腰椎骨關(guān)節(jié)炎的診斷及其治療

腰椎骨關(guān)節(jié)炎的診斷及其治療腰椎骨關(guān)節(jié)炎小關(guān)節(jié)炎(facetjointosteoarthritis)

小關(guān)節(jié)綜合征(facetsyndrome)小關(guān)節(jié)病（facetjointdisease）

肥厚性小關(guān)節(jié)炎(Hypertrophicfacetjointarthritis)小關(guān)節(jié)退行性變(degenrativefacetjointdisease)第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天小關(guān)節(jié)生理功能三關(guān)節(jié)復(fù)合體(腰椎復(fù)合關(guān)節(jié)):腰椎相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突形成的關(guān)節(jié)與之相應(yīng)節(jié)段的椎間盤維持正常的腰椎穩(wěn)定性、生理形態(tài)以及運動功能小關(guān)節(jié)退變是腰痛的最常見原因之一DoyleAJ,MerrileesM:Synovialcystsofthelumbarfacetjointsinasymptomaticpopulation:prevalenceonmagneticresonanceimaging.Spine29:874-878,2004

第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病>60歲患病率高達(dá)50%>75歲患病率高達(dá)80%致殘率高達(dá)53%好發(fā)部位：膝、髖、頸腰椎…骨關(guān)節(jié)炎是腰痛最常見原因之一(占15%～40%)BadgleyCE.JBoneJointSurg,1941,23RayCD.NeurosurgicalQuarterly,1999,9FujiwaraA.ClinOrthop,2001,(385)

Kalichman.Spine,2008,33(23)概括第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天未引起足夠重視2007年10月12日“世界關(guān)節(jié)日”，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會在北京發(fā)布了《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）《指南》在診斷、治療、預(yù)防中均未提及腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎近2年COA年會，未見相關(guān)論文或講座第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腰椎小關(guān)節(jié)退變是人體正常的老化過程,并不是腰痛的根本原因小關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷、炎癥、軟骨面剝落和P物質(zhì)陽性纖維裸露以及腰椎節(jié)段不穩(wěn)致關(guān)節(jié)囊過度牽拉等病理改變或病理狀態(tài)才是引起腰痛更直接、更明確的因素小關(guān)節(jié)囊環(huán)狀燒灼或切除可明顯緩解腰痛癥狀第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天病理改變腰椎小關(guān)節(jié)因關(guān)節(jié)軟骨退變、增生等而導(dǎo)致的炎性改變基本病理特點為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨損害、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生腰椎骨關(guān)節(jié)炎通常會伴有椎間盤退變椎管狹窄第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天不同的疾病相關(guān)的疾病腰椎骨關(guān)節(jié)炎與椎間盤退行性疾病關(guān)系第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)隨年齡增加發(fā)病增加：40歲以上常見肥胖：小關(guān)節(jié)負(fù)重增加因重體力勞動或體育活動等造成的過度使用家族史性別因素:女性比男性更多見既往脊柱外傷史第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天反復(fù)腰背部疼痛：鈍性、位置深在而且不易定位的疼痛時間和程度常難預(yù)料的急性發(fā)作腰背部晨起或活動后僵硬感.

僵硬或疼痛會隨著休息或輕微活動而改善背伸時疼痛較前屈時更甚腰痛向臀部或大腿輻射，很少向大腿前方或膝關(guān)節(jié)以下放射局部彈響感癥狀第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天體征脊柱活動受限保護性背部肌肉僵硬步態(tài)和姿勢改變(站立位患者)腰或臀部壓痛脊柱畸形第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天X-rays：顯示椎體結(jié)構(gòu)以及小關(guān)節(jié)大致輪廓，初步了解小關(guān)節(jié)退變情況CT：顯示椎管、小關(guān)節(jié)形態(tài)MRI：顯示小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（包括軟骨退變情況）以及脊髓、神經(jīng)根情況影像學(xué)診斷第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腰椎小關(guān)節(jié)退變是人體正常的老化過程,影像學(xué)退變與腰痛癥狀無明顯相關(guān)性第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)的影像學(xué)退變與膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀無明顯相關(guān)性第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天核素掃描或PET均勻的高攝取信號第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天小關(guān)節(jié)封閉可明確疼痛來源并確診第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天慢性疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量焦慮、抑郁等心理改變引起腰背肌萎縮、肌力下降等生理改變退變進展導(dǎo)致椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、側(cè)彎…脊柱骨關(guān)節(jié)炎危害第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療非藥物治療改變生活方式支具保護物理治療傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)藥物治療介入治療外科手術(shù)第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天生活方式改變教育患者使用適當(dāng)?shù)淖藙荩簻p少小關(guān)節(jié)進一步損傷的機會避免久站久坐坐姿：骨盆前傾姿勢搬動物品：下蹲姿勢減肥平衡飲食適宜運動第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腰圍或支具減少腰椎活動，提供局部支撐減輕疼痛不提倡長期使用第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天理療和鍛煉冷敷或熱效應(yīng)理療活動前使用熱效應(yīng)處理可改善脊柱僵硬感劇烈運動后使用冷敷處理有利于小關(guān)節(jié)功能恢復(fù)腰背肌鍛煉、游泳、慢跑增強腰背部肌肉力量減肥作用增加疼痛耐受性第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)治療中醫(yī)中藥針灸、按摩、中藥、磁療...部分患者可得到優(yōu)良效果缺乏科學(xué)依據(jù),副作用少、值得嘗試.逾迦

醫(yī)師指導(dǎo)下進行放松療法手法治療僅提供短暫的改善對于急性發(fā)作期可推薦使用第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天藥物治療對乙酰氨基酚輕到重度疼痛癥狀性治療不能控制炎癥肝損害風(fēng)險非甾體類消炎藥（NSAIDs）中到重度疼痛存在胃腸道等副作用COX-2抑制劑阿片類鎮(zhèn)痛藥氨基葡萄糖透明質(zhì)酸肌肉松弛劑（妙納、脊舒）第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗炎治療最基本藥物治療方法減輕小關(guān)節(jié)炎癥改變改善癥狀，常用NSAIDs第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天NSAID的不良反應(yīng)消化系統(tǒng)（胃腸道、肝）神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)（腎）BjarnasonI.Gut2003;52:1376-8中華流行病學(xué)雜志2003年11月24卷第11期第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天序號上消化道不良反應(yīng)高?；颊咝哪X腎不良反應(yīng)高危患者1高齡（年齡＞65歲）高齡（年齡＞65歲）2長期應(yīng)用腦血管病史（有過中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）3口服糖皮質(zhì)激素心血管病史4上消化道潰瘍、出血病史腎臟病史5使用抗凝藥同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑6酗酒史冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用NSAIDs）NSAIDs治療危險因素的評估

第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天有效率（%）不良反應(yīng)美洛昔康（n=3）68.410.2萘普生（n=7）64.529.2尼美舒利（n=4）79.820.2布洛芬（n=4）77.216.7雙氯芬酸（n=3）77.119.3萘丁美酮（n=7）66.716.3惡丙嗪（n=3）65.812.7施文.非甾體抗炎藥治療骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效和不良反應(yīng)的Meta分析.中華流行病學(xué)雜志2003，24：1044NSAIDs有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率

----國內(nèi)19項薈萃分析第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天IMPROVE

試驗設(shè)計試驗組共662例：美洛昔康(莫比可)7.5mgqd(兩星期后不顯效，劑量加大到15mgqd)對照組共647例：常規(guī)NSAID治療年齡(41-70歲)及性別：二組具有可比性療效評價：WOMAC分?jǐn)?shù)副作用評估IMPROVE＝ImpactofMeloxicamonPrescriptionRegimensinOsteoarthritisvs.EverydaycareWOMAC＝thewesternOntarioandMcMasteruniversitiesosteoarthritisindex

第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天IMPROVE

試驗：常規(guī)治療組所用藥物第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天IMPROVE試驗結(jié)論美洛昔康(莫比可)組療效優(yōu)于包括塞來昔布、羅非昔布在內(nèi)的常規(guī)治療組美洛昔康(莫比可)組因療效不佳及副作用引起的換藥率低于常規(guī)治療組美洛昔康(莫比可)組的胃腸道耐受性優(yōu)于常規(guī)治療組EULAR2001Poster第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天MELISSA試驗結(jié)論莫比可治療OA療效與雙氯芬酸相似莫比可比雙氯芬酸胃腸副反應(yīng)少心血管副作用少Hawkeyetal.BrJRheumatol1998;37;937-945MELISSA＝

MeloxicamLargeScaleInternationalStudySafetyAssessment

第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天分

類英

文半衰期（h）每日總劑量（mg）每次劑量

（mg）次/日丙酸衍生物

布洛芬ibuprofen21200~2400400~6003~4萘普生naproxen14500~1000250~5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物

雙氯芬酸diclofenac275~15025~502~3吲哚酰酸類

舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390~18030~603吡喃羧酸類

依托度酸etodolac8.3400~1000400~10001非酸性類

萘丁美酮nabumetone241000~200010001~2昔康類

美洛昔康meloxicam207.5~157.5~151磺酰苯胺類

尼美舒利nimesulide2-5400100~2002昔布類

塞來昔布celecoxib11200100~2001~2其他鎮(zhèn)痛藥物

氨酚曲馬多鹽酸曲馬多paracetamol

tramadolhydrochloride6~73~6片1~2片2~3常用于OA治療的NSAIDs

第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天介入治療小關(guān)節(jié)封閉選擇性小關(guān)節(jié)封閉(強的松龍,透明質(zhì)酸鈉,NSAIDs注射劑？)X線引導(dǎo)下去神經(jīng)術(shù)（Rhizotomy）第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天小關(guān)節(jié)封閉第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天去神經(jīng)術(shù)（Rhizotomy）低溫冷凍射頻消融等離子消融射波刀(CyberKnife)RayCD.LumbarFacetSyndrome:Diagnosisandtreatmentbyapercutaneousradiofrequencycoagulationtechnique:revisedmethodology.NeurosurgicalQuarterly,1999,9GordonLi,M.D.CyberKnifeRhizotomyforFacetogenicBackPain:APilotStudy.NeurosurgFocus.

2007;23(6):E2.第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療—非融合手術(shù)小關(guān)節(jié)囊切除＊支撐性手術(shù)棘突間穩(wěn)定術(shù)小關(guān)節(jié)支撐術(shù)小關(guān)節(jié)置換術(shù)＊湯健中國矯形外科雜志2005，13（7）第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天棘突間動態(tài)穩(wěn)定術(shù)第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天小關(guān)節(jié)

支撐術(shù)第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天小關(guān)節(jié)置換術(shù)

facetjointmotionpreservationtechnique第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共57頁，2024年2月25日，星期天小關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥痛性小關(guān)節(jié)病與人工椎間盤合并使用后路椎管減壓術(shù)后HassanA.Serhan.BiomechanicsofthePosteriorLumbarArticulatingElements.NeurosurgFocus.

2007;22(1)

PaulMcafee.TreatmentofLumbarSpinalStenosisWithaTotalPosteriorArthroplastyProsthesis:ImplantDescription,SurgicalTechnique,andaProspectiveReporton29Patients.NeurosurgFocus.

2007;22(1)

第52頁,共57頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療—融合術(shù)融合性手術(shù)有確切的臨床效果適應(yīng)征選擇應(yīng)慎重多數(shù)情況下選擇神經(jīng)根管狹窄患者第53頁,共57頁，2024年2月25日，星期天展望更加規(guī)范的診斷和治療措施規(guī)范化的前瞻性觀察生物力學(xué)研究第54頁,共57頁，2024年2月25日，星期天椎間盤退變與小關(guān)節(jié)退變的對應(yīng)關(guān)系