養(yǎng)體為無害寄生性。大滋養(yǎng)體細(xì)胞質(zhì)的內(nèi)外質(zhì)界限比較清楚，運(yùn)動

比較活潑，運(yùn)動時外質(zhì)伸出，形成偽足；而小滋養(yǎng)體運(yùn)動比較遲緩，內(nèi)外質(zhì)的界限非常模

糊。此外，大滋養(yǎng)體吞噬的是紅細(xì)胞，而小滋養(yǎng)體吞噬的是細(xì)菌。WHO規(guī)定，如有內(nèi)含吞

噬紅細(xì)胞的滋養(yǎng)體，則與侵襲性阿米巴高度相關(guān)。

（二）包囊

1.未成熟包囊

一核或兩核，不具有感染性的。

2.成熟包囊

四核，有感染性。因此帶有成熟四核包囊的帶蟲者，是阿米巴病的主要傳染源。

ppt7的圖片顯示的是溶組織內(nèi)阿米巴的一個滋養(yǎng)體，可以看到外質(zhì)和內(nèi)質(zhì)的界限非常

清楚。

ppt8的圖片顯示的是溶組織內(nèi)阿米巴包囊，是一個成熟的四核包囊。

PPt9的圖片顯示的是一個兩核的包囊。

PPtlO的圖片顯示的是一個四核的包囊。

PPtll的圖片顯示的是用碘液染色后的一個四核包囊，碘液染色后包囊的核很容易顯

現(xiàn)。

四、溶組織阿米巴生活史

pptl2的圖片顯示的是溶組織阿米巴的生活史。

簡言之即是從包囊到滋養(yǎng)體再到包囊的過程,具體過程是當(dāng)含有成熟四核包囊的食物被

人吞食后，在小腸下部和回盲部脫囊，形成四個小滋養(yǎng)體。小滋養(yǎng)體一種途徑是直接以糞便

的形式排出體外，一般形成水樣便或稀便。第二種途徑是可以隨腸道下移，轉(zhuǎn)變成包囊。開

始形成的包囊壁較厚，不具有感染性，隨著進(jìn)一步發(fā)育，當(dāng)形成成熟的四核包囊時，具有傳

染性。含有包囊的糞便是成型的便。

小滋養(yǎng)體在某些情況下可侵入腸壁，吞噬紅細(xì)胞，轉(zhuǎn)變成大滋養(yǎng)體。大滋養(yǎng)體可以糞便

的形式排出體外，這時糞便呈典型的果醬色。同時大滋養(yǎng)體可隨血流進(jìn)入組織，如進(jìn)入肝、

腦、肺等組織器官，形成阿米巴肝膿腫、肺膿腫和腦膿腫。但是進(jìn)入到組織器官中的滋養(yǎng)體

不能重新形成包囊。

五、溶組織阿米巴發(fā)病機(jī)理

（一）阿米巴原蟲的侵襲力

滋養(yǎng)體接觸腸上皮細(xì)胞時，能通過凝集素粘附在細(xì)胞表面，再賴其偽足的機(jī)械運(yùn)動及分

泌的多種蛋白水解酶，使細(xì)胞膜喪失其完整性，形成所謂“阿米巴孔”使細(xì)胞內(nèi)的小分

子物質(zhì)、胞質(zhì)溢漏，滋養(yǎng)體并借其活潑的運(yùn)動深入粘膜侵入腸壁增殖引起腸阿米巴病。

（二）阿米巴原蟲的毒力（致病因子）

1.內(nèi)容

半胱氨酸蛋白酶，半乳糖/乙酰氨基半乳糖，凝集素，阿米巴穿孔素。

2.致病機(jī)理

這些致病因子能破壞細(xì)胞外間質(zhì)、溶解宿主細(xì)胞，抵抗補(bǔ)體的溶解和抗炎作用。

3.意義

可很好地解釋其致病性和非致病性，而且能幫助發(fā)現(xiàn)新的化學(xué)藥物，提出新的診斷方法

和制造新的疫苗。

（三）細(xì)菌的作用

溶組織內(nèi)阿米巴原蟲，常要在某些細(xì)菌存在的環(huán)境條件下才有致病力。有文獻(xiàn)報道，機(jī)

體吞噬了純的細(xì)菌或純的包囊時機(jī)體不致病，但如果吞噬了含有細(xì)菌的包囊，就會引起阿米

巴樣癥狀。原因是細(xì)菌不僅是原蟲的“食料”，為其增殖提供條件，還能削弱宿主局部

或全身的抵抗力，為入侵創(chuàng)造條件。

阿米巴治療中通過聯(lián)合應(yīng)用抗生素，抑制腸道共生菌而影響阿米巴生長，提高阿米巴痢

疾療效。

（四）病毒的作用

病毒與阿米巴也有著密切的關(guān)系.自1972年首次在溶組織內(nèi)阿米巴內(nèi)發(fā)現(xiàn)近似植物桿

狀病毒顆粒以來，有許多病毒顆粒都在阿米巴內(nèi)發(fā)現(xiàn)過，如愛滋病毒，輪狀病毒和呼腸病毒

等。溶組織內(nèi)阿米巴內(nèi)攜帶有較多病毒顆粒像肝炎病毒質(zhì)粒就是其一。

阿米巴是病毒顆粒的較好載體之一，存在于阿米巴細(xì)胞內(nèi)的病毒顆粒是否能轉(zhuǎn)染機(jī)體引

起宿主細(xì)胞病變，還不清楚。國外有報道艾滋病人感染阿米巴的幾率高于健康人群。

（五）宿主的防御機(jī)能

1.宿主的防御機(jī)能正常時，雖然也可感染溶組織內(nèi)阿米巴原蟲，但絕大多數(shù)人不發(fā)病，

成為無臨床癥狀帶蟲者（是重要的傳染源）。

2.如果帶蟲者的防御機(jī)能受到影響，如營養(yǎng)不良、菌群失調(diào)、腸道功能紊亂等，帶蟲

者也可成為患者。

3.宿主如果有真菌及其他腸道寄生感染或腸粘膜受到損傷時，不僅易感性顯著增高，

還可導(dǎo)致急性阿米巴痢疾的發(fā)生。

4.兒童、妊娠期婦女或服用激素者感染阿米巴原蟲，有的可發(fā)生嚴(yán)重的暴發(fā)型阿米巴

病，常在1?2周內(nèi)因毒血癥死亡其死亡率高達(dá)70%以上。

5.溶組織內(nèi)阿米巴的功能性抗原較弱，不能刺激機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)的保護(hù)性抗體，所以宿

主的保護(hù)性免疫功能不強(qiáng)，感染溶組織內(nèi)阿米巴后沒有持久的免疫作用，病愈后仍可重復(fù)感

染。

六、溶組織阿米巴實(shí)驗(yàn)室診斷

（一）病原學(xué)診斷

1.方法

利用光學(xué)顯微鏡對新鮮糞便或分泌物中的病原體進(jìn)行檢查。

2.優(yōu)缺點(diǎn)

該方法快速、簡便，但檢出率低，止瀉劑和抗生素等藥物的使用可能會干擾檢查。

3.注意事項(xiàng)

（1）糞檢標(biāo)本要求：

保鮮：滋養(yǎng)體的偽足活動在便后lOmin內(nèi)可見到。

保溫：4度不宜超過4?5h。

保潔：不要與尿液混合，盛皿干凈。

保質(zhì)：取粘液和膿血便部。

保準(zhǔn)：注意和非致病性阿米巴鑒別。

（2）原蟲與白細(xì)胞和膿細(xì)胞鑒別

方法是加一滴1%冰乙酸后加蓋玻片鏡檢。通過白細(xì)胞核的顯現(xiàn)將兩者鑒別開來。

（3）包囊與人體酵母菌相鑒別

方法是用蒸儲水稀釋糞便作涂片，人體酵母菌即破裂消失。需說明：滋養(yǎng)體也迅速破裂

而影響檢查。所以當(dāng)懷疑有人體酵母菌干擾時，要先看有無滋養(yǎng)體，然后再加入蒸儲水區(qū)別

人體酵母菌。

（3）白細(xì)胞和紅細(xì)胞數(shù)量有助于阿米巴痢疾與細(xì)菌性痢疾鑒別

阿米巴痢疾見大量紅細(xì)胞,而白細(xì)胞較少。阿米巴感染造成的腸壁損害多形成微小潰瘍,

肉芽樣潰瘍，潰瘍之間的粘膜多正常，所以鏡下很少見到大量白細(xì)胞，但白細(xì)胞陽性檢出率

較高。

4.案例分析

患者，男，50歲，2周前進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)腹瀉。8?9次/日，黃色稀便。體溫

正常，無腹痛。靜點(diǎn)抗菌藥物無效。5天前腹瀉加重，10?20次/日，為暗紅色、果

醬樣大便。伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.9

便涂片：見阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，同時見大量紅白細(xì)胞，提示合并腸道細(xì)菌感染。應(yīng)用

奧硝口坐+利復(fù)星靜點(diǎn)治療。大便性狀為紅褐色稀便，10?20次/日左右，持續(xù)發(fā)熱，

往往于夜間體溫達(dá)到高峰（39?40°C）。更換為替硝理、比阿培南抗阿米巴及控制繼發(fā)

性細(xì)菌感染。丙種球蛋白支持。

診斷：暴發(fā)型腸阿米巴病，細(xì)菌性痢疾。

抗阿米巴及控制細(xì)菌感染治療，患者大便、體溫正常出院。

病案分析：混合感染，這2種病原體可能為同時感染，亦可為先后感染，因?yàn)槿芙M織

阿米巴以紅細(xì)胞和細(xì)菌為食物，所以感染細(xì)菌后，由于機(jī)體抵抗力的降低，加之衛(wèi)生習(xí)慣、

季節(jié)因素，極易造成溶組織阿米巴的繼發(fā)感染。

(二)免疫學(xué)檢測

1.抗原檢測

(1)抗原檢測具有早期診斷價值，也越來越受到人們的重視，目前使用測半乳糖/

乙酰氨基半乳糖凝集素抗原的第2代ELISA試劑盒法,證明了血清中該抗原不僅是診斷早

期侵襲性阿米巴病的一項(xiàng)良好指標(biāo)，而且也是一項(xiàng)良好的治愈指標(biāo)。有文獻(xiàn)報道，急性阿

米巴肝膿腫在使用甲硝唾之前，凝集素抗原90%陽性，在使用甲硝唾兩周后，91%的凝集

素抗原轉(zhuǎn)陰。證實(shí)血清凝集素抗原是一個非常好的療效觀察指標(biāo)。

(2)血清中存在的凝集素抗原是侵襲性阿米巴病的重要標(biāo)志。但是糞便中單純凝集

素抗原陽性尚難以說明溶組織內(nèi)阿米巴已引起了侵襲性疾病，也可能僅處于非侵襲性定植狀

態(tài)。

(3)優(yōu)點(diǎn)

TECHLAB第2代溶組織內(nèi)阿米巴ELISA試劑盒，操作步驟及時間相對較長，但容易掌

握，不需要特殊設(shè)備，攜帶方便，如果成批檢測，成本和時間就會大為降低和縮短，且該法

能區(qū)分Eh和Ed?

(4)病例分析

患者，女，急性起病。腹痛、腹瀉，里急后重感，暗紅色稀便、無發(fā)熱。便常規(guī)：較多

紅細(xì)胞及白細(xì)胞，并見阿米巴滋養(yǎng)體，以“阿米巴痢疾？”收入院，入院后患者持續(xù)發(fā)熱，

精神差，納差，腹瀉加重。

查血常規(guī)：WBC6.1X109/L,N61.34%,PLT352X109/L；CRP

143.Img/L；PCT0.llng/ml；ESR13mm/h；便培養(yǎng)陰性。

因考慮阿米巴痢疾，給與奧硝哇治療，同時給與依替米星、比阿培南抗感染，效果欠佳。

腸鏡檢查：腸黏膜彌漫性充血、水腫、糜爛、膿性滲出、出血、廣泛增生。病理回報活

動性慢性炎癥，未見特殊感染。即停用比阿培南。但患者仍反復(fù)發(fā)熱、腹瀉，大便中反復(fù)見

阿米巴滋養(yǎng)體，更換甲硝嚏口服仍效果不佳，復(fù)查腸鏡提示結(jié)腸病變待定，潰瘍性結(jié)腸炎可

能性大，口服柳氮磺毗咤治療加用激素聯(lián)合治療目前CRP下降,體溫降至正常，大便2-3次

/日，病情好轉(zhuǎn)出院，

診斷分析：潰瘍性結(jié)腸炎?；颊叻磸?fù)發(fā)熱、腹瀉1月余，大便反復(fù)可見阿米巴滋養(yǎng)體,

經(jīng)奧硝唾、甲硝唾抗阿米巴治療效果不佳，腸鏡回報考慮潰瘍性結(jié)腸炎可能性大，但患者目

前大便中仍可見阿米巴滋養(yǎng)體，需鑒別是否為致病性溶組織阿米巴感染。

2.抗體檢測

診斷阿米巴病的早期免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)主要是利用間接血凝、免疫熒光和免疫電泳等技術(shù)測定

血清中的多克隆抗體。

患者血清抗體水平一般在痊愈2個月內(nèi)開始下降，但在1?3年或更長時間內(nèi)仍可

測出抗體。因此抗體在感染后的患者體內(nèi)可維持多年，難以區(qū)別是新近感染還是既往感染。

測定抗體時必須注意各地區(qū)溶組織阿米巴的流行狀況不同，健康人群的抗體水平差異比

較大，只有在調(diào)查本地區(qū)的參考范圍后，才能對實(shí)驗(yàn)結(jié)果做出合理的解釋。

（三）分子生物學(xué)PCR技術(shù)

1.優(yōu)點(diǎn)

是十分準(zhǔn)確、敏感、安全、特異的診斷方法，該方法主要是通過擴(kuò)增核酸片段對其進(jìn)行

鑒別診斷，也常用于鑒別與其形態(tài)結(jié)構(gòu)相似的迪斯帕內(nèi)阿米巴。

2.缺點(diǎn)

用于PCR的病料應(yīng)以新鮮為宜，因病料中的某些物質(zhì)可能會降解DNA影響其敏感性；

因其費(fèi)用很高，缺乏及時性，因而實(shí)用性不強(qiáng)。

有學(xué)者對PCR方法和ELISA方法做比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果對體外的培養(yǎng)液進(jìn)行鑒別，

PCR法的陽性率遠(yuǎn)高于ELISA法.但是，如果對糞便標(biāo)本用兩種方法檢查，兩者的敏感性

基本一致。

（四）小結(jié)

1.病原學(xué)診斷找到內(nèi)含紅細(xì)胞的滋養(yǎng)體與侵襲性阿米巴高度相關(guān).

2.病原學(xué)檢查至少要重復(fù)三次，間斷多次。

3.ELISA法血清中凝集素抗原陽性是侵襲性阿米巴的重要標(biāo)志

4.PCR技術(shù)檢測培養(yǎng)液中的原蟲時，敏感性比ELISA法高得多，但檢測糞便樣本時兩

者敏感性幾乎相同。

2.病毒相關(guān)腹瀉的診斷與治療

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院華文浩

一、腹瀉定義

腹瀉（diarrhea）:是一種癥狀，指排便次數(shù)比原來增多，糞便稀薄并帶有黏液、

膿血或未消化食物，并常伴肛門部不適感。

注意，正常人一般每天排便一次；個別人每2-3天排便一次或每天2?3次，而糞

便成形，性狀正常，不應(yīng)列為腹瀉。在直腸便秘時，由于糞便嵌塞于直腸腔內(nèi)，刺激直腸粘

膜，亦可有排便次數(shù)增加，常伴里急后重感，不應(yīng)列為腹瀉。

二、腹瀉發(fā)病情況

（-）腹瀉病是一個重要的公共衛(wèi)生問題

在《傳染病防治法》中的感染性腹瀉，甲類傳染病中有霍亂；乙類傳染病中有細(xì)菌性

和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒；丙類傳染病中除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副

傷寒以外的感染性腹瀉，稱為其它感染性腹瀉。

（二）常見的腹瀉病原體

ppt5的圖片顯示的是常見的腹瀉病原體，左上第一張圖為輪狀病毒，第二張圖為產(chǎn)毒

大腸桿菌，左下第一張圖為常見的志賀菌，中間的圖為沙門氏菌，右下的圖為嚴(yán)重腹瀉的病

原體霍亂弧菌。

（三）成人腹瀉病發(fā)病情況

在發(fā)達(dá)國家，成人腹瀉癥的發(fā)病率約為每人每年0.5?2.0次，在發(fā)展中國家或貧困

國家，成人腹瀉癥的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出該數(shù)值。即國家的經(jīng)濟(jì)水平也決定了國家的醫(yī)療保障水

平。

（四）兒童腹瀉病發(fā)病情況

兒童發(fā)病率較高，5歲以下的兒童發(fā)病每年可以達(dá)到13億例次。兒童死亡率高，5

歲以下兒童死亡例數(shù)每年可達(dá)150萬。

ppt9的圖表說明了嬰兒腹瀉病的病原分布。左圖為發(fā)達(dá)國家，右圖為發(fā)展中國家，紅

色部分均為為輪狀病毒感染，其余包括細(xì)菌感染和寄生蟲感染，以及未知原因感染。

（五）2006年亞太地區(qū)感染性腹瀉現(xiàn)狀

pptio的圖表說明了2006年亞太地區(qū)感染性腹瀉的現(xiàn)狀。輪狀病毒感染每年導(dǎo)致

440,000名5歲以下兒童死亡；住院患者的輪狀病毒感染率明顯高于門診和社區(qū)人群，即

有些住院患者存在交叉感染問題;細(xì)菌性腹瀉發(fā)病率較以前有所降低，即橙色的柱線圖所示,

已由50%下降到10%左右。

（六）腸道傳染病

pptll的圖表顯示的是2004-2012年朝陽區(qū)菌痢和其它感染性腹瀉發(fā)病數(shù)?？梢钥吹?/p>

2007-2009年均在下降，之后菌痢繼續(xù)下降，感染性腹瀉卻是持續(xù)上升，發(fā)病數(shù)在2012年

已經(jīng)達(dá)到了6366例。

pptl2的圖表顯示的是2004-2012年朝陽區(qū)菌痢和其它感染性腹瀉發(fā)病率。藍(lán)色折線

表示細(xì)菌性的腹瀉，粉色折線表示感染性腹瀉?？梢钥吹郊?xì)菌性腹瀉一直呈下降水平，感

染性腹瀉2004-2007年呈上升趨勢，2007-2012年呈下降趨勢，從2007年281.85/10萬

下降到2012年174.86/10萬，下降37.9%

三、腹瀉的分類

（-）常見分類方法

1.按照病程分類

按照病程可分為急慢性腹瀉，病程小于2周為急性腹瀉，病程大于2個月的為慢性腹

瀉，發(fā)病在2周至2個月之間的，稱之為遷延性腹瀉。

2.按照病原學(xué)分類

最為常見的是按照病原學(xué)分類，分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉。

3.按照發(fā)病機(jī)制分類

按照發(fā)病機(jī)理分為滲出性腹瀉、滲透性腹瀉、分泌性腹瀉和小腸運(yùn)動異常導(dǎo)致的腹瀉，

以及其他原因引起的腹瀉。

（二）按病因分類

1.感染因素

感染性因素分為腸道內(nèi)感染和腸道外感染，腸道內(nèi)感染因素有病毒、細(xì)菌、真菌、寄生

蟲。

2.非感染性因素

非感染性因素有食物因素，過敏因素，例如有的人對雞蛋過敏，有的人對海鮮過敏：還

有氣候因素，如有的人從北部地區(qū)到了沿海地區(qū)就會腹瀉；以及其它因素。

3.感染性腹瀉

各種病原體腸道感染引起的腹瀉，均稱為感染性腹瀉，這是廣義上的感染性腹瀉。除

霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉，稱為感染性腹瀉，為狹義

上的感染性腹瀉，為《中華人民共和國傳染病防治法》中規(guī)定的丙類傳染病。

感染性腹瀉可由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲等多種病原體引起，其流行面廣，發(fā)病率高，

是危害人民身體健康的重要疾病

pptl6和pptl7的圖表表示的是常見病原及腹瀉的特點(diǎn)，無論何種腹瀉都可有急性水

瀉、血便或持續(xù)性腹瀉。

病毒引起的腹瀉的病原常見的有輪狀病毒、腸道腺病毒40、41型、杯狀病毒及巨細(xì)

胞病毒。其中急性水瀉四種病毒都可引起，但是血便或持續(xù)性腹瀉一般是由于巨細(xì)胞病毒感

染導(dǎo)致。由于艾滋病后期容易合并巨細(xì)胞感染，所以可出現(xiàn)急性水瀉、血便和持續(xù)性腹瀉。

細(xì)菌引起的腹瀉的病原包括霍亂弧菌和其它弧菌、腸產(chǎn)毒素大腸桿菌（ETEC）、腸致

病性大腸桿菌（EPEC）、腸侵襲性大腸桿菌（EIEC）、腸出血性大腸桿菌（EHEC）,

其中腸出血性大腸桿菌可引起急性水瀉、血便或持續(xù)性腹瀉，即容易出現(xiàn)黏液濃血便。細(xì)菌

引起腹瀉的病原還包括以前較常見的志賀菌和沙門菌，腸出血性大腸桿菌、志賀菌、沙門菌

均可引起急性水瀉、血便或持續(xù)性腹瀉。此外，在國外較常見的是腸彎曲桿菌，可引起急

性水瀉、血便或持續(xù)性腹瀉；以及耶爾森菌和在中國較高發(fā)的艱難梭菌感染導(dǎo)致的急性水瀉、

血便或持續(xù)性腹瀉，后者是因?yàn)椴缓侠淼氖褂每股貙?dǎo)致的。在中國因不規(guī)范治療而引起的

結(jié)核分支桿菌泛濫，也出現(xiàn)了結(jié)核引起的血便和持續(xù)性腹瀉。

原蟲引起的腹瀉病目前比較少見，一般傳染病院有腸賈第鞭毛蟲、微小隱抱子蟲、小抱

子蟲、阿米巴原蟲、結(jié)腸小袋纖毛蟲引起的腹瀉。我們醫(yī)院在十一五重大專項(xiàng)的時候，檢測

了艾滋病人合并期病毒性感染，能夠檢測出小隱抱子蟲、還有糞隱抱子蟲、阿米巴原蟲。但

在綜合醫(yī)院，原蟲感染已減少了很多。

線蟲包括糞圓線蟲和血吸蟲，血吸蟲感染一般在疫區(qū)接觸疫水導(dǎo)致，南方多見，北方少

見。

四、腹瀉病的診斷

（一）病史

1.年齡和性別

如乳糖酶缺乏癥和先天性氯瀉，從兒童期起病，功能性腹瀉、潰瘍型腸結(jié)核和炎癥性腸

病多見于青狀年，而結(jié)腸癌多見于男性老人，甲亢多見于女性。

2.流行病學(xué)

發(fā)病為散發(fā)性、流行性或地方性；發(fā)病季節(jié)：旅行史；有無水源或食物污染；有無傳染

病接觸史。

3.家族史等。

（二）腹瀉特點(diǎn)

起病急驟或緩慢，進(jìn)行性或自限性，持續(xù)性、間歇性或復(fù)發(fā)性；有無腹瀉便秘交替現(xiàn)象;

每日大便次數(shù)、總量及性狀；與生活節(jié)律、精神因素有無關(guān)系；禁食后腹瀉的變化等。

（三）大便性狀

1.水樣便

見于各種分泌性腹瀉，如每日大便量多于5L,則應(yīng)考慮霍亂或內(nèi)分泌性腫瘤所引起

的分泌性腹瀉。

2.米泊樣大便

見于霍亂；

3.蛋湯樣大便

見于難辨梭狀芽胞桿菌等引起的偽膜性腸炎。

4.膿血便

見于滲出性腹瀉，尤其是感染性滲出性腹瀉。若膿血僅附于糞便表面，則提示直腸或乙

狀結(jié)腸病變。

5.洗肉水樣大便

見于某些急性細(xì)菌性出血性腸炎或重癥潰瘍性結(jié)腸炎。

6.果醬樣大便

見于阿米巴痢疾或升結(jié)腸癌。

7.酸臭的糊狀便

見于糖吸收不良。

8.油光樣便

見于脂肪吸收不良。

（四）伴隨癥狀

1.胃腸道癥狀

腹痛，多見于炎癥性腹瀉；（小腸性腹瀉的腹痛常在臍周，便后多不緩解，而結(jié)腸

疾病多在下腹，便后?？删徑饣驕p輕）；若伴有惡心嘔吐提示急性炎性腹瀉、食物中毒及

內(nèi)分泌危象等。

2.全身癥狀

是否伴有發(fā)熱（IBD、TB）,營養(yǎng)不良和消瘦（吸收不良、腫瘤、甲亢）、失水、

休克、貧血及出血傾向等。

3.胃腸道外癥狀

女性是否有閉經(jīng)、多飲多尿多汗、關(guān)節(jié)炎、手震顫、皮膚病變、眼部癥狀、肢體麻木及

運(yùn)動障礙等。

（五）體征

1.腹部

有無壓痛、腹部腫塊，腸蠕動波、腸鳴音情況，有無肛屢，肛門指檢。

2.全身情況

生命體征、營養(yǎng)狀況；有無脫水、貧血、惡病質(zhì)及淋巴結(jié)腫大等。

3.其它

皮膚有無潮紅、黃疸、結(jié)節(jié)性紅斑、色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張及出血傾向；五官有無虹

膜炎、突眼、口炎；心臟的三尖瓣，肺動脈瓣病變（類癌）；神經(jīng)肌肉骨骼有無震顫、周圍

神經(jīng)病變及關(guān)節(jié)炎、脊柱炎等。

（六）感染性腹瀉的病原檢測方法

1.直接/涂片鏡檢

2.分離培養(yǎng)鑒定法

3.免疫學(xué)檢測法

4.分子生物學(xué)方法

5.電泳技術(shù)

（七）特殊檢查

1.小腸鏡、結(jié)腸鏡檢查

纖維或電子結(jié)腸鏡檢查可以清楚地觀察直腸、結(jié)腸和末端回腸的粘膜情況并可作活組織

檢查加以定性，可發(fā)現(xiàn)直腸結(jié)腸腫瘤、炎性腸病、放射性腸炎、缺血性腸病、腸道特異性炎

癥等。

2.X線檢查

全程領(lǐng)餐或鋼灌腸檢查，可觀察胃腸道粘膜形態(tài)、小腸分布情況、胃腸蠕動功能，并可

發(fā)現(xiàn)胃腸道腫瘤。

3.腹部超聲、CT、血管造影等檢查

對發(fā)現(xiàn)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤有幫助。

(八)腹瀉癥的診斷流程

PPt25的圖表說明了腹瀉癥的診斷流程。首先結(jié)合前面的病史和體格檢查，按照病因分

為感染性和非感染性腹瀉。非感染性腹瀉針對病因?qū)ψC治療即可，感染性腹瀉考慮是否合并

炎癥性血性腹瀉、嚴(yán)重脫水、高熱、嚴(yán)重腹痛、病程是否大于3天、是否為社區(qū)爆發(fā)、宿

主的免疫力低下，是否腫瘤患者或合并艾滋病感染，若無以上情況，則對癥治療，口服補(bǔ)液

鹽(ORS),抗腹瀉藥物即可治愈.如合并其它基礎(chǔ)性疾病，需要及時補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，

實(shí)驗(yàn)室做相應(yīng)檢查，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化、糞便檢查，必要時行腸鏡檢查。根據(jù)以上結(jié)

果進(jìn)行抗病原、抗腹瀉治療。

五、常見病毒相關(guān)性腹瀉舉例

病毒性腹瀉在感染性腹瀉中占有重要的比例。常見病原體包括輪狀病毒(Rotavirus),

在感染性腹瀉中占有重要的比例，常常引起嬰幼兒腹瀉；以及諾瓦克病毒(norovirus)、

腸腺病毒(Entericadenovirus)、星狀病毒(Astrovirus)、杯狀病毒(Human

caliciviruses)、環(huán)曲病毒(Torovirus)、冠狀病毒(Coronavirus)等。

PPt27的圖片顯示的是常見腹瀉病毒的電鏡檢查結(jié)果，左上為輪狀病毒，右上為諾

瓦克病毒，以下依次為札幌病毒、腺病毒。

(-)輪狀病毒腹瀉

1.輪狀病毒

輪狀病毒屬孤腸病毒科，其雙層核衣殼由內(nèi)向外呈放射狀排列，形如車輪而得名?？?/p>

分為7個組(A-G),其中A-C組能引起人類和動物腹瀉。A組最為常見，是引起嬰幼

兒腹瀉的主要病原體；B組僅在我國成人腹瀉爆發(fā)或流行中發(fā)現(xiàn)；C組引起的腹瀉僅有

個別報道。

2.輪狀病毒腹瀉(rotavirusdiarrhea)

輪狀病毒是引起嬰幼兒急性胃腸炎的主要病原體，主要感染6月齡至2歲的嬰幼兒，

6月齡以下嬰兒因獲得母體被動免疫較少發(fā)病。

在第三世界監(jiān)測腹瀉兒童病原分離情況，輪狀病毒占首位(23%),其次是志賀菌

(13%)和空腸彎曲菌(12%)。

輪狀病毒主要經(jīng)糞-口途徑傳播，感染者的大便中含有大量輪狀病毒。病毒對外界環(huán)

境有較強(qiáng)的抵抗力。

PPt31的圖表是2006年實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的一篇文章，說明了小于3歲腹瀉嬰幼兒

中最常檢出的病原菌是輪狀病毒。

3.輪狀病毒腹瀉特點(diǎn)

(1)發(fā)病季節(jié)：秋冬季節(jié)多見。

(2)發(fā)病年齡：6個月?2歲多見。

(3)癥狀：起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀：先吐后瀉；全身感染中毒癥狀較輕。

(4)大便性狀：“三多”量多、水多、次數(shù)多，黃色或淡黃色水樣便或蛋花湯樣便,

無腥臭味。

(5)大便鏡檢：偶有少量白細(xì)胞。

(6)自限性疾病：自然病程約3?8天。

4.輪狀病毒腹瀉的致病機(jī)理

PPt33的圖片顯示的是輪狀病毒腹瀉的致病機(jī)理，首先感染的吸收性腸上皮細(xì)胞死亡導(dǎo)

致區(qū)域性上皮細(xì)胞破壞及絨毛變短；被破壞的吸收性上皮細(xì)胞很快被來自于隱窩的細(xì)胞所

替代。由不成熟的非吸收性的分泌性細(xì)胞所覆蓋的微絨毛的性質(zhì)是無刷狀緣，無刷狀緣

產(chǎn)生的酶，即細(xì)胞只有相應(yīng)的結(jié)構(gòu)，沒有相應(yīng)的功能。

5.輪狀病毒實(shí)驗(yàn)室檢測

(1)電鏡觀察

糞便中特殊形態(tài)的輪狀病毒顆粒。

(2)抗原提取

從大便抽提液中直接檢測輪狀病毒抗原。

(3)RT-PCR

檢測大便提取物，并可進(jìn)行血清型的鑒定。

(4)金標(biāo)法檢測RV

金標(biāo)法檢測輪狀病毒要嚴(yán)格按照操作程序操作。首先所有試劑需平衡至室溫，然后在塑

料試管內(nèi)加入2nli提取液，取豌豆粒大小的糞便加入試管中，混勻。靜置試管，使大顆粒

物質(zhì)沉于管底。取出試卡，用塑料滴管在樣本池中加入6滴提取的樣本液，lOmin時讀取

結(jié)果。

6.治療

輪狀病毒腹瀉的治療為癥狀性的，主要為補(bǔ)液和電解質(zhì)平衡。WHO倡導(dǎo)的口服補(bǔ)液鹽,

在發(fā)展中國家嬰幼兒腹瀉治療中發(fā)揮了重大作用。較新的治療包括用免疫牛的含輪狀病毒抗

體的奶喂養(yǎng)嬰幼兒，或?qū)τ忻庖呷毕莸膬和⑸浔N球蛋白，其療效尚待評價。

(二)諾如病毒感染

1.概述

諾如病毒(Norovirus，簡稱NV)屬于人類杯狀病毒屬，以前亦稱諾瓦克樣病毒，

是一組世界范圍內(nèi)引起的急性無菌性胃腸炎的重要病原。諾瓦克病毒(Norwalkvirus,NV)

是諾如病毒的代表株。諾瓦克病毒，1968年在美國俄亥俄州諾瓦克鎮(zhèn)一起腹瀉暴發(fā)流行

的患者糞便中發(fā)現(xiàn)并因此而得名。隨著分子生物學(xué)和免疫學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們逐漸發(fā)現(xiàn)了

一組與諾瓦克病毒形態(tài)接近、核甘酸同源性較高、但抗原性有一定差異的病毒，統(tǒng)稱為諾如

病毒。

2.血清型和基因型

有4個血清型：諾瓦克、夏威夷、雪山、陶頓。

諾瓦克病毒雖不具有杯狀病毒的典型形態(tài)，但基因的測序分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)它屬于人類杯狀

病毒，在電鏡下是有結(jié)構(gòu)的小圓病毒，直徑27nm,呈二十面體對稱，外殼是由180個同

一種外殼蛋白組成的90個二聚體構(gòu)成。

基因組由單股正鏈RNA分子組成，根據(jù)基因型分為2類：基因型I型，如諾瓦克病

毒、南安普頓病毒和沙漠防御病毒等；基因型H型，如墨西哥病毒和夏威夷病毒。

ppt40的圖表說明了諾如病毒基因組分型，GI、GH組混合感染占7.69%,GII

組感染占85.9%,而GI組僅為6.41%,在我國常見的是GII組感染。

3.諾如病毒的共同特征

(1)分離自急性胃腸炎病人的糞便

(2)直徑26?35nm的小圓結(jié)構(gòu)病毒，無包膜

(3)基因組為單股正鏈RNA

(4)不能在細(xì)胞或組織中培養(yǎng)

(5)電鏡下缺乏顯著的形態(tài)學(xué)特征

(6)經(jīng)下列處理仍有感染性

室溫，pH2.7環(huán)境中暴露3h；4℃,20%乙醛處理18h；或60℃孵育30min。

在濃度3.75mg/L~6.25mg/L氯、游離氯離子濃度0.5mg/L?1.Omg/L的水溶液(相

當(dāng)于飲用水中的氯濃度)中，諾瓦克樣病毒仍不被滅活；但可被1Omg/L的氯的水溶液滅

活。

4.流行病學(xué)

(1)傳染源：患者及感染者

(2)傳播途徑

主要通過糞-口消化道途徑傳播。牡蠣等貝類可在體內(nèi)聚集病毒，生食或吃了未煮熟

的貝類易被感染。

密切接觸傳播：可以通過公共場所的門把手、桌椅、扶梯等傳播。

空氣傳播：患者嘔吐或腹瀉物干化后，病毒顆粒隨灰塵等形成“氣溶膠”，散布在

空氣中，沿呼吸道進(jìn)入人體。

PPt43的圖片顯示的是諾如病毒陽性患者危險因素分布圖，50%的危險因素來自吃熟

食冷葷菜，其它危險因素包括食用海產(chǎn)品、食用涼拌菜、食用水果蔬菜和水果飲料和直接食

用不潔食品。

5.最近國際流行情況

諾瓦克病毒傳染性強(qiáng)，極易引起暴發(fā)流行，尤其在集體旅行、學(xué)校、食堂等場合，而且

可以反復(fù)感染，有的患者甚至隔1?2個月就感染一次。

*2012年12月，日本宮崎縣一家醫(yī)院暴發(fā)諾如病毒疫情，表現(xiàn)為4名病人和醫(yī)院員

工出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等病毒性腸胃炎癥狀，當(dāng)月14日?22日，該院有6名高齡男性患者

感染這種病毒死亡，另有5人病危(死者年齡在78歲?88歲)，據(jù)日本國立傳染病研

究所調(diào)查統(tǒng)計(jì)，自10月下旬以來，日本感染諾如病毒的患者人數(shù)呈上升趨勢。美國每年

約有2300萬人感染。

*國內(nèi)首例諾如病毒出現(xiàn)于1995年。*2010年12月，廣州從化發(fā)生一起水污染引

起的諾如病毒感染事件，共有429人發(fā)病，無人死亡。*2010年1月13日，廣東珠海

市金海幼兒園56名學(xué)生出現(xiàn)嘔吐、腹痛等腸道癥狀，經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)，這是一起由諾如病毒引

起的腸道感染病例。*2008年3月28日，深圳大學(xué)少數(shù)學(xué)生突發(fā)急性胃腸炎，經(jīng)證實(shí)

為諾如病毒感染引起，共有82人發(fā)病。

6.諾如病毒感染監(jiān)測

近期多國發(fā)生諾如病毒Sydney2012變異株引發(fā)的感染性腹瀉病例，北京市也有類似毒

株檢出，對2012年10?12月分離到的35株諾如病毒進(jìn)行測序，結(jié)果表明33株為

GII4型，其中4侏為原來的流行株2006b型，其他29株均為Sydney2012型，占82.86%

(29/35),表明北京市現(xiàn)在的流行株已轉(zhuǎn)變?yōu)镾ydney2012型。

7.臨床表現(xiàn)

潛伏期一般為24?48小時，病程平均12?60h?發(fā)病急、初期發(fā)熱、畏寒、咽

部不適、惡心，部分出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)酸痛等感冒樣癥狀。隨后可表現(xiàn)為嘔吐和腹瀉兩種臨床類

型，嘔吐型主要以兒童為主，表現(xiàn)為嘔吐，嘔吐物為水樣物、少數(shù)病例可出現(xiàn)腹瀉；成人則

以腹瀉型為主，表現(xiàn)為腹瀉每天數(shù)次至10多次，大便性狀主要為水樣便，黃色稀便，腹痛

有時呈絞痛。

癥狀較輕者可在五天內(nèi)不治而自愈，少數(shù)癥狀較重可出現(xiàn)脫水、酸中毒，該病預(yù)后良好,

常無并發(fā)癥發(fā)生。

8.診斷

(1)流行病學(xué)史

(2)臨床表現(xiàn)

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查

電鏡檢查敏感性低，病毒量＞L00E+06個/ml；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測范圍窄；香港

衛(wèi)生署曾用nestedRT-PCR,但易污染；檢驗(yàn)檢疫系統(tǒng)行標(biāo)為一般定性RT-PCR、實(shí)時熒

光PCR。

9.治療

病程自限，一般為2?3天，恢復(fù)后無后遺癥。脫水的患者需要補(bǔ)液對癥治療。

10.預(yù)防

(1)保護(hù)水源，加強(qiáng)飲用水衛(wèi)生。

(2)抓好飲食衛(wèi)生，特別要加強(qiáng)對飲食行業(yè)(包括餐廳、個體飲食店、學(xué)校周邊飲

食攤檔等)、農(nóng)貿(mào)集市、集體食堂等的衛(wèi)生管理。

(3)喝開水，不吃生的半生的食物，尤其是禁止生食貝類等水產(chǎn)品，生吃瓜果要洗

凈，飯前便后要洗手、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。

(4)對病人、疑似病人和帶菌者要分別隔離治療。

(5)消毒：對病人、疑似病人和帶菌者的吐瀉物和污染過的物品、空氣、飲用水、

廁所等進(jìn)行隨時消毒。

(三)腸道腺病毒感染

腺病毒是一大群能在呼吸道、眼、消化道、尿道及膀胱等引起疾病的病毒。腸道腺病

毒腹瀉主要傳播方式為直接接觸傳染，潛伏期較其他病毒性腹瀉稍長。

臨床表現(xiàn)為水樣腹瀉，其中20%大便可有膿血，伴發(fā)熱及輕度脫水，為兒童急性胃腸

炎重要的病原之一。診斷主要依據(jù)電鏡直接查找病毒。

(四)星狀病毒感染

星狀病毒表面具有5?6個星狀結(jié)構(gòu)，核心為單股RNA,其3種主要結(jié)構(gòu)蛋白形態(tài)

和免疫特點(diǎn)均可與其他腹瀉病毒區(qū)別。

近年有較多有關(guān)星狀病毒分子流行病學(xué)的調(diào)查報道，提示其主要感染0?1歲嬰幼

兒，至6歲時多數(shù)兒童已被感染過。

星狀病毒的傳播亦為食物及水源污染，經(jīng)糞-口途徑受染。

臨床表現(xiàn)主要為水樣腹瀉，部分患兒可明顯脫水。亦可部分兒童感染后無臨床癥狀。成

人病例主要出現(xiàn)在養(yǎng)老院中的老年人群。

六、腹瀉病的鑒別診斷、治療及預(yù)防

ppt55的圖片來自于朝陽區(qū)疾控的馬建新老師，顯示了2011.4?2013.5朝陽區(qū)兒童

病毒性腹瀉的感染率，藍(lán)色是輪狀病毒，占53%,其次為杯狀病毒，占21%,然后是腸道

腺病毒和混合感染，最少的是星狀病毒感染。

ppt56的圖表說明了不同病原，菌痢、阿米巴痢疾、霍亂、細(xì)菌性食物中毒、病毒性感

染的臨床表現(xiàn)、病原學(xué)及治療等的對照表。病毒性胃腸炎潛伏期為1?10天，起病為腹

痛腹瀉、惡心嘔吐、可伴畏寒低熱、頭痛、肌痛；體溫多數(shù)正?；虻蜔幔幻撍闆r輕重不等;

沒有里急后重，而菌痢的里急后重很明顯；大便性狀是稀水樣或水樣便，阿米巴痢疾是暗紅

色果醬樣，量多，有腥臭，霍亂是水樣便，米淚樣，菌痢是黏液膿血，量少；大便常規(guī)鏡檢,

菌痢WBO15/HP,阿米巴RBC為主，同時可見滋養(yǎng)體或包囊，霍亂懸滴可見革蘭氏陰性弧

菌，細(xì)菌性食物中毒可有少量白細(xì)胞，病毒性胃腸炎也是有少量白細(xì)胞。病毒性胃腸炎是散

發(fā)或流行，食物中毒是集體發(fā)病，霍亂是暴發(fā)流行。病原情況，菌痢可檢出痢疾桿菌，阿米

巴痢疾可檢出阿米巴原蟲，霍亂可檢出弧菌，細(xì)菌性食物中毒可找到了相應(yīng)的致病菌，而病

毒性胃腸炎可找到相應(yīng)病毒。乙狀結(jié)腸鏡檢查病毒性胃腸炎一般正常，病原治療病毒性胃腸

炎首選病毒嚶。

（-）腹瀉病病因鑒別

根據(jù)分類，感染（細(xì)菌or病毒等）或非感染，以便確認(rèn)治療方案。尋找原因可

根據(jù)大便常規(guī)有無白細(xì)胞。

1.大便無或偶見少量白細(xì)胞者

（1）生理性腹瀉

（2）導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病

如乳糖酶缺乏：病毒感染或原發(fā)性葡萄糖一半乳糖吸收不良、過敏性腹瀉等，可根據(jù)個

病特點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步檢查和鑒別。

2.大便有較多的白細(xì)胞

考慮是否為細(xì)菌性腸炎、壞死性腸炎。

（二）腹瀉的鑒別診斷

*腹瀉可能由多種病因共同引起，*確診功能性腹瀉前必須排除器質(zhì)性腹瀉。

（三）腹瀉病的主要危險

腹瀉的主要危險是脫水導(dǎo)致的死亡，以及食物營養(yǎng)流失引起的營養(yǎng)不良。

（四）腹瀉的治療液體脫水

預(yù)防和控制脫水及電解質(zhì)紊亂，有飲食療法、液體療法和藥物治療，藥物治療包括抗分

泌、抗病毒、抗生素，但要合理使用，以及使用腸黏膜保護(hù)劑、微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、鋅制劑。

（五）腹瀉病的預(yù)防

1.注意飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣；

2.提倡母奶喂養(yǎng)；

3.積極防治營養(yǎng)不良；

4.合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素；

5.接種疫苗：目前認(rèn)為可能有效的為輪狀病毒疫苗。

Rv疫苗研發(fā)始于20世紀(jì)80年代。美國于1998年批準(zhǔn)使用四價恒河猴-人RV

疫苗RotaShield,因有腸套疊發(fā)生，于1年內(nèi)召回，并暫停這種疫苗的進(jìn)一步開發(fā)。含

人RV-RIX4414株的單價減毒活疫苗Rotarix。已在芬蘭、拉丁美洲和新加坡進(jìn)行了現(xiàn)場

試驗(yàn)，結(jié)果表明，Rotarix疫苗廣泛使用以降低輪狀病毒病負(fù)擔(dān)的前景良好。目前中國只

有一種來源于羊的口服RV減毒活疫苗。

感染性腹瀉預(yù)防用疫苗，目前市面上有針對傷寒沙門氏菌、腸產(chǎn)毒素大腸桿菌、霍亂弧

菌、輪狀病毒、志賀氏菌和彎曲菌cwc的疫苗。

七、實(shí)驗(yàn)室診斷方法及進(jìn)展

（-）電鏡法

電鏡法包括直接電鏡和免疫電鏡檢查。各種腹瀉病毒被發(fā)現(xiàn)后很長一段時間內(nèi)，電鏡技

術(shù)一直是檢測的主要手段，具有直接、可靠的優(yōu)點(diǎn)。但由于有些腹瀉病毒在電鏡下缺乏顯著

的形態(tài)學(xué)特征，如NV,故敏感性低。若在標(biāo)本中加入熒光標(biāo)志的抗體，可提高檢出率，稱

為免疫電鏡法。但當(dāng)病毒滴度低時，仍有較高的假陰性，且價格昂貴、技術(shù)條件要求高，因

此無法應(yīng)用于大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查。

（二）病毒分離培養(yǎng)技術(shù)

病毒分離培養(yǎng)技術(shù)是病毒傳統(tǒng)鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)。但不同病毒對細(xì)胞的敏感性不同，因此不

可能只用一種細(xì)胞分離出各種胃腸炎病毒。標(biāo)本中常由于病毒滴度低，部分腸道病毒在單層

細(xì)胞中不能生長或生長很差或難以生長但不出現(xiàn)細(xì)胞病理效應(yīng)（如NV目前沒有合適的細(xì)

胞體系和動物模型進(jìn)行培養(yǎng)），以及標(biāo)本送檢和處理過程延遲造成標(biāo)本中病毒死亡等原因，

使陽性率降低?？梢?，病毒分離培養(yǎng)鑒定方法繁瑣、費(fèi)力、費(fèi)用高、敏感性低，不便在臨床

中常規(guī)進(jìn)行，尤其是病毒分離一般需要1?2周，不適合臨床早期診斷和疫情應(yīng)急診斷的

需要，難以達(dá)到暴發(fā)流行時快速檢測鑒定的要求。

（三）免疫學(xué)方法

1.中和試驗(yàn)

是檢測病毒的經(jīng)典方法之一。首先，分離出病毒，將其與病毒組合血清進(jìn)行中和試驗(yàn)，

再將其與某一型特異性血清進(jìn)行中和試驗(yàn)來確認(rèn)病毒型別。如檢測Astv的靈敏度為

100%,特異度為98.6%。但該方法繁瑣、費(fèi)力，易受多種因素影響導(dǎo)致無法鑒定，

甚至得出錯誤的分型結(jié)果。

2.酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)

該法檢測腹瀉病毒特異性IgM或IgG抗體，特異性高、操作簡便、費(fèi)用低、省時，常

用于回顧性診斷，也可用于暴發(fā)流行時的調(diào)查研究。但其敏感性較低，加之病毒血清型多，

給臨床檢測帶來不便。

3.間接免疫熒光法

該法操作簡便、快速，用單克隆抗體間接免疫熒光法不但可快速檢測腹瀉病毒，還可

鑒別不同型別的感染。但此方法也會因?yàn)榻徊娣磻?yīng)而出現(xiàn)假陽性或錯誤的分型結(jié)果，使其特

異性受到影響。

（四）分子生物學(xué)檢測

1.核酸雜交法

基于各型腹瀉病毒基因問存在的同源性，單獨(dú)一種探針或混合兩種探針均可檢測出多型

病毒，還可設(shè)計(jì)型特異性探針檢測相應(yīng)型別。該方法特異性較高，但其敏感性會因標(biāo)本中病

毒的滴度較低或探針與被檢測病毒的同源性較小而受到影響，通常不適用于直接檢測滴度較

低的臨床標(biāo)本中的病毒。

2.聚合酸鏈反應(yīng)PCR技術(shù)及衍生技術(shù)

利用各型病毒的基因組序列設(shè)計(jì)引物，PCR法檢測腹瀉病毒。對PCR擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行序

列分析，還可對病毒進(jìn)一步分型。該方法檢測快速、敏感、特異，是目前較理想的診斷技術(shù)。

NV尚不能在細(xì)胞培養(yǎng)，而且感染后糞便樣本中帶毒量少，排毒時間短，而病毒抗原性和基

因組核背酸序列早高度多樣性，所以RT-PCR法是目前檢測NV最敏感、應(yīng)用最廣泛的方法。

RT-PCR也是有效檢測星狀病毒的方法，Matsui等設(shè)計(jì)了7對ASV血清特異性引物。

采用RT-PCR法對Astv進(jìn)行分型研究，使Astv流行病學(xué)研究更加迅速、簡便，尤其是不

會受到獲得分型的單克隆抗體的限制。

腺病毒為DNA病毒，應(yīng)用PCR技術(shù)可將F-亞屬腺病毒從其他腺病毒中鑒別出來。應(yīng)

用PCR結(jié)合RFLP,即將腺病毒的特定序列用PCR擴(kuò)增后，其產(chǎn)物再用限制性內(nèi)切酶進(jìn)行

酶切圖譜分析。這種方法分辨率高、重復(fù)性好、簡單快速。

3.核酸序列依賴性擴(kuò)增技術(shù)

目前在國外已用核酸序列依賴性擴(kuò)增（NASBA）技術(shù)檢測一些腹瀉病毒。NASBA的最大

特點(diǎn)是可直接擴(kuò)增特異性的單鏈RNA,不需特殊儀器，反應(yīng)在42℃恒溫下進(jìn)行，可以在2

h內(nèi)將模板RNA擴(kuò)增10"倍，比常規(guī)PCR法高10'倍，并且不會受到外來雙鏈DNA的

干擾。

八、病例

（一）病例一

張某，男性，8歲。因突起發(fā)熱1天、神志改變9小時于8月14日抬送入院。無

頭痛及腹痛腹瀉。既往體健，病前曾在外就餐。住地蚊子較多。

查體：T40℃,P120次/分，R30次/分，Bp60/40mmHg,神志欠清，檢查

不合作。壓眶有反應(yīng)，瞳孔等大，對光反射存在。鞏膜不黃，結(jié)膜無充血、水腫，全身皮膚

未見皮疹。頸軟，心肺（-），腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及，克布氏征（-）。

血常規(guī)：Hbl20g/L,WBC24X100/L,N90%,L10%。

問題：1.此病案最可能的診斷是什么？有何依據(jù)？

2.如何進(jìn)一步確診？

3.試述該病例的治療方案。

首先結(jié)合病史特點(diǎn)，8歲兒童，夏季，急性起??；發(fā)熱、神志改變；早期休克；白細(xì)

胞和中性分葉增高，最可能診斷是中毒性痢疾（腦型加休克型）。

進(jìn)一步確診，肛拭子和大便常規(guī)加培養(yǎng)。

注意與乙腦相鑒別，相同點(diǎn)都是夏秋季流行，高熱、神志障礙。不同點(diǎn)是中毒性菌痢的

腦病出現(xiàn)于發(fā)熱后半天至1天，可有休克，大便紅白細(xì)胞陽性，腦脊液無改變。乙腦的腦

病出現(xiàn)于發(fā)病后2至3天，沒有休克，大便未顯紅白細(xì)胞，腦脊液出現(xiàn)了輕微的改變。

（二）病例二

李某，女，32歲，因腹痛、腹瀉暗紅色血便6天并發(fā)熱5天于8月27號入院。

腹痛為臍周隱痛，陣發(fā)性，便后緩解。腹瀉7~8次每天，每次量較多，暗紅色，有腥臭味,

無里急后重感。輕度惡心，無嘔吐。5天前開始發(fā)熱，無明顯畏寒，寒戰(zhàn)，自測體溫38℃。

曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，服用氟哌酸（0.2TID）治療4天后，腹瀉稍有好轉(zhuǎn)，每天5?6次

血便而轉(zhuǎn)我院。既往無腹瀉病史。

查體：T37.9℃,P95次/分，R20次/分，BplOO/70mmHg。神清合作，急性

病容，鞏膜無黃染，結(jié)合膜無充血、水腫，全身皮膚未見皮疹。頸軟，心肺（-）。腹平

軟，右下腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音12次/分，音調(diào)不高?？瞬际?/p>

征（-）。

血常規(guī)：Hbl20g/L,WBC10.2X109/L,N72%,L28%。

大便常規(guī)：WBC2'8/HP,RBC++~+++/HP,發(fā)現(xiàn)結(jié)腸阿米巴包囊。

問題：1.此病案最可能診斷及依據(jù)？應(yīng)與哪些疾病相鑒別？

2.如何進(jìn)一步確診？

3.試述該病例的治療方案。

首先結(jié)合病史特點(diǎn)：夏秋季節(jié)，年輕女性；急起發(fā)熱、腹瀉暗紅色血便，中毒癥狀不

明顯；右下腹壓痛；大便常規(guī)以血為主。最后診斷：急性阿米巴痢疾普通型，

鑒別：與急性菌痢、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、細(xì)菌性食物中毒進(jìn)行鑒別，進(jìn)一步檢查：

大便培養(yǎng)加藥敏，大便常規(guī)找阿米巴滋養(yǎng)體，纖維結(jié)腸鏡檢。

治療：一般治療：休息，半流/流食，輸液，維持水、電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)。病原

治療：甲硝嚏加口奎碘仿或二氯尼特加抗生素。

九、總結(jié)

感染性腹瀉病因診斷需要輸入新的理念，糞培養(yǎng)結(jié)果不再是“金標(biāo)準(zhǔn)”。

新的診斷技術(shù)，如糞乳鐵傳遞蛋白檢測和分子生物學(xué)診斷技術(shù)為腹瀉癥的病原學(xué)診斷提

供更為敏感和高效的方法。

3.有關(guān)瘧疾的實(shí)驗(yàn)室診斷

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院焦炳欣

一、概述

（-）瘧疾

瘧原蟲主要寄生于人體的紅細(xì)胞，引起的疾病統(tǒng)稱為瘧疾（俗稱打擺子，冷熱?。?。

瘧疾的臨床表現(xiàn)是周期性定時性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗退熱，

以及貧血和脾大為特點(diǎn)。因原蟲株、感染程度、免疫狀況和機(jī)體反

應(yīng)性等差異，臨床癥狀和發(fā)作規(guī)律表現(xiàn)不一。

瘧疾是人類的一種非常古老的疾病。早在中國《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問》的瘧論篇和刺瘧篇

對于瘧疾的病因、癥狀和治療就有過較詳細(xì)的記述。1880年法國學(xué)者

Laveran首次在瘧疾病人血清中發(fā)現(xiàn)了瘧原蟲。1897年英國軍醫(yī)Ross發(fā)現(xiàn)蚊蟲

與傳播瘧疾的關(guān)系，它的真正病因才弄清楚。

（二）瘧疾的流行

目前在歐洲、北美、澳大利亞、日本等37個國家和地區(qū)已基本上消滅了瘧疾。根據(jù)2010

年的統(tǒng)計(jì)，108個國家和地區(qū)流行瘧疾，約33億人受威脅，每年約有2億病例，近80萬

人死亡。所以瘧疾過去是危害人類最嚴(yán)重的疾病之一，現(xiàn)在仍然是發(fā)展中國家重要的公共衛(wèi)

生問題。近年來瘧疾、艾滋病和結(jié)核病被世界衛(wèi)生組織列為對人類危害最為嚴(yán)重的三大傳染

病。所以瘧疾也被列為重點(diǎn)防治的10種熱帶病之一。

（三）國內(nèi)瘧疾發(fā)病情況

以間日瘧最常見,其次是惡性瘧，三日瘧和卵形瘧少見。流行程度從北向南

漸趨嚴(yán)重。20世紀(jì)50瘧疾發(fā)病人數(shù)達(dá)3000萬以上。經(jīng)過50年的努力大面積暴發(fā)流行

得以控制，降至25?30萬，但隨后幾年又呈上升趨勢。近幾年來流動人口增加，國際交

往頻繁，我國周邊國家抗藥性瘧疾的蔓延，所以疫情又有所回升。

（四）感染人類的瘧原蟲種

感染人類的瘧原蟲種：

1.間日瘧原蟲Pv

2.惡性瘧原蟲（可實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)）Pf

3.卵形瘧原蟲Pm

4."I淤原蟲Po

我國匕要:是間11瘧原蟲和惡性瘧原

蟲，其他:種少見。

1.間日瘧原蟲Pv

2.惡性瘧原蟲（可實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)）Pf

3.卵形瘧原蟲Pm

4.三日瘧原蟲Po

我國主要是間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲，其他二種少見。

二、瘧原蟲的形態(tài)

瘧原蟲的形態(tài)鑒別主要是依據(jù)其寄生在紅細(xì)胞內(nèi)蟲體的形態(tài)特征、及被寄生的紅細(xì)胞的

變化。

（一）間日瘧的形態(tài)

瘧原蟲的形態(tài)

?肥原蟲的形態(tài)鑒別主嚶是依據(jù)其寄生在

紅細(xì)胞內(nèi)蟲體的形態(tài)特征、及被寄生的

紅細(xì)胞的變化。以間日癥為例說明。

1.早期滋養(yǎng)體（環(huán)狀體）

2.晚期滋養(yǎng)體（大滋養(yǎng)體）

3.裂殖體

4.配子體

間日瘧有四個形態(tài):

1.早期滋養(yǎng)體（環(huán)狀體）

2.晚期滋養(yǎng)體（大滋養(yǎng)體）

3.裂殖體

4.配子體

ppt9的圖片顯示的是間日瘧原蟲的環(huán)狀體。間日瘧原蟲環(huán)狀體的環(huán)比較粗壯，約等于

紅細(xì)胞直徑的三分之一，紅細(xì)胞很少含有兩個蟲體。

pptlO的圖片顯示的是間日瘧原蟲的大滋養(yǎng)體。大滋養(yǎng)體是細(xì)胞質(zhì)開始增多，形態(tài)不規(guī)

則，有時有偽足和空泡，核一個。細(xì)胞質(zhì)均出現(xiàn)深褐色的瘧色素，被寄生的紅細(xì)胞脹大，染

色比較淺，有些是小點(diǎn)。

pptll的圖片左邊顯示的是間日瘧原蟲的大滋養(yǎng)體，右邊顯示的是間日瘧原蟲的環(huán)狀

體。

pptl2的圖片顯示的是間日瘧原蟲的滋養(yǎng)體和血小板的區(qū)別。

pptl3的圖片顯示的是間日瘧原蟲的裂殖體。裂殖體細(xì)胞核開始分裂成兩個以上，成

熟時有12?24個細(xì)胞核，多數(shù)細(xì)胞質(zhì)向外凸出包繞細(xì)胞核，形成12?24個裂殖子。

核排列不規(guī)則，瘧色素成堆存在于剩余的細(xì)胞質(zhì)中，被寄生的紅細(xì)胞脹大。

pptl4的圖片顯示的是間日瘧原蟲裂殖體高倍鏡下的形態(tài)。

pptl5的圖片顯示的是間日瘧原蟲滋養(yǎng)體厚血膜高倍鏡下的形態(tài)。

PPtl6的圖片顯示的是厚血膜間日裂殖體和滋養(yǎng)體。左側(cè)靠下是裂殖體，右側(cè)有一些小

滋養(yǎng)體。

PPtl7的圖片顯示的是一個感染的紅細(xì)胞及裂殖子在電鏡下的形態(tài)。

PPtl8的圖片顯示的是間日瘧原蟲的配子體。間日瘧原蟲的配子體成圓形或橢圓形，蟲

體較大，核一個。左上側(cè)是一個雄性配子體，它的核大，疏松呈淡紅色，多位于蟲體的中央,

細(xì)胞質(zhì)呈淺藍(lán)色和淡粉色，形態(tài)規(guī)則，無空泡和偽足，瘧色素均勻分布在蟲體內(nèi)，被寄生的

紅細(xì)胞脹大。右下側(cè)是一個雌配子體。雌配子體和雄性配子體的區(qū)別是雖然雌配子體也是核

大，但是致密且呈深紅色，核多偏于一側(cè)，泡漿成藍(lán)色。

（二）惡性瘧的形態(tài)

PPtl9的圖片顯示的是一個惡性瘧原蟲的環(huán)狀體。左側(cè)有一個紅細(xì)胞內(nèi)感染了兩個蟲

體，而且蟲體多在紅細(xì)胞的邊緣，且一個環(huán)狀體中常常含有兩個核，這是惡性瘧的一