胰島素注射及血糖監(jiān)測時存在的一些困惑

胰島素注射及血糖監(jiān)測時存在的一些困惑胰島素注射在臨床工作中存在的困惑第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰島素治療案例溫女士，60歲，患糖尿病10年，空腹血糖6.0mmol/L,餐后血糖10.0mmol/L早，午餐前2.8mmol/L,午餐后血糖13.0mmol/L。晚餐前血糖3.5mmol/L,晚餐后血糖15.5mmol/L。問：現(xiàn)用三餐前銳+睡前來得時午餐前.晚餐前的胰島素還打不打？睡前來得時還打不打？第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰島素分類（按來源）動物胰島素（豬、牛胰腺提?。┤艘葝u素（人工合成）胰島素類似物第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰島素常用種類諾和靈（丹麥諾和諾德公司）優(yōu)泌林（美國禮來公司）甘舒林（冬寶制藥公司）萬蘇林（甘李藥液公司）來得時（美國安萬特公司）第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰島素分類（按作用時間）超短效（快速補(bǔ)充第一時相胰島素）速效胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂（三餐前注射，控制餐后血糖，吃飯不用等待，可以靜脈點滴）短效（快速補(bǔ)充第一時相胰島素）普通胰島素（RI）、優(yōu)泌林R、諾和靈R

（三餐前注射，控制餐后血糖，吃飯需要等待30分鐘，可以靜脈點滴)中效（補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素）鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH、諾和靈N、優(yōu)泌林N睡前注射或早晚兩次注射，模擬基礎(chǔ)分泌，控制基血糖。不可以脈點滴第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰島素分類（按作用時間）預(yù)混胰島素諾和靈30R（30%短效+70%中效）諾和靈50R（50%短效+50%中效）諾和銳30特充（30%諾和銳+70%中效）優(yōu)泌林70/30（30%短效+70%中效）（三餐前注射，控制控制基礎(chǔ)+餐后血糖，吃飯需要等待30分鐘,不可以靜脈點滴）長效胰島素及長效胰島素類似物（補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素）鋅懸濁液:PZI

、來得時（睡前注射，控制控制基礎(chǔ)血糖，不可以靜脈點滴）第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰島素規(guī)格胰島素普通制劑中有400U/10ml和300U/3ml兩種規(guī)格，使用時應(yīng)注意注射器與胰島素濃度相匹配400U/10ml胰島素可以用TB空針和胰島素注射器300U/3ml筆芯，只能用胰島素筆、筆芯專用注射器和胰島素泵第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

起效峰值持續(xù)超短效<15min1hr4hr速效（短效）0.5-1hr2-3hr3-6hr中效2-4hr6-12hr 10-16hr長效來得時2-4hr

Nopeak

20-4hr常見胰島素的藥效動力學(xué)第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰島素分類圖示第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天容易混淆的胰島素不同廠家的同一類胰島素（如：諾和靈R、優(yōu)泌林R）諾和銳和諾和銳30諾和靈R與諾和靈30R諾和銳30和諾和靈30R瓶裝400U/10ml和筆芯300U/3ml

注意：要正確使用，不能混淆！第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天常用胰島素治療方案一天四次:三餐前超速效+睡前長效（或中效）三餐前短效+睡前長效（或中效）一天三次:三餐前超速效（或短效）一天二次：早餐前+晚餐前一天一次：早或晚第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰島素治療案例一位郝大爺，60歲，患糖尿病20年，空腹血糖12.0mmol/L早餐后血糖10.0mmol/L，午餐前血糖13.0mmol/L，午餐后血糖11.0mmol/L。晚餐前血糖15mmol/L，晚餐后血糖9.5mmol/L?，F(xiàn)用胰島素治療：采用三餐前銳+睡前來得時。問：是哪類胰島素量不足？第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Riddle.DiabetesCare.1990;13:676-686.006001200TimeofDay180024000600BasalhyperglycemiaMealtimehyperglycemia14mmol/l(250mg/dl)11mmol/l(200mg/dl)8mmol/l(150mg/dl)5.5mmol/l(100mg/dl)2.8mmol/l(50mg/dl)水漲船高、水降船落第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血糖不穩(wěn)定常見原因（一）飲食不穩(wěn)定（食物的質(zhì)、量，飲食控制不能長期堅持）運動量調(diào)整（過大或過小，輕度運動消耗90千卡/30分例：檢查或臥床，走或跑）胰島素劑量調(diào)整（初始劑量過大或過小）①血糖過高或過低第二天調(diào)劑量(如：加量、停用)②血糖過高或過低先從飲食、運動和精神因素上找原因③減量宜緩，不要操之過急④分段檢測，分別調(diào)整⑤避免和面式的降糖藥物調(diào)整方法（保持一定的饑餓時間）⑥病人忘記注射胰島素?fù)?jù)情況補(bǔ)注

第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血糖不穩(wěn)定常見原因（二）胰島素注射

①注射部位②注射技術(shù)③胰島素種類錯誤④注射器選擇不正確各種應(yīng)激

①精神、心理因素：喜、怒、哀、樂、驚等。②體力應(yīng)激：長時間的緊張勞動和短時間的劇烈運動可升高血糖。③疾病：感染、手術(shù)、嘔吐、腹瀉、腎功能不全等疾病激素應(yīng)用期間

第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰島素注射時注意劑量要準(zhǔn)確（溫度、注射器匹配、注射部位）一定要搖勻消毒問題拔針之前要等待針頭一次一更換（硬結(jié)、疼痛、斷針、堵塞）靜脈注射一定是短效的第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰島素的保存未開啟的胰島素在2～8OC可保存２年正在使用的瓶裝胰島素于25OC環(huán)境中不得超過1個月，不必放入冰箱。胰島素不能冰凍保存，避免溫度過高或過低（不宜<2OC或>30OC）及劇烈晃動。注意：裝入筆中使用中的胰島素不用冷藏！

第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天對胰島素認(rèn)識的誤區(qū)成癮、撤不掉（不可取代性、相對或絕對缺乏）使糖尿病變成依賴型疼痛、麻煩經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)治療的最后“一招”胰島素用量會越來越大

選擇胰島素要從低級到高級醫(yī)務(wù)人員對胰島素認(rèn)識有待提高，胰島素的使用率代表一個國家治療糖尿病的水平第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天胰島素注射器的種類山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科諾和筆優(yōu)伴筆TB空針BD空針電子諾和筆冬寶筆得時筆胰島素泵筆芯專用空針得時筆東寶筆胰島素泵第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血糖監(jiān)測在臨床工作中存在的困惑第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天案例一位公司經(jīng)理，男，38歲，因雙眼視物模糊入院?；继悄虿∈?0年，一年前因急性心梗冠狀動脈置入支架1枚。入院查體：FBG6.5mmol/L,PBG17mmol/L,HBA1C10%。有眼底出血，頸動脈、股動脈有斑塊形成，周圍神經(jīng)受損。經(jīng)詢問：偶爾查空腹血糖，血糖不高，沒有系統(tǒng)治療糖尿病。

1.只查空腹血糖無法判斷血糖控制情況

2.餐后血糖升高對大血管的損害更明顯第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血糖監(jiān)測頻率二點法：空腹+餐后2小時血糖四點法：空腹+三餐后2小時血糖七點法：空腹+中晚餐前+三餐后2小時+睡前血糖

空腹血糖:禁食8小時以上過夜，進(jìn)餐前的血糖值反應(yīng)胰腺分泌基礎(chǔ)胰島素的能力。

餐后2小時:從第一口飯開始計時至2小時的血糖值。反應(yīng)胰腺再進(jìn)餐后快速分泌胰島素的能力。第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血糖監(jiān)測頻率持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測：288點/24小時，一般監(jiān)測72小時多點監(jiān)測能反映全天的血糖變化，了解血糖控制情況，藥物治療效果，飲食是否合適等

注意：測糖譜時飲食同平時保持一致，以反映真實情況。第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血糖控制目標(biāo)

血糖

(mmol/L)

理想

尚可

差

空腹4.4-6.06.0-7.0>7.0餐后2小時4.4-8.08.0-10.0>10.0HBA1C(%)<6.56.5-7.5>7.5第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天問題前天查血糖不高，今天為什么升高了？今晨空腹血糖（生化室）8mmol/L，現(xiàn)在血糖（血糖儀）成了11mmol/L？血糖儀準(zhǔn)不準(zhǔn)？第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天判定血糖儀準(zhǔn)確性的標(biāo)準(zhǔn)大生化靜脈血漿血糖值是參考標(biāo)準(zhǔn)（用于診斷、不方便性）便攜式血糖儀（快捷方便、多點監(jiān)測、用于判斷治療效果，品種繁多、注意質(zhì)控）輔助檢查：幫助臨床醫(yī)務(wù)人員診斷疾病、判斷治療效果注意：

由于反應(yīng)原理的不同，不同品牌的血糖儀之間不能進(jìn)行比較第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天影響血糖儀準(zhǔn)確性的因素

測試樣本(全血,血漿,血清)樣本的來源(動脈血,靜脈血,毛細(xì)血管血)血樣量(過量,不足)樣本收集的時間糖酵解血細(xì)胞壓積率血氧濃度使用者技術(shù)儀器的校準(zhǔn)海拔高度第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天為什么會出現(xiàn)血糖偏差？第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天偏差的可能來源

測試樣本(全血,血漿,血清):全血:是直接來自人體的血液.它用于自我血糖測試;其主要成分:細(xì)胞(紅細(xì)胞,白細(xì)胞等)液體(90%的水)營養(yǎng)物質(zhì)血漿或是血清:除去血細(xì)胞后的液體部分.它用于實驗室生化儀測試血糖用第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天偏差的可能來源

樣本的來源:動脈血:含大量氧和營養(yǎng)物質(zhì).具有最高的血糖值;靜脈血:它是來自身體各組織回流的血液.具有最低的血糖值;毛細(xì)血管全血:它是混有最小的動脈和小靜脈之間的血液.它的血糖值介于兩者之間.第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天偏差的可能來源

樣本收集時間：血糖是動態(tài)變化的，因此，糖尿病人的血糖水平可能會在很短的時間內(nèi)發(fā)生很大的波動（動態(tài)血糖圖）血樣必須在10分鐘內(nèi)分離;實驗室分析必須是在獲得血樣后30分鐘內(nèi)完成.第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天偏差的可能來源糖酵解:

血細(xì)胞消耗血液中的葡萄糖在室溫條件下,血糖消耗速率可達(dá)0.4-0.6毫摩爾/升.第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天偏差的可能來源反應(yīng)原理的不同：葡萄糖氧化酶(glucoseoxidase)葡萄糖脫氫酶(PQQ-GDH)

第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天偏差的可能來源

緊張心理：緊張心理以及疼痛導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增加，使血糖水平增高藥物影響：測試血糖前使用了大量的維生素C，它是很強(qiáng)的還原劑，如在應(yīng)用過程中，遇到用葡萄糖氧化酶法測定血糖，會使血糖結(jié)果異常偏低第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天操作造成誤差給指尖消毒時，錯誤地使用了碘酒、碘伏等含有碘成分的消毒劑消毒用的酒精或水沒有干透就進(jìn)行采血采血時用力擠壓指尖血樣不足使用了靜脈血加樣或二次加樣在血糖儀屏幕出現(xiàn)血滴符號前加樣開啟一瓶新試紙時未及時更換調(diào)密碼卡