肝腎綜合征的診治課件

肝腎綜合征診治的新概念診斷中應(yīng)關(guān)注的問題一、確定真正的HRS(HepatorenalSyndrome)1.假性HRS：許多全身性、累及多臟器的疾病同時(shí)有肝腎損害，如：敗血癥、休克、CTD等。2.腎前性氮質(zhì)血癥和ATN：嚴(yán)重肝病會(huì)引起HRS、腎前性氮質(zhì)血癥和ATN，三者常會(huì)同時(shí)存在，要加以鑒別。后兩者若及時(shí)診治，預(yù)后良好，而HRS死亡率很高。

HRS、腎前性氮質(zhì)血癥和ATN的鑒別診斷

→>1%→ATNARF→排鈉分?jǐn)?shù)

→<1%→CVP/PCWV ↓ ↓ >10mmHg<5mmHg ↓↓ （擴(kuò)容試驗(yàn)）HRS腎前性氮質(zhì)血癥二、血清Cr濃度和Ccr對GFR評估的局限性：

由于嚴(yán)重肝病時(shí)，腎小管會(huì)分泌少量Cr，且肝病患者血清膽紅素的升高會(huì)使血Cr的測定值下降（依賴測定膽紅素的儀器會(huì)掩蓋血Cr的升高），故在嚴(yán)重肝病患者，依靠血Cr濃度和Ccr評價(jià)GFR有一定局限性。實(shí)際GFR值較測定值低。

*HRS多發(fā)生于有潛在腎功能不良的患者，早期測算GFR有助于預(yù)測HRS發(fā)生的可能性 *有潛在腎功能不佳的肝病患者死亡率較高 *HRS是在已有腎功能受損基礎(chǔ)上的病情進(jìn)展CriteriaforDiagnosisofHRS(一）

MajorCriteria1.Chronicoracuteliverdiseasewithadvancedhepaticfailureandportalhypertension2.Lowglomerularfiltrationrate,inducedbyserumcreatininevalue>1.5mg/dLorcreatinineclearance<40mL/min3.Absenceoftreatmentwithnephrotoxicdrugs,shock,infection, orsignificantrecentfluidlosses4.Nosustainedimprovementinrenalfunctionafterdiureticwithdrawalandvolumeexpansionwith1.5Lisotonicsaline5.Proteinria<500mg/dLandnoultrasonographicevidenceofobstructionorparenchymalrenaldiseaseCriteriaforDiagnosisofHRS（二）

AdditionalCriteria1.Urinevolume<500mL/day2.UrineNa+<10mEq/L3.Urineosmolalitygreaterthanplasmaosmolality4.Urineredbloodcells<50perhigh-poweredfield5.SerumNa+concentration<130mEq/LFromArroyoVetal.Definitionanddiagnosiscriteriaofrefractoryascitesandhepatorenalsyndromeincirrhosis.Hepatology23:164,1996治療的新觀念一、一般考慮：

●目前的治療均為支持療法。 ●治療首先關(guān)鍵在于避免HRS的誘發(fā)因素。 ●不要把腎功能下降等同于HRS，應(yīng)努力探查和治療引起氮質(zhì)血癥的可糾正的原因。 ●仔細(xì)考慮ATN的可能性，因ATN常發(fā)生于肝硬化患者，且經(jīng)透析治療后較HRS易恢復(fù)。二、引起腎衰的藥物：

●NASID ●乳果糖 ●新霉素 ●氨基糖甙類藥物三、擴(kuò)充血容量：●有效血容量不足是HRS的啟動(dòng)因素，應(yīng)在本病早期，尤其是與腎前性氮質(zhì)血癥難以區(qū)別時(shí)積極擴(kuò)容●擴(kuò)容量是關(guān)鍵，應(yīng)依據(jù)臨床狀況（尿量、血壓、血Cr）及CVP作為監(jiān)測指標(biāo)?！?0-60min內(nèi)靜滴500-1000ml，若尿量達(dá)30ml/h以上或超過補(bǔ)液前2小時(shí)尿量，則應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液?！裱a(bǔ)液至CVP≥8-10cmH2O即可。CVP動(dòng)態(tài)變化比絕對值更有意義?！裥迈r血漿由于含有腎素基質(zhì)，較庫存血漿效果好。六、透析治療：

●對慢性肝衰引起的HRS幾乎沒有效果 ●對于急性肝衰引起的HRS可能有一定效果 目前認(rèn)為透析治療可選擇性地應(yīng)用于部分急性肝衰和慢性肝病急性加重并發(fā)的HRS以及準(zhǔn)備做肝移植的患者七、肝移植：

不僅是糾正HRS也是解決其他許多晚期肝病患者代謝并發(fā)癥的最終方法八、TIPS：

無肯定療效三種常用療法的評價(jià)一、擴(kuò)容療法：

肯定態(tài)度?！耔b別腎前性氮質(zhì)血癥和早期HRS●多數(shù)情況下，腎前性氮質(zhì)血癥和早期HRS難以區(qū)分，且同時(shí)存在，前者還可轉(zhuǎn)化成為后者 因此，對臨床疑似HRS或早期HRS應(yīng)及時(shí)擴(kuò)容治療。生理鹽水不宜>1000ml,應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白和血漿二、血管活性藥物：

肯定態(tài)度?！馜A具有擴(kuò)張腎動(dòng)脈、增加腎血流及某種程度地增加尿量、尿鈉排泄的作用，具有經(jīng)濟(jì)、簡便和安全的特點(diǎn)，早期應(yīng)用有意義。該藥不能改善總預(yù)后這一事實(shí)不能歸咎于DA本身，因?yàn)橛绊慔RS患者預(yù)后的主要因素是基礎(chǔ)肝病及其并發(fā)癥。●血管活性藥物的選擇正確與否常影響藥效，應(yīng)依據(jù)患者的具體情況確定，一般根據(jù)治療后反應(yīng)選擇或更換合適藥物。三、放腹水：

肯定態(tài)度?！穹鸥顾骨粔毫ο陆怠I灌注增加→腎功能恢復(fù)→腹水再形成→有效血容量下降→腎灌注下降→腎功能再度下降●注意“興利除弊”，既有效控制腹水，又改善腎功能。治療原則 “具體分析，綜合治療”。在盡可能有效治療肝臟原發(fā)病的基礎(chǔ)上，針對患者的病理生理紊亂，對