-3-18尿路感染課件

2024/5/6PUMCH1尿路感染

UrinaryTractInfection2024/5/6PUMCH2尿路感染的定義指尿路內(nèi)有大量微生物繁殖而引起

的尿路炎癥，可有或無臨床癥狀。2024/5/6PUMCH3UTI常見致病菌Gˉ桿菌最常見80－90％，

大腸桿菌最常見，其次為副大腸桿菌，變形桿菌，克勒伯桿菌，產(chǎn)氣桿菌，產(chǎn)堿桿菌，綠膿桿菌等。G＋菌5－10％

主要為糞鏈球菌，葡萄球菌。2024/5/6PUMCH4UTI的致病菌臨床特點(diǎn)（1）非復(fù)雜性或初發(fā)UTI：

多為大腸桿菌復(fù)雜的、再發(fā)的或院內(nèi)感染UTI：

類鏈球菌，變形桿菌，克勒伯及綠膿桿菌。2024/5/6PUMCH5UTI的致病菌臨床特點(diǎn)（2）

器械操作相關(guān)：綠膿桿菌尿路結(jié)石：變形桿菌血源性感染：金黃色葡萄球菌長(zhǎng)期使用抗生素、免疫抑制劑或糖尿病患者：念珠菌、酵母菌性活動(dòng)相關(guān)：衣原體、淋球菌其它：滴蟲、絲蟲、阿米巴、病毒2024/5/6PUMCH6

泌尿系梗阻的常見原因2024/5/6PUMCH7感染途徑上行感染：

主要為腸道、生殖道寄生菌，尤其是大腸桿菌血行感染：

金葡敗血癥，變形桿菌，綠膿桿菌，糞鏈球菌。淋巴感染：罕見2024/5/6PUMCH8機(jī)體內(nèi)的防衛(wèi)機(jī)能排尿可帶走大部分細(xì)菌膀胱粘膜具有殺菌能力

（分泌有機(jī)酸，IgA，吞噬）尿PH低：高濃度尿素，有機(jī)酸，

過分低張及高張。膀胱粘膜分泌抗體男性前列腺液有抗Gˉ桿菌的作用2024/5/6PUMCH9UTI的分類按感染微生物：細(xì)菌性與真菌性

按有無臨床癥狀： 無癥狀性UTI

有癥狀性UTI

有無解剖上的異常：簡(jiǎn)單性UTI及復(fù)雜性UTI

按發(fā)生的次數(shù)：初發(fā)性與再發(fā)性

按發(fā)生部位：上尿路感染與下尿路感染2024/5/6PUMCH10尿路感染的發(fā)病率我國(guó)人口普查：0.91%

女性人群普查：2.05%

35%的女性在一生中至少有一次UTI發(fā)作

可見於各種年齡2024/5/6PUMCH11UTI的流行病學(xué)資料（1）1歲以前男性多見發(fā)生率1％，1歲以后女性多于男性女學(xué)生發(fā)生率1.2%

男學(xué)生發(fā)生率0.03-0.04%2024/5/6PUMCH12UTI的流行病學(xué)資料（2）婚姻狀態(tài)：未婚女性發(fā)病率為7.2%

已婚女性發(fā)病率為5％60歲以上女性發(fā)生率為10-12%

男性低于女性1：850歲以上男性發(fā)生率增加為7％2024/5/6PUMCH13急性膀胱炎的臨床表現(xiàn)尿路刺激癥狀：尿急、尿頻、尿痛、小腹或恥骨上痛無腎臟或全身其他系統(tǒng)的受累血WBC不變2024/5/6PUMCH14急性膀胱炎的診斷清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/ml

清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)102－104CFU

/ml，但存在尿路刺激癥，應(yīng)高度懷疑2024/5/6PUMCH15急性膀胱炎病理學(xué)改變急性膀胱炎：粘膜下充血、潮紅，上皮腫脹，

粘膜下組織充血、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)，點(diǎn)狀或片狀出血，潰瘍等。2024/5/6PUMCH16急性膀胱炎的治療單劑量治療：雙倍劑量TMP、SM、奎諾酮類3日抗菌療法：常規(guī)劑量，使用3日，7日抗菌療法：常規(guī)劑量，使用7日。（男性、糖尿病、孕婦、兒童、老年患者）2024/5/6PUMCH17急性腎盂腎炎微生物在腎盂、腎實(shí)質(zhì)部位的感染，是腎臟的感染（renalinfection)危險(xiǎn)因素：膀胱炎、結(jié)石、尿路異常、長(zhǎng)期放置導(dǎo)尿管、輸尿管返流等與膀胱炎發(fā)生率相比較為1：202024/5/6PUMCH18急性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)泌尿系癥狀：

尿急、尿頻、尿痛、肋脊角壓痛、腎區(qū)叩痛、尿檢異常、嚴(yán)重者腎功能受損全身感染的癥狀：

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、腰痛、惡心、嘔吐、血WBC及其分類升高2024/5/6PUMCH19急性腎盂腎炎病理學(xué)改變?nèi)庋郏耗I盂腎盞粘膜充血，水腫，表面膿性分泌物，粘膜下細(xì)小膿腫。鏡下：小管管腔中膿性分泌物，小管上皮腫脹、壞死脫落，間質(zhì)內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，小膿腫形成。2024/5/6PUMCH20急性腎盂腎炎診斷典型的臨床表現(xiàn)：

泌尿系表現(xiàn)和全身表現(xiàn)清潔中段尿培養(yǎng)細(xì)菌計(jì)數(shù)≥105/ml 2024/5/6PUMCH21實(shí)驗(yàn)室檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查：

尿細(xì)菌定性及定量培養(yǎng)

>105/ml 有意義

104－105/ml 可疑

<104/ml 污染2024/5/6PUMCH22實(shí)驗(yàn)室檢查尿沉渣涂片鏡檢：細(xì)菌陽性尿沉渣白細(xì)胞>5/HPF（離心尿）2024/5/6PUMCH23尿常規(guī)檢查亞硝酸鹽還原試驗(yàn) 93％敏感率鏡下及肉眼血尿尿蛋白(-)－(+)尿白細(xì)胞排泄率：

>30萬/小時(shí) 陽性

20-30萬/小時(shí) 可疑

<20萬/小時(shí) 正常2024/5/6PUMCH24急性腎盂腎炎并發(fā)癥腎功能輕度受損菌血癥導(dǎo)致感染性休克DIC，ARDS腎乳頭壞死、腎膿腫、腎周膿腫（DM）

需影像學(xué)檢查證實(shí)

2024/5/6PUMCH25急性腎盂腎炎的治療輕－中度感染

口服抗菌素至少2周重度感染 靜脈用抗菌素至臨床癥狀緩解，繼續(xù)口服抗生素治療2周。復(fù)雜性感染應(yīng)靜脈聯(lián)合用藥，療程適當(dāng)延長(zhǎng)，據(jù)情況可用抑菌療法（每周一藥）2024/5/6PUMCH26易感因素尿路梗阻膀胱輸尿管返流及尿路的畸形器械檢查：導(dǎo)尿留滯導(dǎo)尿管，膀胱鏡及逆行造影。代謝因素：慢性失鉀，高尿酸，高血鈣及酸堿失衡，糖尿病。妊娠其他2024/5/6PUMCH27預(yù)防多飲水，多排尿。注意局部衛(wèi)生。避免使用器械操作。預(yù)防措施及用藥。2024/5/6PUMCH28UTI診斷標(biāo)準(zhǔn)（1985年CSN）（1）1、正規(guī)清潔中段尿（尿停留在膀胱內(nèi)4-8小時(shí)） 細(xì)菌培養(yǎng)

105/ml2、清潔中段尿沉渣（或有尿路感染癥狀者。）

WBC>10/HPF

1＋2可確診

若2缺少，則重復(fù)1，若細(xì)菌仍

105/ml，且兩次菌相同者可確診。

2024/5/6PUMCH293、膀胱穿刺尿培養(yǎng)，若細(xì)菌陽性，（數(shù)目不限）可確診。4、清晨尿沉渣G染色>1個(gè)/油鏡，可確診5、細(xì)菌在104－105/ml之間，重復(fù)后仍如此，結(jié)合臨床癥狀亦可確診。UTI診斷標(biāo)準(zhǔn)（1985年CSN）（2）2024/5/6PUMCH30UTI的定位診斷輸尿管導(dǎo)管法膀胱沖洗后培養(yǎng)法抗體包裹細(xì)菌法尿沉渣WBC管型尿酶測(cè)定：2MG，TH蛋白血清陰性菌O抗原抗體2024/5/6PUMCH31鑒別診斷發(fā)熱性疾病腹部器官炎癥尿道綜合征腎結(jié)核2024/5/6PUMCH32無癥狀性菌尿無癥狀性菌尿由UTI發(fā)展而來常為大腸桿菌，菌尿可持續(xù)，也會(huì)自動(dòng)消失，常為消失－復(fù)現(xiàn)交替。2024/5/6PUMCH33不典型UTI的臨床表現(xiàn)全身性感染的癥狀，尿路局部癥狀不典型。尿路癥狀不明顯，以急性腹痛及胃腸功能

紊亂癥狀。血尿，輕度發(fā)熱和腰痛為主要表現(xiàn)，易誤診

為結(jié)核。有明顯血尿者易表現(xiàn)為腎絞痛、可誤診為

尿路結(jié)石。完全無癥狀，但尿細(xì)菌定量陽性。2024/5/6PUMCH34UTI中有免疫反應(yīng)體液免疫

抗大腸桿菌抗原的抗體

抗THP抗體細(xì)胞免疫

感染灶內(nèi)浸潤(rùn)的T細(xì)胞免疫反應(yīng)低下，腎臟感染時(shí)激活脾臟的抑制性細(xì)胞及血清因子自身免疫

腎組織也有抗大腸桿菌的抗體2024/5/6PUMCH35治療尿路感染的治療包括一般治療和抗感染用藥。一般治療指要臥床休息，多飲水，小蘇打堿化尿液，減輕膀胱刺激癥狀2024/5/6PUMCH36治療抗菌素一般按照以下原則選藥：①選用對(duì)致病菌敏感的藥物

②抗菌藥在尿和腎內(nèi)的濃度要高③選用對(duì)腎損害小、副作用也小的抗菌素④聯(lián)合用藥的指征：?jiǎn)我挥盟幨?、?yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)⑤確定療程尿路刺激癥狀

短療程治療隨診4－7天無癥狀有癥狀尿液檢查及尿培養(yǎng)均陰性膿尿無菌尿菌尿伴/不伴膿尿觀察，對(duì)癥治療衣原體加強(qiáng)治療反復(fù)泌尿系感染

有癥狀的急性UTI發(fā)作短療程治療隨診4－7天有效無效有反復(fù)發(fā)作病史耐藥菌感染敏感菌感染

建議長(zhǎng)療程低短程敏感6周大劑量劑量預(yù)防治療抗生素抗生素治療有效無效2024/5/6PUMCH39UTI的治療2024/5/6PUMCH40無癥狀細(xì)菌尿是否需治療有爭(zhēng)議一般認(rèn)為以下情況需要治療：（大部分需治療）①妊娠期間發(fā)生的尿感,但選藥需慎重。②曾出現(xiàn)有癥狀尿感的。③學(xué)齡前兒童發(fā)生尿感需治療。④老年人發(fā)生無癥狀細(xì)菌尿,因不能長(zhǎng)久清除菌尿、可以不治療。⑤尿路有復(fù)雜情況者出現(xiàn)無癥狀細(xì)菌尿，因不易根治也可以不用藥。2024/5/6PUMCH41療效評(píng)定1.治愈癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2周

6周復(fù)查尿菌仍陰性。2.治療失敗治療后尿菌仍陽性，或治療后尿菌陰性，但2周或6周復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)為陽性，且為同一菌株。2024/5/6PUMCH42預(yù)防（