中耳炎手術(shù)適應(yīng)證

中耳炎手術(shù)適應(yīng)證首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科趙燕玲寫在課前的話在臨床，一般按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2004年在西安進(jìn)行的中耳炎的分類標(biāo)準(zhǔn)，將中耳炎分為急性中耳炎和慢性中耳炎。通過(guò)本課程的學(xué)習(xí)，您將掌握急慢性中耳炎的概念、特點(diǎn)及治療，掌握中耳炎手術(shù)方法的分型，并了解一些臨床上常見(jiàn)的中耳手術(shù)術(shù)式。相信通過(guò)本專題的學(xué)習(xí)，您將對(duì)中耳炎手術(shù)及其適應(yīng)證有更加深刻的理解。一、急性中耳炎急性中耳炎又分為急性非化膿性中耳炎、急性化膿性中耳炎、急性壞死性中耳炎和急性乳突炎。（一）、急性中耳炎的概念中耳炎以黏膜的腫脹和滲出性病變?yōu)橹饕卣鳎瑹o(wú)頑固性或壞死性、破壞性病變形成。常見(jiàn)于急性分泌性中耳炎和急性化膿性中耳炎。高分辨率的CT和聲導(dǎo)抗在臨床上有助于急性中耳炎的診斷。（二）、急性中耳炎的臨床特點(diǎn)急性中耳炎的病程短，一般不超過(guò)3個(gè)月。臨床上的主訴以耳痛、聽(tīng)力受限、耳鳴為主要特征?？砂檠灐⒍鷲?。臨床檢查時(shí)可見(jiàn)鼓膜呈急性充血狀態(tài)，可有或無(wú)鼓膜穿孔。聽(tīng)力測(cè)試以傳導(dǎo)聾為主，一些患者也可有混合聾，聲導(dǎo)抗一般為B型或C型，早期輕型者也可為A型或As型。高分辨率CT可見(jiàn)中耳乳突腔密度增加影，可有積液征，CT值一般小于40。（三）、急性中耳炎的治療急性中耳炎以保守治療為主。治療過(guò)程中用藥主要為局部或全身應(yīng)用抗菌素、激素及黏液纖毛的清除促排劑，例如吉諾酮、沐舒坦等。積極治療并清除影響中耳病變的周圍病灶，如腺樣體增生、后鼻孔息肉、慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎等。有鼓膜穿孔而無(wú)中耳肉芽的患者，急性期積極治療，三個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查的內(nèi)容包括顳骨CT和聽(tīng)力檢測(cè)。若在急性中耳炎恢復(fù)期三個(gè)月后穿孔不愈合，可行手術(shù)修復(fù)。二、慢性中耳炎慢性中耳炎一般分為慢性非化膿性中耳炎、慢性化膿性中耳炎（含乳突炎），以及中耳炎后遺癥。中耳炎后遺癥，包括鼓膜穿孔、粘連性中耳炎和鼓室硬化。在中耳炎的另一大類分類中，膽脂瘤型中耳炎（不含先天性中耳膽脂瘤），一般可分為后天原發(fā)性膽脂瘤和后天繼發(fā)性膽脂瘤。既往的膽脂瘤型中耳炎，也往往把膽脂瘤型中耳炎分為慢性中耳炎的一類。2004年的西安會(huì)議上，中華耳鼻喉科學(xué)會(huì)中耳炎的分類和分型中單獨(dú)的把膽脂瘤型中耳炎進(jìn)行了分類，這一改變有別于既往的中耳炎分類。（一）、慢性中耳炎的概念中耳系統(tǒng)的肉芽增生或形成其他頑固性不可逆的病變（如肉芽、膽脂瘤、膽固醇肉芽腫以及骨破壞、纖維粘連和鈣化斑等）為特征的中耳炎稱之為慢性中耳炎。（二）、慢性中耳炎的臨床特點(diǎn)病程多在三個(gè)月以上。癥狀包括耳聾、耳鳴、眩暈、伴或不伴耳流膿現(xiàn)象。臨床檢查，鼓膜可以充血、內(nèi)陷、膨隆、鈣化等，可伴或不伴鼓膜穿孔；聽(tīng)力檢測(cè)有程度不一的傳導(dǎo)聾或混合聾；在CT中可見(jiàn)，中耳乳突腔密度增高影，CT值一般大于40Hu。（三）、慢性中耳炎的治療臨床上以手術(shù)治療為首選，因?yàn)槁灾卸讜簳r(shí)的保守治療不能完全根除病變。根據(jù)高分辨率的CT診斷及聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)的結(jié)果決定慢性中耳炎手術(shù)術(shù)式的選擇。慢性中耳炎手術(shù)的目的主要為清除病灶、改善聽(tīng)力，此外要做鼓室成型，盡量恢復(fù)患者中耳的正常解剖結(jié)構(gòu)。三、中耳炎的手術(shù)治療（一）、合理的中耳炎手術(shù)治療原則中耳炎手術(shù)治療原則如下：明確中耳炎的炎性病變的診斷。同時(shí)對(duì)中耳炎的分類有清晰的認(rèn)識(shí)。準(zhǔn)確的聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)為手術(shù)及預(yù)后提供必要的條件。完整的顳骨影像學(xué)檢測(cè)為手術(shù)必須，它可以讓醫(yī)生在術(shù)前了解患者的病變情況，對(duì)于選擇手術(shù)術(shù)式及術(shù)后患者恢復(fù)的情況有精確的判斷。同時(shí)要結(jié)合患者的體質(zhì)、年齡以及患者的依從性選擇手術(shù)術(shù)式。中耳炎的手術(shù)方法如何分型？（二）、中耳炎手術(shù)方法分型1、鼓室成形術(shù)鼓室成形術(shù)一般分為以下幾型：（1）、I型：鼓室成形術(shù)I型分為Ia型和Ib型。?Ia型：為單純的鼓膜成形術(shù)。貼片試驗(yàn)氣導(dǎo)聽(tīng)力提高30dB以內(nèi)，或聽(tīng)力損失在30dB以下，CT檢查聽(tīng)骨鏈完整，術(shù)中無(wú)需探查鼓室和聽(tīng)骨鏈時(shí)，選擇鼓膜成形術(shù)Ia型。?Ib型：必須要探查鼓室和聽(tīng)骨鏈。3塊聽(tīng)小骨都在，杠桿完整，成形的鼓膜和錘骨相連接，選擇鼓室成形術(shù)Ib型。（2）、II型：指錘骨柄壞死，移植物貼于砧骨或錘骨頭上，形成新鼓膜。在臨床上也把砧骨需摘除或進(jìn)行修理后，將砧骨或人工聽(tīng)骨置于錘骨柄及鐙骨之間，稱為倒立II型，也算鼓室成形術(shù)II形的一種。（3）、III型鼓室成形術(shù)III型分為IIIa型和IIIb型。?IIIa型指有鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動(dòng)，鼓膜和鐙骨頭或鐙骨頭上加高的結(jié)構(gòu)相連接。?IIIb型是指無(wú)鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動(dòng)，鼓膜和鐙骨板之間用重建的聽(tīng)小骨進(jìn)行連接。（4）、IV型指鐙骨底板固定，無(wú)論鐙骨上結(jié)構(gòu)是否存在。若鼓膜完整，可行鐙骨底板開(kāi)窗術(shù)，重建傳音系統(tǒng)；但若鼓膜穿孔，需修補(bǔ)鼓膜后進(jìn)行二期IV型鼓室成形術(shù)。2、乳突病變的切除術(shù)中耳炎手術(shù)的另一大類方法為乳突病變切除術(shù)，當(dāng)上鼓室聽(tīng)骨鏈周圍無(wú)頑固性病變時(shí)，病變僅限于乳突腔，手術(shù)可僅行乳突腔病變的清理。（1）、上鼓室乳突炎當(dāng)上鼓室聽(tīng)骨鏈上部結(jié)構(gòu)及中上骨峽之間有病變時(shí)，稱之為上鼓室乳突炎。手術(shù)以清理乳突及上鼓室周圍的病灶為主要目標(biāo)。之后可行鼓室成形術(shù)，也可在2期行聽(tīng)力重建手術(shù)。上鼓室乳突炎時(shí)，手術(shù)可行上鼓室外側(cè)壁的重建，此類患者術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)的效果良好。（2）、中耳乳突炎當(dāng)中耳和乳突腔都有炎癥時(shí)，上鼓室、乳突腔、中耳往往累及砧鐙關(guān)節(jié)的大部分區(qū)域，手術(shù)需行乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)。術(shù)前應(yīng)根據(jù)CT判斷術(shù)腔發(fā)育情況及病變范圍，從而選取進(jìn)行完壁式手術(shù)或開(kāi)放式乳突根治術(shù)。同時(shí)根據(jù)中耳病變的情況和咽鼓管口的情況，決定選取一期聽(tīng)骨鏈重建或二期聽(tīng)骨鏈重建術(shù)。四、臨床上常見(jiàn)的中耳手術(shù)術(shù)式下面介紹幾種臨床上最常見(jiàn)、最經(jīng)典的中耳手術(shù)術(shù)式。（一）、經(jīng)典乳突根治術(shù)傳統(tǒng)經(jīng)典的乳突根治術(shù)，即臨床上的開(kāi)放式乳突根治術(shù)。其特點(diǎn)為徹底的進(jìn)行乳突的輪廓化，包括天蓋、乙狀竇及面神經(jīng)和迷路的乳突的輪廓化。切除外耳道后壁，使外耳道后壁乳突腔以及中耳腔成為一個(gè)大腔。手術(shù)中根據(jù)咽鼓管的情況決定咽鼓管的封閉與否。若不封閉咽鼓管，要進(jìn)行鼓室成形，形成一個(gè)小鼓室腔，術(shù)后會(huì)形成一個(gè)大外耳道腔。由于外耳道的擴(kuò)大，因此此類手術(shù)往往需要行耳甲腔成形術(shù)，術(shù)后會(huì)形成一個(gè)大外耳道、一個(gè)小鼓室、以及一個(gè)擴(kuò)大的耳甲腔。（二）、改良乳突根治術(shù)根據(jù)經(jīng)典的乳突根治術(shù)的缺點(diǎn)，在臨床上又設(shè)計(jì)了許多改良的乳突根治術(shù)。1、改良乳突根治術(shù)的要點(diǎn)在徹底清除中耳及乳突病變的基礎(chǔ)上行乳突輪廓化，然后用各種材料（包括人工材料和自身的肌骨膜瓣）修復(fù)外耳道后壁，用各種材料（包括軟骨、肌骨膜瓣）修復(fù)上鼓室外側(cè)壁，以建立一個(gè)接近于正常外耳道后壁的結(jié)構(gòu)，縮小乳突腔。術(shù)中根據(jù)情況進(jìn)行中耳聽(tīng)力的重建，同時(shí)保證咽鼓管開(kāi)口保持開(kāi)放狀態(tài)。咽鼓管口是否開(kāi)放，為改良乳突根治術(shù)術(shù)后聽(tīng)力能否恢復(fù)的關(guān)鍵點(diǎn)。2、改良乳突根治術(shù)的適應(yīng)證咽鼓管功能良好、兩窗功能正常的中耳炎，一般可選用改良的乳突根治術(shù)。3、改良乳突根治術(shù)的特點(diǎn)改良的乳突根治術(shù)其特點(diǎn)為術(shù)中暴露良好，比完壁式乳突根治術(shù)術(shù)中暴露好，可暴露一些死角，尤其是后鼓室及聽(tīng)骨鏈周圍的一些病變，因此可徹底的清除病灶。術(shù)中便于引流及術(shù)后換藥觀察。改良的乳突根治術(shù)較傳統(tǒng)經(jīng)典的乳突根治術(shù)術(shù)后干耳率高。由于改良的乳突根治術(shù)縮小了術(shù)腔，因此術(shù)腔無(wú)大面積缺皮，無(wú)需術(shù)后長(zhǎng)期反復(fù)清理術(shù)腔痂皮。（三）、完壁式乳突根治術(shù)完壁式乳突根治術(shù)，顧名思義，保持外耳道后壁的完整性，最大限度接近正常的生理結(jié)構(gòu)并清除病灶，因此患者術(shù)后聽(tīng)力的保存和恢復(fù)較開(kāi)放式根治術(shù)效果好。1、完壁式乳突根治術(shù)的適應(yīng)證乳突氣化發(fā)育較好、病變范圍相對(duì)局限的患者可采用完壁式乳突根治術(shù)。但由于完壁式手術(shù)的特點(diǎn)，使一些隱蔽的部位不易暴露，殘留病變引起復(fù)發(fā)，因此術(shù)后隨訪至關(guān)重要。2、完壁式乳突根治術(shù)的特點(diǎn)其特點(diǎn)如下：開(kāi)放乳突、鼓竇和上鼓室；一些病人要經(jīng)面隱窩進(jìn)入中鼓室探查中鼓室的病變及清理聽(tīng)骨鏈周圍的病變；可很好的保留外耳道后壁的完整性；中鼓室重建后，由于外耳道的基本解剖結(jié)構(gòu)無(wú)變化，因此術(shù)后聽(tīng)力重建效果較好。3、完壁式手術(shù)病變復(fù)發(fā)原因若清除病灶不徹底，或是中、上鼓室未建立有效的通氣連接會(huì)造成術(shù)后疾病的復(fù)發(fā)。（四）、小兒膽脂瘤型中耳炎手術(shù)1、小兒膽脂瘤型中耳炎臨床特點(diǎn)顳骨氣化良好，深在氣房較難徹底清除。膽脂瘤進(jìn)展快。小兒咽鼓管解剖近水平位，中耳感染致膽脂瘤發(fā)展加速。小兒咽鼓管功能差也易使術(shù)后鼓室負(fù)壓形成導(dǎo)致復(fù)發(fā)。小兒組織生長(zhǎng)潛力優(yōu)于成人，可能也是膽脂瘤發(fā)展迅速的原因之一。2、小兒膽脂瘤型中耳炎術(shù)式選擇原則小兒膽脂瘤型中耳炎手術(shù)術(shù)式的選擇，依據(jù)以下幾個(gè)原則：（1）、盡量接近生理結(jié)構(gòu)：考慮小兒還有很長(zhǎng)的生理生長(zhǎng)周期，因此在選擇手術(shù)時(shí)，要盡量接近于其生理結(jié)構(gòu)。（2）、統(tǒng)籌考慮病變范圍和咽鼓管功能：若病變范圍較局限、咽鼓管功能良好，適合于選擇比較保守的完壁式手術(shù)；但若病變范圍廣、咽鼓管功能不好，在選擇手術(shù)術(shù)式時(shí)要根據(jù)乳突的發(fā)育情況，再進(jìn)行選擇。（3）、考慮乳突氣化情況：若乳突發(fā)育氣化非常良好的患兒，也要慎重的選擇開(kāi)放式乳突根治術(shù)。雖然一些患兒乳突氣化非常良好，甚至炎間及半規(guī)管周圍氣房都?xì)饣姆浅：?，但?duì)于深在的氣房很難進(jìn)行輪廓化，術(shù)后會(huì)長(zhǎng)期不干耳，而引起乳突腔的感染、膽脂瘤的復(fù)發(fā)。（4）、兼顧術(shù)后隨診情況：由于完壁式乳突根治術(shù)往往會(huì)引起膽脂瘤的殘留，對(duì)于一些不太容易隨診的患兒，要慎重的選擇完壁式或是開(kāi)放式乳突手術(shù)。3、小兒膽脂瘤手術(shù)的建議對(duì)于小兒膽脂瘤手術(shù)的建議如下：因?yàn)樾旱娜橥粴饣鄬?duì)良好，在選擇開(kāi)放式手術(shù)時(shí)，術(shù)腔較大，因此可選擇皮質(zhì)骨充填術(shù)腔的做法，消滅術(shù)后經(jīng)外耳道難以觀察的死角，保證手術(shù)術(shù)腔的觀察。此外，在臨床上常發(fā)現(xiàn)，完壁式手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率壁式乳突根治術(shù)術(shù)中暴露好，可暴露一些死角，尤其是后鼓室及聽(tīng)骨鏈周圍的一些病變，因此可徹底的清除病灶。五、中耳炎后遺癥若一些慢性中耳炎經(jīng)久不愈，發(fā)展到一定階段就會(huì)引起病變的靜止，但仍然遺留一些中耳炎的后遺癥，如鼓膜穿孔、鼓室粘連、聽(tīng)骨破壞以及鼓室硬化等。這些后遺癥會(huì)給患者的生存質(zhì)量帶來(lái)一定的影響，因此在臨床上依然選擇進(jìn)行治療。對(duì)于上述后遺癥，在既往可不實(shí)行任何治療，也認(rèn)為病情不會(huì)進(jìn)一步惡化和發(fā)展。但近些年來(lái)，隨著耳科手術(shù)技術(shù)及器械的