風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展新進(jìn)展

風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展新進(jìn)展第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天北京風(fēng)濕病學(xué)專業(yè)委員會第二屆年會

２００２年１０月１９-２０日

第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天The10thAPLAR

Congress

December1-6,2002Thailand,Bangkok第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要報道

RA的早期診斷

RA的治療進(jìn)展有關(guān)干燥綜合征的報道新國際分類標(biāo)準(zhǔn)及驗證

SS的治療進(jìn)展

SS與膽汁淤積有關(guān)脊柱關(guān)節(jié)病的報道有關(guān)骨關(guān)節(jié)炎的報道有關(guān)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的報道第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要報道第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天RA的早期診斷現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)（1987ACR標(biāo)準(zhǔn)）：

1、

是在已經(jīng)確診為RA的病人為樣本的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的；

2、以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，缺乏金標(biāo)準(zhǔn)；RA的早期癥狀常不典型，不特異只適合作分類標(biāo)準(zhǔn)，不適合早期診斷第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一項報告顯示：

門診隨診早期RA病人：

1/3最后符合RA；

1/3為其他炎性關(guān)節(jié)?。?/p>

1/3診斷仍不明；第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天RA早期診斷指標(biāo)1964年荷蘭學(xué)者首先用間接免疫熒光檢測到抗核周因子（APF)1979年Young等用同樣方法在大白鼠食道角質(zhì)層檢測到板層狀熒光—抗角蛋白抗體（AKA)1989年Hassteld采用Hela細(xì)胞提取液發(fā)現(xiàn)RA33/36抗體1991年Menald等人從胎盤中提取Sa抗原，并檢測到Sa抗體第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

四種抗體：對RA診斷有很高的特異性，構(gòu)成RA的抗體譜。彼此互補(bǔ)，彌補(bǔ)RF對RA診斷特異性差，敏感度低的缺陷第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天協(xié)和醫(yī)院近幾年對四種抗體印證早期RA患者:抗體敏感性特異性APF35.2%91.4%AKA32.0%90.2%RA3328.9%89.8%抗Sa33.6%90.6%RF44.5%72.3%第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天對RA診斷特異性：二種以上抗體陽性95.1%三種以上抗體陽性100%APF+AKA+Sa+RA!第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天抗CCP抗體抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體:隨著基因技術(shù)的成熟，明確Filaggrin的核酸序列2000年協(xié)和醫(yī)院與國際同步開展抗CCP抗體檢測，對RA的早期診斷更有意義。第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天RA治療進(jìn)展1，新型免疫抑制劑及新方法的臨床應(yīng)用2，對傳統(tǒng)治療藥物及方法的再認(rèn)識第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天Leflunomide

——小分子化學(xué)藥物上市來氟米特可以替代MTX作為單劑治療的藥物，尤其是對那些不能耐受MTX或使用MTX療效不明顯的患者。來氟米特控制病情活動及取得影像學(xué)改善的效果等同于相應(yīng)劑量的MTX。如果全劑量的MTX療效不滿意，聯(lián)合使用來氟米特可加大療效。副作用：5%使用來氟米特和大于60%使用MTX加來氟米特的患者可出現(xiàn)肝酶升高第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天生物制劑

——選擇性細(xì)胞因子阻滯劑

Anti-TNF-α治療：

infliximab，一種人鼠嵌合的抗TNF單克隆抗體etanercept，一種可溶性的TNF-Fc融合蛋白干擾TNF-a的釋放的制品IL-1受體拮抗劑？第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天干細(xì)胞移植治療RA全球已完成400余例干細(xì)胞移植治療自身免疫病其中RA44例協(xié)和醫(yī)院完成一例

療效肯定，但有風(fēng)險第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天基因治療

——試驗階段將治療性基因蛋白轉(zhuǎn)入體內(nèi)較之將基因直接轉(zhuǎn)入更為有效和持久關(guān)鍵問題：1、決定哪個基因

2、采用什么樣的載體（病毒）第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天T細(xì)胞疫苗及TCR疫苗

試驗性藥物

—多西環(huán)素

米諾環(huán)素

第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天NSAIDs從柳樹皮——COX-2選擇性抑制劑是治療RA的初始藥物，可以減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹并改善關(guān)節(jié)功能。這些藥物具有止痛和抗炎的特性但是并不能改變疾病的進(jìn)程或關(guān)節(jié)的破壞，因此它們不能單獨用于RA的治療。第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

DMARDs的早期聯(lián)合應(yīng)用

—是目前公認(rèn)的RA的治療原則

所有的RA患者都應(yīng)考慮接受DMARDs治療。DMARDs包括HCQ、SSZ、MTX、來氟米特、etanercept和infliximab，較少使用的有巰唑嘌呤(AZA)、D-青霉胺、金鹽，美滿霉素以及環(huán)孢霉素。第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天激素應(yīng)用的再評價1、2002年ACR將小劑量激素定義為Prednisone10mg/d以下

2、激素有可能延緩骨侵蝕的進(jìn)展STOP濫用不用第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天免疫吸附在難治性RA的應(yīng)用

有報道體外吸附血漿對于部分嚴(yán)重的難治性RA可能有效僅限于對DMARDs聯(lián)合治療無效的難治性RA。必須與DMARDs聯(lián)合應(yīng)用2002年ACR的RA的治療指南新增加的內(nèi)容第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天有關(guān)干燥綜合征的報道第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天國際SS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立1986年哥本哈根——2002年日本誕生了意見一致的國際分類標(biāo)準(zhǔn)第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天該診斷標(biāo)準(zhǔn)特點：主觀（口干眼干）與客觀（唾液、淚液流量的試驗）相結(jié)合靶器官功能低下（淚腺、唾液腺）與免疫學(xué)異常相結(jié)合（抗SS-A、抗SS-B、淋巴細(xì)胞浸潤灶）第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天新SS國際診斷標(biāo)準(zhǔn)：歐洲驗證敏感性89.5%

特異性95.2%協(xié)和驗證敏感性88.5%

特異性97.3%第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天研究發(fā)現(xiàn)：眼科癥狀和抗SS-A/SS-B陽性

——特異性強(qiáng)口腔癥狀和口腔鏡檢查

——敏感性高第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天干燥綜合征治療局部治療方面含有患者自身血清成分的人工淚液取代了傳統(tǒng)的人工淚液藥物治療方面新研制的抗膽堿脂酶受體激動劑——匹羅卡品是一有希望的抗干燥藥物第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天干燥綜合征與膽汁淤積張乃崢教授觀察72例SS長達(dá)五年，發(fā)現(xiàn)：

SS+膽汁淤積+AMA陽性有以下三種情況：

1，原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化（PBC)與IoSS并存。

2，PBC合并繼發(fā)SS(IIoSS)3，為單純IoSS的一種表現(xiàn)第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天14例患者肝穿均有不同程度的膽管炎?自身免疫性膽管炎是AMA陰性PBC有待商榷IoSS出現(xiàn)膽管炎以“IoSS膽管炎”之謂更合適第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天有關(guān)脊柱關(guān)節(jié)病的報道第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天AS常規(guī)治療新觀點NSAIDs:吲哚美辛與保泰松療效好，其中一項研究長期應(yīng)用保泰松可緩解腰椎骨化SSZ:對外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)有效，對脊柱及肌腱端病療效不佳MTX:療效尚未肯定第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天帕米磷酸鹽

一種二磷酸鹽類藥物18-62%的AS患者合并骨質(zhì)疏松可抑制IL-1,TNF-a和IL-6，使活動AS患者受益第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天抗TNF-a單克隆抗體

可溶性TNF-a受體融合蛋白

Thalidomide（反應(yīng)停）

1、特殊的免疫調(diào)節(jié)作用

2、國內(nèi)301總院治療26例難治性

AS療效較好，有效率？

第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天阿米替林最大優(yōu)勢是促進(jìn)睡眠的完整性由此減輕了疲乏感并無抗炎作用，卻是小劑量NSAISs的最好輔助治療方式第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天銀屑病性關(guān)節(jié)炎（PsA）

重視不夠銀屑病在發(fā)病中其中10%伴關(guān)節(jié)炎，15%的關(guān)節(jié)炎發(fā)生在皮疹之前。缺乏國際統(tǒng)一的PsA與其他關(guān)節(jié)炎的敏感特異的診斷標(biāo)準(zhǔn)？遺傳因子、環(huán)境因子對其它很多治療失敗者，抗TNF治療常有效。第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天感染與關(guān)節(jié)炎微生物特別是細(xì)菌引起的炎癥性關(guān)節(jié)炎包括以下三類：

1、化膿性關(guān)節(jié)炎

2、無菌性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

3、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎伴不明顯的感染

常伴關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞,抗生素療效不一，NSAIDs有效，有時須合用DMARDs。第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

有關(guān)骨關(guān)節(jié)炎的報道

Osteoarthritis

第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天OA

——Jointfailure

(關(guān)節(jié)衰竭）

第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天白介素受體拮抗蛋白（IL-1ra)

—OA治療新的切入點

NOIL-1ra→IL-1+_第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天維骨力（硫酸葡萄糖胺）體外實驗：抑制局部NO逆轉(zhuǎn)IL-1b對軟骨合成的抑制作用抑制MM第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天LUPUS

第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE——自身免疫病原型遺傳學(xué)