輸液和輸血的護(hù)理

輸液和輸血的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)

識記能默出靜脈輸液和靜脈輸血的定義和目的臨床補(bǔ)液原則和靜脈補(bǔ)鉀原則四種常見的輸液反應(yīng)、五種輸血反應(yīng)能復(fù)述常用晶體溶液和膠體溶液的種類和作用血液制品的種類和用途輸血三查十對的內(nèi)容能闡明靜脈輸液和靜脈輸血的操作注意事項第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天理解能解釋輸液發(fā)熱反應(yīng)的原因教學(xué)目標(biāo)

第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用

運用公式計算輸液速度和時間準(zhǔn)備靜脈輸液和靜脈輸血護(hù)理的所用物品在實施靜脈輸液和靜脈輸血護(hù)理的整個過程中，能適時地運用語言性溝通，使患者能較好地配合完成護(hù)理操作發(fā)現(xiàn)和處理常見輸液故障、各種靜脈輸液和靜脈輸血反應(yīng)教學(xué)目標(biāo)

第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天課程內(nèi)容第一節(jié)靜脈輸液第二節(jié)靜脈輸血第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)靜脈輸液一、靜脈輸液的目的及常用溶液二、常用靜脈輸液法三、輸液速度的調(diào)節(jié)四、常見輸液故障及處理五、常見的輸液反應(yīng)及護(hù)理第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸液定義

利用大氣壓和液體靜脈壓的原理將大量無菌液體、電解質(zhì)、藥物由靜脈輸入體內(nèi)第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸液原理通氣管液壓第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天一、靜脈輸液的目的及常用溶液目的補(bǔ)充水分及電解質(zhì)，預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)補(bǔ)充營養(yǎng)，供給熱能補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，維持血壓輸入藥物，治療疾病“3補(bǔ)1輸”第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

晶體溶液種類溶液作用葡萄糖溶液5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液補(bǔ)充水分和熱量促進(jìn)鈉（鉀）離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)等滲電解質(zhì)溶液0.9%氯化鈉5%葡萄糖氯化鈉復(fù)方氯化鈉溶液補(bǔ)充水分和電解質(zhì)維持體液容量和滲透平衡堿性溶液5%碳酸氫鈉溶液1.4%碳酸氫鈉溶

1.84%乳酸鈉溶液

11.2%乳酸鈉溶液糾正酸中毒維持酸堿平衡高滲溶液20%甘露醇25%山梨醇25%-50%葡萄糖溶液利尿脫水第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

膠體溶液種類溶液作用右旋糖苷中分子右旋糖酐低分子右旋糖酐中分子右旋糖酐能提高血漿膠體滲透壓、擴(kuò)充血容量低分子右旋糖酐能降低血液粘稠度，減少紅細(xì)胞凝聚，改善血液循環(huán)和抗血栓形成代血漿706代血漿明膠類代血漿與低分子右旋糖酐相似，在體內(nèi)停留時間較右旋糖酐長，過敏反應(yīng)少血液制品5%白蛋白血漿蛋白提高膠體滲透壓，擴(kuò)充血容量，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和抗體，有助于組織修復(fù)和增強(qiáng)機(jī)體免疫力第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

靜脈營養(yǎng)液常用溶液有復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等

作用：供給熱量補(bǔ)充蛋白質(zhì)維持正氮平衡補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天臨床補(bǔ)液原則先晶后膠，先鹽后糖先快后慢寧少勿多第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天靜脈補(bǔ)鉀原則補(bǔ)鉀四不宜不宜過早，見尿補(bǔ)鉀不宜過濃，不超過0.3%不宜過快，成人30~40gtt/min不宜過多，成人每日總量不超過5g，小兒每日0.1~0.3g/kg第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天輸液部位周圍靜脈頭皮靜脈頸外靜脈第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天周圍靜脈

上肢肘正中靜脈頭靜脈貴要靜脈手背靜脈網(wǎng)下肢大隱靜脈小隱靜脈足背靜脈網(wǎng)第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天頭皮靜脈

小兒多選用顳淺靜脈額靜脈耳后靜脈枕靜脈第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天頸外靜脈

取下頜角和鎖骨上緣中點連線的上1/3處，頸外靜脈外側(cè)緣為穿刺點第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天二、常用靜脈輸液法周圍靜脈輸液術(shù)頭皮靜脈輸液術(shù)頸外靜脈穿刺置管輸液術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管輸液術(shù)靜脈留置針輸液術(shù)第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸液操作流程圖

第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天一級指標(biāo)二級指標(biāo)權(quán)重三級指標(biāo)權(quán)重得分備注操作前準(zhǔn)備30護(hù)士素質(zhì)1著裝整潔、舉止端莊、語言柔和、態(tài)度和藹1

核對醫(yī)囑3核對醫(yī)囑，抄寫治療單，兩人核對簽名3

關(guān)鍵性要求評估患者9自我介紹，核對姓名、床號、手腕帶2

病情、治療情況、用藥情況2穿刺部位皮膚、血管狀況、肢體活動度3

關(guān)鍵性要求意識狀態(tài)、心理狀態(tài)，對靜脈輸液治療的認(rèn)知合作程度2

知情同意7講解目的，操作過程、不適感覺及配合囑排空膀胱，征得同意7

關(guān)鍵性要求環(huán)境準(zhǔn)備2拉圍簾，光線明亮，符合無菌操作要求2

護(hù)士準(zhǔn)備3洗手、戴口罩3

用物準(zhǔn)備5“三擦”，備齊用物；檢查用物有效期、包裝；少一物扣1分5

靜脈輸液技術(shù)操作前的評價指標(biāo)

第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天操作過程60藥物準(zhǔn)備20兩人查對藥物“七對”5

關(guān)鍵性要求倒貼標(biāo)簽2

常規(guī)消毒瓶蓋2

消毒、鋸安瓿、開瓶3

抽液、加藥方法正確5

加藥后查對、無配伍禁忌2

關(guān)鍵性要求插輸液器（針頭插至根部）1

患者準(zhǔn)備5操作前核對姓名、床號、手腕帶3

關(guān)鍵性要求告知注意事項，安置注射體位2

靜脈注射24操作中核對姓名、床號、手腕帶2

關(guān)鍵性要求掛輸液瓶，一次排氣成功，查輸液管內(nèi)無氣泡5關(guān)鍵性要求備膠布1

選擇靜脈，穿刺點上方6cm處扎止血帶2

消毒皮膚，螺旋式由內(nèi)至外，直徑5cm以上，4再次“七對”，排盡空氣1握拳，進(jìn)針，見回血5

固定針?biāo)?，松止血帶、松拳、松夾2

正確固定針頭2

再次核對6操作后核對姓名、床號、手腕帶2

關(guān)鍵性要求調(diào)節(jié)滴速，觀察，記錄輸液單3最后查藥“七對”1安置患者5整理床單位、衣袖，安置舒適臥位呼叫器放置可及位置3

告知所輸藥物、輸液的注意事項2

靜脈輸液技術(shù)操作中的評價指標(biāo)

第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天操作后處置10物品處理10清理用物，歸還原處5

處理物品，分類毀形3

洗手、脫口罩2

總權(quán)重100

100

靜脈輸液技術(shù)操作后的評價指標(biāo)

第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

已知：輸入液體總量與計劃所用輸液時間計算：每分鐘滴數(shù)

液體總量（ml）×點滴系數(shù)

每分鐘滴數(shù)=輸液時間（分鐘）三、輸液速度的調(diào)節(jié)第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天已知：每分鐘滴數(shù)與輸液總量計算：輸液所需用的時間

液體總量(ml)×點滴系數(shù)輸液時間（小時）=每分鐘滴數(shù)×60(分鐘)三、輸液速度的調(diào)節(jié)第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天案例患者，男性，35歲。需輸1000ml液體，用滴系數(shù)為20的輸液器，每分鐘60滴，請問需要多少時間輸完？

已知每分鐘滴數(shù)與輸液總量，計算輸液所需用的時間

液體總量(ml)×點滴系數(shù)輸液時間（小時）=每分鐘滴數(shù)×60(分鐘)

1000×20

輸液時間（小時）=60×60=5.5(小時)三、輸液速度的調(diào)節(jié)第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天四、常見輸液故障及處理溶液不溶

針頭滑出血管外針頭斜面緊貼血管壁壓力過低靜脈痙攣針頭阻塞滴管液面過高滴管液面過低滴管內(nèi)液面自行下降第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天五、常見的輸液反應(yīng)及護(hù)理發(fā)熱反應(yīng)急性肺水腫靜脈炎空氣栓塞第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天輸液反應(yīng)及防治——發(fā)熱反應(yīng)

原因

最常見的輸液反應(yīng)輸入致熱物質(zhì)引起輸液瓶清潔滅菌不徹底輸入的溶液或藥物制品不純藥液消毒保存不良輸液器消毒不嚴(yán)或被污染輸液過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天輸液反應(yīng)及防治——發(fā)熱反應(yīng)

癥狀

發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱輕者：體溫在38℃左右，停止輸液后數(shù)小時內(nèi)可自行恢復(fù)正常重者：初起寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達(dá)41℃，并有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天輸液反應(yīng)及防治——發(fā)熱反應(yīng)

護(hù)理輸液前：認(rèn)真檢查藥液的質(zhì)量，輸液器包裝及滅菌日期，嚴(yán)格無菌操作輕者：減慢點滴速度或停止輸液，通知醫(yī)生，并注意體溫的變化重者：應(yīng)立即停止輸液，并保留剩余溶液和輸液器進(jìn)行檢測，查找反應(yīng)原因?qū)ΠY處理：對高熱患者給予物理降溫，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天輸液反應(yīng)及防治——急性肺水腫

原因由于輸液速度過快，短時間內(nèi)輸人過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)荷過重引起患者原有心肺功能不良

癥狀突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時痰液可從口、鼻涌出，聽診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天輸液反應(yīng)及防治——急性肺水腫

護(hù)理控制輸液速度和輸液量，尤其是老年人、兒童、心肺功能不良者立即停止輸液并通知醫(yī)生病情允許者，端坐位雙腿下垂高流量吸氧，濕化瓶內(nèi)加人20％－30％的乙醇遵醫(yī)囑用藥，如鎮(zhèn)靜劑，平喘、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物必要時，四肢輪扎第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天輸液反應(yīng)及防治——靜脈炎原因

長期輸注高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥液靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管時間過長，引起局部靜脈壁發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)輸液過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，導(dǎo)致局部靜脈感染癥狀

沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、熱、痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天輸液反應(yīng)及防治——靜脈炎

護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作停止在此靜脈輸液，患肢抬高、制動。局部用50％硫酸鎂熱濕敷，也可中藥外敷保護(hù)靜脈

·有計劃更換輸液部位

·點滴速度宜慢，防止藥物外滲

·充分稀釋對血管有刺激的藥物超短波理療如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天輸液反應(yīng)及防治——空氣栓塞

原因輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏氣加壓輸液、輸血時無人守護(hù)，液體輸完未及時更換藥液或拔針。

癥狀

主訴：胸部異常不適或有胸骨后疼痛，隨之出現(xiàn)呼吸困難和嚴(yán)重紫紺，有瀕死感聽診：心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”，心電圖出現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天輸液反應(yīng)及防治——空氣栓塞

護(hù)理輸液前認(rèn)真檢查輸液器，排盡空氣輸液中及時更換藥液，輸液畢及時拔針；加壓輸液時應(yīng)有專人在旁守護(hù)出現(xiàn)癥狀，囑患者取左側(cè)頭低足高位高流量吸氧通過中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣嚴(yán)密觀察病情變化對癥處理第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)靜脈輸血一、靜脈輸血的目的二、血液制品的種類及適應(yīng)證三、血型和交叉配血試驗四、靜脈輸血法五、常見輸血反應(yīng)及護(hù)理第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸血定義將血液通過靜脈輸入體內(nèi)的方法輸血是臨床上常用的急救和治療的重要的措施之一 第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天一、靜脈輸血的目的補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血紅蛋白，糾正貧血補(bǔ)充抗體、補(bǔ)體，增強(qiáng)機(jī)體免疫力補(bǔ)充白蛋白，維持血漿膠體滲透壓補(bǔ)充血小板和各種凝血因子第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天二、血液制品的種類及適應(yīng)證全血（新鮮血、庫存血）成分血（紅細(xì)胞、白細(xì)胞濃縮懸液、血小板濃縮懸液、各種凝血制劑、血漿）其他血液制品（白蛋白制劑、纖維蛋白原、抗血友病球蛋白濃縮劑）第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天三、血型和交叉配血試驗

血型ABO血型系統(tǒng)

Rh血型系統(tǒng)交叉配血試驗

直接交叉配血試驗間接交叉配血試驗第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天四、靜脈輸血法操作——錄像三查：查血的有效期、質(zhì)量、輸血裝置是否完好十對：患者姓名、床號、性別、年齡、診斷、住院號、血型（受血者、供血者）、交配試驗結(jié)果、供血者編號、有效期二觀察：觀察血液質(zhì)量、觀察有無反應(yīng)第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸血護(hù)理

第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天一級指標(biāo)二級指標(biāo)權(quán)重三級指標(biāo)權(quán)重得分備注操作前準(zhǔn)備30護(hù)士素質(zhì)著裝整潔、舉止端莊、語言柔和、態(tài)度和藹1

核對醫(yī)囑抄寫醫(yī)囑，填寫化驗單，兩人核對簽名2

關(guān)鍵性要求評估患者了解患者身體、心理、社會狀況2

了解血型、輸血史、過敏史2

關(guān)鍵性要求評估患者血管狀況、選擇輸血部位2

知情同意講解目的，操作過程，不適感覺及配合10

關(guān)鍵性要求環(huán)境準(zhǔn)備拉屏風(fēng)或簾子3

護(hù)士準(zhǔn)備洗手，戴口罩，戴手套3

用物準(zhǔn)備備齊用物，放置恰當(dāng)5

靜脈輸血法操作前評價指標(biāo)

第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天操作過程60患者準(zhǔn)備核對，告知注意事項抽血配血10查對醫(yī)囑，填寫申請單，貼試管（一單一管）5

兩人核對，抽取血標(biāo)本（血型鑒定，交叉配血試驗），交叉配血報告單上簽名5

關(guān)鍵性要求取血5取血，兩人核對（三查十對）交叉配血報告單上簽名5

關(guān)鍵性要求輸血前15兩人核對患者姓名、床號、血型3

關(guān)鍵性要求解釋，囑排尿2

選擇適宜穿刺部位，扎止血帶，先輸少量等滲鹽水2

插皮條（針頭插至根部），一次排氣成功2

消毒皮膚，再次核對2

進(jìn)針見回血、松止血帶，松拳、正確固定針頭2

調(diào)節(jié)滴速（根據(jù)患者情況）2

輸血15再次兩人核對（三查十對）5

關(guān)鍵性要求將血液輕輕搖勻，消毒血袋上的橡膠管2

將輸血器針頭擦入血袋（平放）3

連接輸血器，輸血，調(diào)節(jié)滴速，記錄輸液卡5

輸血后15再次核對姓名、床號、血型，觀察輸血反應(yīng)，交叉配血報告單上簽名6

關(guān)鍵性要求整理床單位、取舒適位、呼叫器放置可及位置3

告知常見輸血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、不適時告訴醫(yī)護(hù)人員3

輸血完畢，再滴入少量等滲鹽水3

靜脈輸血法操作中評價指標(biāo)

第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天操作后處置10物品處理10分類倒棄正確3

物品浸泡于液平面下4

關(guān)鍵性要求一次性用品毀形1

脫手套，洗手，脫口罩1

記錄1

總權(quán)重

100

靜脈輸血法操作后評價指標(biāo)

第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸血的注意事項正確采集血標(biāo)本，每次只能為以為患者采集輸血三查十對制度，兩名護(hù)士認(rèn)真核對輸血前、后及輸入兩袋血之間，應(yīng)輸入少量的生理鹽水不可隨意加入其他藥物加強(qiáng)巡視不能加溫先輸入成分血，其次為新鮮血，最后為庫血第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸血三查十對制度三查血制品的有效期質(zhì)量輸血裝置的完好性十對受血者姓名、床號住院號、血型交配試驗結(jié)果供血者姓名、編號血型、交配實驗結(jié)果核對采血日期、有效期第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天四、常見輸血反應(yīng)及護(hù)理

發(fā)熱反應(yīng)過敏反應(yīng)溶血反應(yīng)與大量輸血有關(guān)的反應(yīng)其他反應(yīng)第50頁,共56頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱反應(yīng)原因

與輸血致熱原有關(guān)違反無菌操作原則與多次輸血后受血者血液中產(chǎn)生抗白細(xì)胞和血小板的抗體有關(guān)臨床表現(xiàn)

輸血過程中或輸血后12h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)體溫上升至38～41℃第51頁,共56頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱反應(yīng)預(yù)防

嚴(yán)格管理血液制品和輸血器，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，防止污染處理輕者減慢滴速或暫停輸血重者立即停止輸血，維持靜脈通路，通知醫(yī)生對癥處理根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥或腎上腺皮質(zhì)激素等保留余血與輸血器送檢，查明原因第52