輸血不良反應(yīng)

輸血不良反應(yīng)二、分類即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后24小時(shí)內(nèi)。按時(shí)間遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時(shí)后，甚至數(shù)十天。免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素有關(guān)。按免疫學(xué)非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān)。三、發(fā)生率無確切資料，各家報(bào)告發(fā)生率相差較大，且數(shù)字偏低。(原因：輸血前用藥，醫(yī)院保密……)

(以下例子來源于龍崗和坪山新區(qū)醫(yī)院,請保密!)第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

表1輸血不良反應(yīng)的分類

即發(fā)反應(yīng)

遲發(fā)反應(yīng)免發(fā)熱反應(yīng)溶血反應(yīng)疫過敏反應(yīng)移植物抗宿主病性溶血反應(yīng)輸血后紫癜反輸血相關(guān)的血細(xì)胞或血漿蛋白應(yīng)急性肺損傷同種異體免疫細(xì)菌污染反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥或血色病非循環(huán)超負(fù)荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫肺微血管栓塞輸血傳播的疾?。ㄝ斞獋魅静。┬澡蹤此嶂卸救纾焊窝?、艾滋病等反非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng)電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞

出血(含低體溫)第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

表2芝加哥醫(yī)療中心輸血反應(yīng)分析

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反應(yīng)類型反應(yīng)率（%）

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發(fā)熱反應(yīng)52.1（210/403）過敏反應(yīng)42.6（172/403）溶血反應(yīng)4.5（18/403）循環(huán)負(fù)荷過重0.7（3/403）

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第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

表3

某院5個(gè)月輸血反應(yīng)率

輸血人次反應(yīng)人次反應(yīng)率(%)內(nèi)科病房

1242016.1內(nèi)科門診63711.1

外科8011.3婦產(chǎn)科

60813.3

兒科6169.8手術(shù)室6611.5傳染病科3226.3五官科900

合計(jì)425459.1第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

表4各種血液成分的輸血反應(yīng)率*

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成分反應(yīng)率（%）

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全血

1.06

白細(xì)胞

6.49

濃縮紅細(xì)胞0.88

洗滌或冰凍紅細(xì)胞0.47

血小板0.40

血漿0.44

——————————————————————————————*加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報(bào)告

第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

表5各類紅細(xì)胞制品輸血反應(yīng)率

種類受血者人次反應(yīng)人次反應(yīng)率(%)濃縮紅細(xì)胞

235151910.81少白細(xì)胞紅細(xì)胞3731170.46洗滌紅細(xì)胞280520.07冰凍紅細(xì)胞276730.11（現(xiàn)深圳供應(yīng)的均為少白細(xì)胞紅細(xì)胞

）第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

表6

輸血死亡328例原因分析*反應(yīng)類型死亡人數(shù)死亡率(%)溶血反應(yīng)

18255.5

丙肝4413.4

乙肝267.9急性肺水腫

3310.1過敏性休克72.1

艾滋病30.9TA-GVHD10.3體外溶血61.8*美國FDA報(bào)告1976～1985年輸血死亡數(shù)

(現(xiàn)輸血引起傳染病已極度下降，但還不能完全避免)第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)(FNHTR)一、病因1．致熱原：極其少見；(保存液……)2．免疫反應(yīng)：國內(nèi)比較多見。白細(xì)胞多次輸入HLA不相合的血小板白細(xì)胞抗體為主（占80%），其次為血小板抗體。二、癥狀與體征輸血開始15分鐘～2小時(shí)內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫38～41℃，血壓多無變化。

(溫馨提示：發(fā)熱期間不輸血)

(注意與輕癥溶血反應(yīng)和細(xì)菌污染血反應(yīng)鑒別)第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

表7FNHTR與細(xì)菌污染血反應(yīng)鑒別

FNHTR細(xì)菌污染血反應(yīng)發(fā)熱有有寒戰(zhàn)有有血壓無變化低血壓或休克皮膚充血無有對(duì)癥處理很快緩解無效第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天三、預(yù)防1.采、輸血器和制劑無致熱原；(院感，血站監(jiān)測)2.采血和輸血應(yīng)無菌操作；3.反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)選用：

(1)濾除白細(xì)胞輸血；

(2)洗滌紅細(xì)胞；4.有生育史或需反復(fù)輸血者最好一開始就使用濾除白細(xì)胞輸血，血站型濾除效果更佳。（深圳已于大運(yùn)前起用）

第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天四處理

一旦懷疑非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（一般在大部分血液已輸人體內(nèi)或輸后１～２小時(shí)發(fā)生）后應(yīng)立即停止輸血，維持靜脈通路，報(bào)告醫(yī)生作對(duì)癥處理。同時(shí)通知血庫作配發(fā)血核對(duì)工作，作好排除其它原因（急性溶血性輸血反應(yīng)在輸入少量血液后即時(shí)發(fā)生）引起的發(fā)熱反應(yīng)。注意受血者保暖，要求１５～３０分鐘測量體溫一次，囑患者多飲水。第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天過敏反應(yīng)

一、病因

(一)1gA抗體和1gA同種異型抗體：

1、1gA缺乏者：再次輸血多次輸血→類特異性抗IgA———————→過敏性休克。

2、IgA正常者：多次輸血→1gA同種異型抗體→嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

(二)過敏體質(zhì)：患者平時(shí)對(duì)某些物質(zhì)過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時(shí)也會(huì)引起過敏反應(yīng)，鎳鋼針過敏。

(三)被動(dòng)獲得性抗體：如青霉素抗體（受者對(duì)青霉素過敏，而接受用過青霉素的供者血液）；獻(xiàn)血者因多次妊娠產(chǎn)生高效價(jià)抗-HLA抗體。第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

二、癥狀與體征

(一)輕度：皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多）；

(二)重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性休克。三、預(yù)防要輸洗滌紅細(xì)胞或洗滌濃縮血小板。輕度：（洗3次）；重度：（洗5～6次）。（通知血站）第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

四

處理

一旦懷疑過敏性輸血反應(yīng)，減慢輸血速度或停止輸血，口服或肌注抗組胺藥物，必要時(shí)靜注地塞米松。重度過敏反應(yīng)要及時(shí)組織搶救。需再次輸血時(shí)應(yīng)選用洗滌紅細(xì)胞，盡量避免輸注血漿及其成分。有過敏史者，可輸血前半小時(shí)口服抗組胺藥。第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天急性溶血性輸血反應(yīng)

一、原因多為ABO血型不相容輸血引起，人為差錯(cuò)是其主要原因，以誤認(rèn)受血者身份最為常見(某院誤輸O型事例；某院醫(yī)生填錯(cuò)血型加護(hù)士抽錯(cuò)患者)

二、癥狀與體征畏寒、發(fā)熱、腰背痛；貧血、黃疸、尿色深；警惕休克、DIC、心腎衰。第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

三、預(yù)防㈠重視血液標(biāo)本最好給病人佩帶腕環(huán)。㈡堅(jiān)持正反定型㈢嚴(yán)格交叉配血

㈣嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范四、處理死亡率高達(dá)三分之一，占輸血死亡二分之一，積極預(yù)防和治療休克；防止DIC和急性腎衰；嚴(yán)重者盡早換血（Ｏ型ＲＢＣ＋ＡＢ型血漿）第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

遲發(fā)性溶血反應(yīng)

一、原因因輸過（異型）血或妊娠被免疫→再次輸血后”回憶反應(yīng)”→體內(nèi)抗體↑↑→溶血(如RH陰性第二胎妊娠/輸血)。多由ABO以外血型不合引起：Rh（E）(大部分醫(yī)院僅查D)、Kidd、Duffy等血型不合較多見。

二、癥狀與體征輸血后3～7天發(fā)熱（多為低熱）、黃疸（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降（RBC輸血無效）。多數(shù)無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞，直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性即可確診。第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

三、預(yù)防(輸血醫(yī)學(xué)中最難問題)

1．詳細(xì)詢問病人輸血史和妊娠史，并認(rèn)真填寫在輸血申請單上；

2.規(guī)范采用凝聚胺或抗人球蛋白法配血；

3.短期內(nèi)多次輸血者，每次輸血前應(yīng)作抗體篩選試驗(yàn)，不能一次配好大量血后長時(shí)間使用。（燒傷科常犯此錯(cuò)誤；發(fā)現(xiàn)地貧兒輸血后產(chǎn)生抗-E而引起RBC輸注無效…）四、處理

癥狀較緩和（血管外溶血為主），臨床易漏診，只要及時(shí)診斷相應(yīng)處理多能轉(zhuǎn)危為安。第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)

污染的細(xì)菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽性桿菌和球菌。多數(shù)細(xì)菌在2～6℃生長受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在2～6℃生長，特別危險(xiǎn)。嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖。(血液出庫后輸血時(shí)限2小時(shí)，注意冷鏈保持……)第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

一、原因㈠保存液、采血和輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損；㈡采血或成分制備中無菌操作不嚴(yán)格；(洗RBC輸血時(shí)效為12小時(shí)……已采用封閉式洗)㈢獻(xiàn)血者有菌血癥（有局部感染灶，體檢未發(fā)現(xiàn)）；㈣血液貯存溫度過高（要求4±2℃）；㈤血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

二、癥狀與體征輕者以發(fā)熱為主；重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時(shí)只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。

休克和皮膚充血是常見特征(暖休克)

三、預(yù)防

1.嚴(yán)格執(zhí)行采供血法規(guī)(血站)；

2.保正血液貯存溫度；（醫(yī)院：專用設(shè)備和冰箱溫度監(jiān)測）

3.輸血前在室溫中放置太久；（醫(yī)院常見，風(fēng)險(xiǎn)無處不在，見出庫20多天后再給我電話能否輸?shù)陌咐?/p>

4.變質(zhì)血液不能發(fā)。（醫(yī)院血庫）

5.血小板風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)1/2000~3000。（遠(yuǎn)高于傳染病，高度重視；特別是手工血小板風(fēng)險(xiǎn)更高，我站均采用單采血小板）第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天四處理

取血袋剩余血直接涂片找細(xì)菌（陰性不能排除）；取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)（4℃、22℃和37℃

），二者細(xì)菌一致可確診。

當(dāng)發(fā)生細(xì)菌性輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，采取緊急抗菌治療，不能等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，可根據(jù)革蘭染色檢出細(xì)菌結(jié)果選擇相應(yīng)敏感的抗生素，否則，選用廣譜抗生素。并采取相應(yīng)的抗休克處理。（死亡率達(dá)70%，某醫(yī)院案例….）第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)超負(fù)荷

一、原因短時(shí)間輸入大量血液或輸血速度過快，超過病人心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫。常見原有心肺疾患、年邁體弱或兒童。二、癥狀與體征輸血中或輸血后1小時(shí)內(nèi)，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。三、預(yù)防血容量正常的慢性貧血患者采用RBC制品，分段輸血。（2010年輸血質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)陳舊性血?dú)庑?，引?000多毫升積液，血容量正常，一天內(nèi)輸血17單位RBC，血紅蛋白從80克輸?shù)?50克的病例，好在只輸了100毫升血漿，并且是青年人，否則后果…）第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

四、處理立即停止輸血，保留靜脈通道；雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流。5～10分鐘輪流放松止血帶;并可考慮放血，量相當(dāng)于輸入量或部分量;

高壓吸氧；速效利尿劑；強(qiáng)心藥物（如西地蘭）；鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）；血管擴(kuò)張劑（如硝普納或酚安拉明慢速靜滴）；氨茶堿；腎上腺皮質(zhì)激素；第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天肺微血管栓塞

一、病因血液在貯存過程中，由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20～80μm的微聚物。在大量輸血時(shí)，這些微聚物可以通過孔徑為170μm的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進(jìn)入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成”輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會(huì)引起此?。┑?6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

二、癥狀與體征在大量輸血過程中或輸血后病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可直接引起腦栓塞。三、預(yù)防

(一)采用微孔濾器（20～40μm）除去微聚物；

(二)選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；

(三)濾除白細(xì)胞輸血。（現(xiàn)已全部采用該制品）四、處理

重在預(yù)防。注意與輸血相關(guān)性急性肺損傷的鑒別！第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輸血相關(guān)性急性肺損傷

(非心源性肺水腫

)

一、病因免疫因素：獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)引起。（80%病例可找到相應(yīng)抗體）非免疫因素：“生物活性脂質(zhì)學(xué)說”、“細(xì)胞因子學(xué)說”、”血小板活化因子“和”二次打擊學(xué)說“。（占20%，在臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都有一定的局限性）免疫因素發(fā)病機(jī)制：抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補(bǔ)體→中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或急性呼吸功能不全。第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

輸血相關(guān)性急性肺損傷二、癥狀和體征輸血期間或輸血后6小時(shí)內(nèi)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓；肺動(dòng)脈壓≤18mmHg，或者無左房壓升高的臨床證據(jù)；胸部X線正位片示雙側(cè)肺浸潤；動(dòng)脈PaO2≤300mmHg,或SaO2≤90%。(無心力衰竭，注意與肺微血管栓塞鑒別診斷，2010年3月輸血4單位死亡病例討論……臨床認(rèn)識(shí)不夠）。如輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)懷疑本病。三、預(yù)防妊娠3次以上或多次輸血史的不宜作獻(xiàn)血者（去除血漿，英美等國已執(zhí)行）；減少血漿應(yīng)用（血漿濫用較常見）。四、處理

停止輸血并及時(shí)作對(duì)癥處理，動(dòng)力學(xué)治療，氣管外通氣，激素，利尿等。第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輸血相關(guān)性急性肺損傷第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輸血相關(guān)性急性肺損傷第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

一、病因輸入含免疫活性淋巴細(xì)胞的血液后發(fā)生的一種致命性輸血并發(fā)癥。供者血中淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)植活，視受者為“異己”而排斥。發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)：

1.與受血者免疫狀態(tài)有關(guān)

TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。

2.與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān)輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。

3.與供受者HLA單倍型基因有關(guān)一級(jí)親屬間（父母與子女）輸血合并TA－GVHD的危險(xiǎn)性比非親屬間輸血高11～21倍。

(現(xiàn)不主張親屬間獻(xiàn)血…….)第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天TA-GVHD發(fā)生機(jī)理

A2A2

B8B8——————————

供者（HLA-A2、B8）

A2A3A6A4B8B14B3B7—————————————

受者1受者2

(免疫功能正常/一級(jí)親屬)(免疫功能抑制)

第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

二、癥狀和體征癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后8～10天，皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細(xì)胞減少，3~4周后多死于嚴(yán)重感染。TA－GVHD漏診率高，無有效的治療手段，病死率>90％。

(日本因島國內(nèi)通婚，HLA相配合的幾率高，發(fā)生率明顯高于其它地方，為1/874；而法國只有1/16835；我國因臨床認(rèn)識(shí)不足而罕有報(bào)導(dǎo)。)

第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

三、預(yù)防

應(yīng)用血液輻照儀（器）發(fā)射出的γ-射線照射血液，通過控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細(xì)胞，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生。（現(xiàn)采用濾白血制品起到一定的預(yù)防效果）

第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

四、處理

需要輻照的血液：全血、紅細(xì)胞、血小板、白（粒）細(xì)胞、新鮮液體血漿（新鮮冰凍血漿及冷沉淀除外）。

適應(yīng)證：嚴(yán)重免疫功能損害受血者，造血干細(xì)胞移植受血者，先天性免疫缺陷受血者，早產(chǎn)兒受血者，強(qiáng)烈化療、放療受血者，宮內(nèi)輸血受血者，輸用直系親屬血受血者等。

(輻照的血液需提前預(yù)約，應(yīng)重視預(yù)防！)

第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

輸血后紫癜（PTP）

一、病因

受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體（抗PIA1)。血小板PIA1抗原(HPA-1a)陰性者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生PIA1抗體，再次輸入PIA1陽性血液時(shí)，抗原與抗體形成免疫復(fù)合物，此復(fù)合物吸附在血小板表面被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞。

第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

二、癥狀和體征

血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它部位出血。白種人群中2.1％為血小板PIA1抗原陰性，我國人群陰性者更少。本病多為妊娠過的婦女；輸血后5～10天發(fā)?。槐静樽韵扌约膊?，發(fā)病5～10天后恢復(fù)，故報(bào)道較少。

三、預(yù)防難于預(yù)防，輸注隨機(jī)供者血小板常無效。

四、處理

類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注；血漿置換；需血小板配型輸PIA1抗原陰性，但很費(fèi)力找獻(xiàn)血者。第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天出血傾向

低體溫：最易忽視，低體溫引起凝血功能障礙；大量輸血（4℃庫存）需要加溫輸注，同時(shí)做好患者的保暖措施。

PLT減少：一般先于凝血因子消耗引起出血。凝血因子消耗：見新鮮漿應(yīng)用。第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

輸血與免疫抑制

反復(fù)多次輸血→免疫調(diào)節(jié)作用（免疫抑制）提高移植器官存活率