順產(chǎn)產(chǎn)程的觀察及處理

順產(chǎn)產(chǎn)程的觀察及處理正常分娩定義與分類定義：妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出的過程稱為分娩分類早產(chǎn)：28～

36周末足月產(chǎn)：37周～

41周末過期產(chǎn)：≧42周及以上第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天決定分娩的因素產(chǎn)力:將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量。包括：子宮收縮力（簡稱宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）肛提肌收縮力第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程特點(diǎn)為：節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛對(duì)稱性：兩側(cè)宮角（起搏點(diǎn)）-宮底中線-宮體-宮頸極性：宮底2倍強(qiáng)度于子宮下段縮復(fù)作用：宮腔縮小，宮頸管消失第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天子宮收縮力

第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天子宮收縮力子宮收縮力的極性：正常宮縮起自兩側(cè)宮角部（受起搏點(diǎn)控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對(duì)稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴(kuò)散，約需15秒均勻協(xié)調(diào)地?cái)U(kuò)展整個(gè)子宮。第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腹壁肌及膈肌收縮力：第二產(chǎn)程重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出肛提肌收縮力：第二產(chǎn)程協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)道：胎兒娩出的通道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道（真骨盆）:骨盆入口平面;中骨盆平面;骨盆出口平面;骨盆軸與骨盆傾斜度.軟產(chǎn)道兩部分:子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道子宮下段形成;宮頸的變化;骨盆底、陰道和會(huì)陰的變化第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形胎兒大?。簺Q定分娩難易的重要因素之一胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天精神心理因素：分娩是持續(xù)而強(qiáng)烈的應(yīng)激分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源產(chǎn)婦情緒改變→心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足→子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長→產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化→胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食教會(huì)孕婦掌握分娩時(shí)必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開展陪伴分娩（Doula制度）第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天枕先露分娩機(jī)制銜接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalrotation)仰伸(extention)復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(externalrotation)胎兒娩出第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天先兆臨產(chǎn)假臨產(chǎn)(falselabor)胎兒下降感（lightening）見紅（show）第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天臨產(chǎn)的診斷規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘同時(shí)伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程（totalstageoflabor）即分娩全過程。第一產(chǎn)程(firststageoflabor)：宮頸擴(kuò)張期。初產(chǎn)婦11～12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時(shí)。第二產(chǎn)程(secondstageoflabor)：胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時(shí)。第三產(chǎn)程(thirdstageoflabor)：胎盤娩出期。不超過30分鐘。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第一產(chǎn)程處理第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第一產(chǎn)程觀察及處理規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時(shí)，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習(xí)稱“陣痛”宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果胎頭下降程度：決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目胎膜破裂：羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時(shí)，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時(shí)

第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1：子宮收縮產(chǎn)程中必須連續(xù)定時(shí)觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間，強(qiáng)度，注意子宮形狀、壓痛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂前驅(qū)癥狀。胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標(biāo).（但因是儀器，會(huì)因一些因素影響其準(zhǔn)確性）臨產(chǎn)開始時(shí)30’’/5-6’強(qiáng)度較弱25-30mmHg隨著產(chǎn)程進(jìn)展，50-60’’/2-3’，強(qiáng)度增強(qiáng)40-60mmhg，宮口近開全時(shí)1’/1-2’，第二產(chǎn)程強(qiáng)度可達(dá)到100-150mmhg。第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2：胎心

胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極重要的觀察指標(biāo):120-160次/分。潛伏期：1-2小時(shí)聽取胎心一次并記錄，每次聽診1分鐘，在宮縮間歇期?；钴S期：一次宮縮后，至少30分鐘一次并記錄。第二產(chǎn)程：10-15分鐘一次并記錄.對(duì)于有高危的孕婦或胎兒:使用持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，第一產(chǎn)程15分鐘記錄一次，第二產(chǎn)程5分鐘記錄一次，有特殊情況隨時(shí)記錄。第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3：宮口擴(kuò)張及胎頭下降宮口擴(kuò)張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。平均8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)活躍期：宮口擴(kuò)張3cm～10cm。需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)?；钴S期又分為3期：加速期：宮口擴(kuò)張3cm至4cm，約需1小時(shí)30分鐘；最大加速期：宮口擴(kuò)張4cm至9cm，約需2小時(shí)；減速期：宮口擴(kuò)張9cm至10cm，約需30分鐘。第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度。五分法：坐骨棘水平為“0”，水平以上為“-”，水平以下為“+”。先露為+5時(shí)在陰道口可以看到胎頭。潛伏期胎頭下降不明顯，活躍期胎頭下降加快，平均0.86cm/h。第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4：胎膜破裂立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時(shí)記錄破膜時(shí)間第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

孕婦精神狀態(tài)密切關(guān)系到宮縮和產(chǎn)程進(jìn)展，助產(chǎn)士應(yīng)耐心講解分娩是生理過程，指導(dǎo)掌握有效的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)，開展家庭式產(chǎn)房，允許家人丈夫或有經(jīng)驗(yàn)的人員陪伴分娩（Doula制度），精神上的鼓勵(lì)、心理上的安慰、體力上的支持,消除其緊張焦慮情緒，取得孕婦信任，使之與助產(chǎn)士密切合作，以便能順利安全度過分娩全過程。5：精神安慰第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天6.血壓產(chǎn)程中每隔4小時(shí)測量一次并記錄。初次評(píng)估須有血壓記錄情況。若有血壓升高孕婦，根據(jù)其情況增加測量次數(shù)并詢問自覺癥狀妊高癥孕婦根據(jù)妊高癥護(hù)理常規(guī)測量血壓。第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天7：飲食與活動(dòng)鼓勵(lì)孕婦少量多次進(jìn)食攝入足夠水分鼓勵(lì)自由體位和病室活動(dòng)臨產(chǎn)早期，無特殊情況，孕婦不需臥床采取孕婦自覺的舒適臥位，盡量減少長時(shí)間仰臥位第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天8：排尿與排便鼓勵(lì)每2～4小時(shí)排尿一次，避免膀胱充盈影響宮縮及胎先露下降情況。肥皂水灌腸：初產(chǎn)婦＜4cm，經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm，無禁忌癥者。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天9：肛門檢查內(nèi)容：宮頸軟硬度、薄厚、宮口擴(kuò)張情況、是否破膜、骨盆大小、確定胎方位及胎先露情況。潛伏期2-4小時(shí)一次、活躍期每小時(shí)一次并記錄，經(jīng)產(chǎn)婦、宮縮頻、強(qiáng)者根據(jù)情況間隔縮短。第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天10：陰道檢查在需要獲取有用信息時(shí)做陰道檢查。適用于肛查不清、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者。陰道檢查的內(nèi)容

1：羊水：胎膜破裂后立即聽取胎心，觀察液體顏色，性質(zhì)，量，是否有胎脂，胎糞。2：宮頸：了解宮頸軟硬度，長度，擴(kuò)張情況及宮頸相對(duì)于先露部和陰道的位置。3：先露部：確定先露部，最好能同時(shí)確定胎方位。4：胎頭位置：先露部進(jìn)入產(chǎn)道下降的程度，如果胎頭骨盆中位置較高（坐骨棘水平以上），應(yīng)測試宮底壓力對(duì)胎頭下降的影響。5：骨盆結(jié)構(gòu)：重新檢查對(duì)角徑，坐骨棘，骨盆側(cè)壁和骶骨，判斷骨盆是否寬敞。第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第二產(chǎn)程觀察及處理未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)程觀察與處理密切監(jiān)測胎心：每10～15分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：產(chǎn)婦正確反復(fù)的屏氣動(dòng)作，能加速產(chǎn)程進(jìn)展接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天接產(chǎn)會(huì)陰撕裂誘因：會(huì)陰水腫、會(huì)陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時(shí)緩慢通過陰道口接產(chǎn)步驟：正確掌握分娩機(jī)轉(zhuǎn)，按接產(chǎn)操作規(guī)程娩出。第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天會(huì)陰切開會(huì)陰切開指征：會(huì)陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者會(huì)陰切開術(shù)包括：會(huì)陰后-側(cè)切開術(shù)會(huì)陰正中切開術(shù)第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第三產(chǎn)程觀察及處理

胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天協(xié)助胎盤娩出：胎盤于胎兒娩出后5-15分鐘自然娩出，注意胎盤剝離征象，如無不要過早壓迫子宮和牽拉臍帶，以免胎盤剝離不全或殘留。檢查胎盤胎膜：若有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織或大號(hào)刮匙清宮若僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出

檢查軟產(chǎn)道預(yù)防產(chǎn)后出血：正常分娩出血量多不超過300ml第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第四產(chǎn)程觀察及處理胎盤娩出后2小時(shí)為第四產(chǎn)程。產(chǎn)婦第四產(chǎn)程產(chǎn)房留觀，測體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意保暖。觀察宮底高度、收縮強(qiáng)度，按壓宮底，壓出宮腔積血，觀察陰道出血量和性質(zhì)。注意觀察產(chǎn)婦有無便意等自覺癥狀，即使發(fā)現(xiàn)陰道壁血腫及會(huì)陰部血腫。關(guān)注產(chǎn)婦需要，做好生活護(hù)理。做好新生兒早接觸早吸吮工作。第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)程曲線異常潛伏期延長:臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3cm.初產(chǎn)婦潛伏期正常約8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)，超過16小時(shí)稱為潛伏期延長?；钴S期延長：從宮口擴(kuò)張3cm開始至宮口開全成為活躍期，，初產(chǎn)婦活躍期正常約4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，若超過8小時(shí)，而宮口擴(kuò)張速度初產(chǎn)婦初產(chǎn)婦＜1.2cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5cm/h，成為活躍期延長。活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)到2小時(shí)以上，成為活躍期停滯。第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時(shí)尚未分娩，成為第二產(chǎn)程延長。第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無進(jìn)展，成為第二產(chǎn)程停滯。胎頭下降延緩：活躍期晚期及第二產(chǎn)程，塔頭下降速度初產(chǎn)婦＜1cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm/h