消化內(nèi)科診療常規(guī)

消化性潰瘍

【概述】

消化性潰瘍(pepticulcer)系指主要發(fā)生在胃及十二指腸的慢性潰瘍，亦可發(fā)

生在與酸性胃液相接觸的其他部位，包括食管、胃腸吻合術(shù)后的吻合口及其附近

腸襟，以及梅克爾(Meckel)憩室。由于潰瘍的病損超過黏膜肌層，故不同于糜爛。

消化性潰瘍的得名在于其發(fā)生與胃酸、胃蛋白酶有關(guān)。

消化性潰瘍的發(fā)生是由于胃黏膜的損害因素(幽門螺桿菌、胃酸及非街體抗

炎藥等)大于防御因素(胃黏膜屏障、黏液、黏膜血流、細胞更新及前列腺素等)

所致。

【臨床表現(xiàn)】

1.消化性潰瘍的典型癥狀

(1)疼痛部位：十二指腸潰瘍在上腹部或偏右，胃潰瘍在上腹部偏左。

(2)疼痛性質(zhì)及時間：空腹痛、灼痛、脹痛、隱痛。十二指腸潰瘍有空腹痛、

半夜痛，進食可以緩解。胃潰瘍飯后半小時后痛，至下餐前緩解。

(3)患病的周期性和疼痛的節(jié)律性：每年春秋季節(jié)變化時發(fā)病。(4)誘因：

飲食不當或精神緊張等。

2.其他癥狀：可以伴有反酸、燒心、暖氣等消化不良癥狀。

3.體征

(1)上腹部壓痛：十二指腸潰瘍壓痛偏右上腹；胃潰瘍偏左上腹。

(2)其他體征取決于潰瘍并發(fā)癥，幽門梗阻時可見胃型及胃蠕動波，潰瘍穿

孔時有局限性或彌漫性腹膜炎的體征。

4.特殊類型的潰瘍：包括胃及十二指腸復(fù)合潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍、

老年性潰瘍及胃泌素瘤。特殊類型的潰瘍不具備典型潰瘍的疼痛特點，往往缺乏

疼痛的節(jié)律性。胃泌素瘤患者多有頑固性癥狀和多發(fā)性難治性潰瘍，手術(shù)后近期

多復(fù)發(fā)，有的伴有水瀉或脂肪瀉。

【診斷要點】

1.臨床表現(xiàn)：消化性潰瘍往往具有典型的臨床癥狀，但要注意特殊類型潰瘍

癥狀往往不典型。還有極少數(shù)患者無癥狀，甚至以消化性潰瘍的并發(fā)癥如穿孔、

上消化道出血為首發(fā)癥狀。

2.體征：消化性潰瘍除在相應(yīng)部位有壓痛之外，無其他對診斷有意義的體征。

但要注意，如患者出現(xiàn)胃型及胃蠕動波揭示有幽門梗阻；如患者出現(xiàn)局限性或彌

漫性腹膜炎體征，則提示潰瘍穿孔。

3.胃鏡檢查：胃鏡可對消化性潰瘍進行最直接的檢查，而且還可以取活體組

織作病理和幽門螺桿菌檢查。內(nèi)鏡診斷應(yīng)包括潰瘍的部位、大小、數(shù)目以及潰瘍

的分期：活動期(AlA2)、愈合期(HlH2)、瘢痕期CS1S2)。對胃潰瘍應(yīng)常規(guī)取

活體組織作病理檢查。

4.X線銀餐檢查：氣釧雙重對比可以顯示X線的直接征象(具有診斷意義的完

影)和間接征象(對診斷有參考價值的局部痙攣、激惹及十二指腸球部變形)。

5.幽門螺桿菌檢查：通過胃鏡可以取胃竇黏膜作快速尿素酶試驗、組織學檢

查或者作Hp培養(yǎng)。

【治療方案及原則】1.一般治療

(1)消除病因：根除Hp,禁用或慎用對胃黏膜有損傷的藥物。(2)注意飲食衛(wèi)

生。

2.藥物治療

(1)對癥治療：如腹脹可用促動力藥如嗎丁琳；腹痛可以用抗膽堿能藥如顛

茄、山葭若堿等藥物。

(2)降低胃內(nèi)酸度的藥物：按作用途徑主要有兩大類。中和胃酸的藥物，如

氫氧化鋁、氧化鎂、復(fù)方胃舒平、樂得胃等。抑制胃酸分泌的藥物，主要指H2

受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑。

(DH2受體阻滯劑：西咪替丁800mg每晚一次；雷尼替丁150mg每日二次；法

莫替丁20mg每日二次。

②質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)奧美拉哇20mg每日一次；蘭索拉哇30mg每日一次；

潘托拉哇40mg每日一次。

通常十二指腸潰瘍治療24周，胃潰瘍治療46周。(3)胃黏膜保

護藥

①硫糖鋁1.0g每日三次或每日四次(餐前l(fā)h及睡前)。

②膠體次枸椽酸秘120mg每日四次，三餐前半小時及睡前。

(4)根除Hp的藥物：根除Hp可以減少或預(yù)防消化性潰瘍的復(fù)發(fā)，常用藥物有：

阿莫西林、甲硝唾、替硝唾、克拉霉素、四環(huán)素及吠喃睫酮等；膠體秘劑既是

胃鉆膜保護藥，也是有效的殺滅Hp藥物PPIs和H2RAs雖然是抑制胃酸分泌的

藥物，但與抗生素合用能提高Hp根除率。關(guān)于具體用法及治療方案詳見“幽

門螺桿菌感染”一章。

(5)關(guān)于維持治療問題：對于Hp陰性的消化性潰瘍，如非雷體抗炎藥相關(guān)性

潰瘍，在潰瘍愈合后仍應(yīng)適當維持治療，一般用H2RAs，按每日劑量的半量維持,

其維持時間視病情而定。

幽門螺桿菌感染

【概述】

幽門螺桿菌(Hp)是從胃黏膜中分離出來的一種彎曲樣桿菌，現(xiàn)已確認與慢性

胃炎、消化性潰瘍病、低度惡性的胃鉆膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤和胃癌密

切相關(guān)。Hp是慢性胃炎和消化性潰瘍的主要原因，根除Hp可以防止?jié)儚?fù)發(fā)，

世界衛(wèi)生組織已將Hp定為胃癌的I類致癌因子。

【診斷要點】

Hp感染無特異的臨床癥狀和體征，診斷主要依靠以下檢查。1.侵人性(胃

鏡檢查、活檢)檢測方法

①快速尿素酶試驗、：利用Hp分泌尿素酶的生物特性，此為尿素酶依賴

試驗。

②Hp培養(yǎng)（微需氧條件下培養(yǎng)）。

③組織學檢查：通常用Warthin-Starry銀染色、改良Ciemsa染色或Gemnez染

色。

④分子生物學檢查：包括PCR和原位雜交。2.非侵人性（非胃鏡檢查）檢2非

侵入性測方法

①血清學檢查：測定血清中Hp抗體（IgG和IgA抗體）。

②13c（或'4C）一尿素呼氣試驗（尿素酶依賴試驗）。

③15N一尿氨排泄試驗（尿素酶依賴試驗）。

④糞便Hp抗原檢測。

【治療方案及原則】

治療中的兩個中心問題是：①治療適應(yīng)證（誰應(yīng)該治療）；②治療方案（如何治

療）。另一個重要問題是如何避免或減少Hp耐藥菌株的產(chǎn)生。

1.治療適應(yīng)證：1999年中華消化病學會幽門螺桿菌學組關(guān)于Hp共識意見的若

干問題決議中規(guī)定如下適應(yīng)證：

（1）消化性潰瘍：無論胃或十二指腸潰瘍，活動或陳舊；（2）低度惡性的胃

黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤；（3）早期胃癌術(shù)后；

（4）胃炎伴有明顯異常（指伴胃黏膜糜爛，中重度萎縮，中重度腸化，中重2

度異型增生）；

（5）計劃長期使用或在使用NSAIDs；（6）有胃癌家族史。

2.治療方案

⑴以秘劑為基礎(chǔ)的方案

①膠體次枸椽酸秘每日480mg,四環(huán)素（或阿莫西林）每日1000-2000mg,甲硝

哇每日800mg或替硝哇每日lOOOmg,以上3藥分2次或4次服用，療程14d。

②膠體次枸椽酸秘每日480mg，克拉霉素每日500mg,甲硝哇每日800mg或吠

喃睫酮每日200mg，以上三藥分2次服用，療程7d.

（2）以質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的方案

①奧美拉呼每日40mg或蘭索拉哇每日60mg，阿莫西林每日2000mg,甲硝唾每

日800mg或替硝哇每日1OOOmg似上3藥分2次服用，療程7天。

②奧美拉理每日40mg或蘭索拉哇每日60mg，克拉霉素每日500mg,阿莫西林

每日2000mg或甲硝哇每日800mg或吠喃哇酮每日200mg，以上三藥分2次服用，療

程7d。

（3）四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+含秘制劑的三聯(lián)療法。

此為一線治療失敗后的補救治療方案，療程為7d,抗生素劑量同上。

3.治療中的注意事項

（1）判斷Hp是否根除必須在停藥4周以后進行。

（2）治療中應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，治療方案要正規(guī)，以避免Hp耐藥菌株的產(chǎn)生。

⑶幽門螺桿菌菌株對甲硝唾(或替硝唾)和克拉霉素治療前原發(fā)性或治療后

獲得性耐藥時，影響幽門螺桿菌的根除率。故治療失敗時，原則上不宜重復(fù)原方

案。

(4)治療后Hp在胃內(nèi)的分布可發(fā)生改變(從胃竇到胃體、胃底移位)，復(fù)查時應(yīng)

同時對胃竇、胃體黏膜作Hp檢測，或應(yīng)用\MC或13c尿素呼氣試驗。

胃癌

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，但在不同地區(qū)其發(fā)病率不一。胃癌的病

因尚未完全闡明。研究資料表明，胃癌的發(fā)生是環(huán)境因素和機體內(nèi)在因素相互作

用的結(jié)果。近年來的研究顯示，幽門螺桿菌感染與胃癌的發(fā)生有密切關(guān)系。胃癌

按其浸潤胃壁的深度可分為早期和中晚期胃癌。前者癌組織限于黏膜、黏膜下層,

而不管有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；后者深達肌層和肌層以下。

【診斷】

1.臨床表現(xiàn)

(1)早期常無特異性癥狀，甚至毫無癥狀。隨著腫瘤的發(fā)展，可出現(xiàn)上腹痛

或不適、早飽、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐及黑便等。責門癌可有吞咽

困難，胃竇癌可引起幽門梗阻。

(2)病程晚期可在上腹部扣及腫塊。出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移時，可扣及左鎖骨上淋巴

結(jié)、直腸前窩腫物及肝腫大，有時可出現(xiàn)腹水征。

2.檢查

(1)胃鏡檢查：胃鏡檢查不僅可直接觀察到病變，并可在直視下取活組織進

行病理檢查。對病變僅局限于黏膜或黏膜下層的早期胃癌，有時診斷比較困難，

需仔細觀察識別，并作多點活檢。

(2)X線鋼餐檢查：中晚期胃癌腫塊型表現(xiàn)為突向腔內(nèi)的不規(guī)則充盈缺損；

潰瘍型表現(xiàn)為位于胃輪廓內(nèi)的完影，邊緣不整齊，有時呈半月型，周圍黏膜皺璧

有中斷現(xiàn)象；浸潤型表現(xiàn)為胃壁僵硬、蠕動消失、胃腔狹窄，黏膜皺璧消失，如

整個胃受累則呈“革狀胃”。?早期胃癌病變多淺小，需注意識別。

(3)其他檢查：懷疑有肝或后腹膜轉(zhuǎn)移時，可進行B超和(或)CT檢查。【治

療】

1.外科手術(shù)：手術(shù)仍是目前治療胃癌的主要方法。如患者全身情況許可，又

無明確的遠處轉(zhuǎn)移時，應(yīng)爭取手術(shù)切除。手術(shù)可分為根除性切除手術(shù)和姑息性手

術(shù)兩大類。

2.化學治療：化學治療是胃癌綜合性治療的重要組成部分，主要作為手術(shù)的

輔助治療及晚期、復(fù)發(fā)患者的姑息治療。目前多采用聯(lián)合化療。

(1)術(shù)后化學治療的一般原則

①工期胃癌作根治性胃切除后，一般不再給予化學治療。

②其他各期胃癌根治性或非根治性胃切除術(shù)后，一般應(yīng)給予聯(lián)合化療。

③化學治療一般在術(shù)后2-4周開始，視患者分般情況及飲食恢復(fù)情況而定。

④用藥劑量以不引起明顯不良反應(yīng)為原則。

(2)常用化療藥物：氟尿口密咤、吠喃氟尿口密嗟、優(yōu)福定、絲裂霉素C,阿霉素、

司莫司汀(甲環(huán)亞硝脈)、順銷、阿糖胞昔、依托泊甘等。

(3)聯(lián)合化學治療：聯(lián)合化療方案種類繁多，一般以氟尿喀咤和絲裂霉素C為

基本藥，常用的方案如下：

①1)MF方案

絲裂霉素C8—10mg,靜注，第1日；

氟尿喀咤500—750mg,靜滴，第1一5日。每4周重復(fù)一療程。

②FAM方案

氟尿口密咤500?750mg,靜滴，每周1次；絲裂霉素C8—10mg,靜注，第1

日。

每6-8周重復(fù)一療程。

③FAMeC方案

FAM方案中的絲裂霉素C改為司莫司汀150mg,頓服，每8周為一個療程。

④.EAP方案

依托泊昔IZOmg/n?,靜滴,第4、5、6日；

阿霉素ZOmg/n?,靜滴，第1、7日；

順鉗40mg/n?,靜滴，第2、8日。

每4周重復(fù)一療程。

術(shù)后化療期限一般要求6個月至1年。

(4)其他途徑化學治療：除全身化學治療外，尚可進行腹腔內(nèi)化學治療、內(nèi)

鏡下腫瘤局部注射化學治療和動脈插管化學治療。

3.其他治療：放射治療和免疫治療可作為胃癌的綜合治療措施。

急性胰腺炎

【概述】

急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，導(dǎo)致胰腺自身消化的化學性炎癥,

以急性上腹痛和血清胰酶水平升高為主要表現(xiàn)，是臨床常見急腹癥之一。其分

型按病理分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎，按臨床表現(xiàn)分為輕

型和重癥兩種。輕型胰腺炎癥狀輕，表現(xiàn)為胰腺水腫、病情自限、預(yù)后良好。

約有10%-20%的患者進展為重癥胰腺炎，表現(xiàn)為胰腺出血、壞死，可并發(fā)全身

炎癥反應(yīng)和多臟器功能衰竭，死亡率很高。

【臨床表現(xiàn)】

1.急性輕型胰腺炎：腹痛為本病的主要表現(xiàn)，常發(fā)生在飽餐、高脂餐及飲

酒后，同時伴有惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛不緩解。多數(shù)患者可出現(xiàn)中等程度的

發(fā)熱，少數(shù)可有輕度黃疽。一般3A-5天癥狀可以緩解。

2.重癥胰腺炎：如果腹痛、發(fā)熱癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)警惕重癥胰腺炎的發(fā)生。

患者隨病情加重，可出現(xiàn)腹水、麻痹性腸梗阻、消化道出血、血壓下降乃至休

克。還可以出現(xiàn)各種局部及全身并發(fā)癥，局部并發(fā)癥包括胰內(nèi)或胰周積液、胰

腺膿腫、胰腺假性囊腫形成、胰性腹膜炎等。并發(fā)癥可累及全身各臟器。

(1)神經(jīng)系統(tǒng)：重癥胰腺炎可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，稱為“胰性腦病”。主要

表現(xiàn)為煩躁、澹妄、幻覺、定向障礙、甚至昏迷。

(2)呼吸系統(tǒng)：急性胰腺炎的肺和胸膜病變表現(xiàn)多樣，患者可因腹痛導(dǎo)致呼

吸變淺、膈肌抬高，還可出現(xiàn)胸痛、氣急、咳嗽等癥狀。胸腔積液又稱“胰性胸

水”，兩側(cè)均可見，但左側(cè)居多。嚴重者發(fā)生重度呼吸困難，導(dǎo)致成人呼吸窘迫

綜合征。

(3)循環(huán)系統(tǒng)：重癥胰腺炎時心臟并發(fā)癥很多，包括充血性心衰、心肌梗死、

心律失常、心源性休克以及心包積液，甚至造成碎死。

(4)腎臟表現(xiàn)：急性胰腺炎可以導(dǎo)致腎臟損害，表現(xiàn)為少尿、血尿、蛋白尿

和管型尿，腎功能衰竭則少見。

⑸其他：急性胰腺炎可以引起一過性血糖升高及糖耐量異常，隨病情好轉(zhuǎn)可

以恢復(fù)。還可出現(xiàn)脾靜脈血栓形成、脾包膜下血腫等。皮膚走現(xiàn)常發(fā)生在少數(shù)

無痛性胰腺炎，可以作為首發(fā)癥狀，主要為脂肪壞死，見于皮下脂肪、腹膜后

組織、胸膜、縱隔、心包等處。

【診斷要點】

1.癥狀：急性起病，突發(fā)上腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等，多與酗酒或飽餐有

關(guān)。

2.體征；腹部體征主要是上腹壓痛，多位于左上腹，也可為全腹深壓痛。重

癥可出現(xiàn)明顯肌緊張。有胰性腹水時腹水征陽性，并可出現(xiàn)明顯腹膜刺激征。胰

周積液、胰腺膿腫、假性囊腫形成時上腹可扣及包塊。麻痹性腸梗阻者可出現(xiàn)腹

部膨隆、腸鳴音減弱或消失。腰部皮膚藍棕色斑"Grey-Turner征”及臍周藍色斑

"Cullen征”，僅見于病情嚴重患者，發(fā)生率極低。

3.輔助檢查

(1)實驗室檢查

①血淀粉酶升高：對診斷很有意義，但其水平高低與病情輕重并不平行。

②血脂肪酶升高：敏感性與淀粉酶相當，但特異性優(yōu)于淀粉酶，其臨床應(yīng)用

逐漸普及。

③白細胞計數(shù)：急性胰腺炎患者白細胞計數(shù)可增高，并可出現(xiàn)核左移。

④其他：血糖升高、血鈣降低等，持久的高血糖和低血鈣往往提示預(yù)后不良。

轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及膽紅素水平均可出現(xiàn)異常。

5淀粉酶：作為急性胰腺炎輔助檢查項目。

影像學檢查

X線：胸片檢查可有隔肌抬高、肺不張、胸腔積液及肺實質(zhì)病變。腹部平

片可有腸梗阻的表現(xiàn)。

超聲：腹部B超常常由于氣體干擾使胰腺顯示不清，但有助于判斷是否有

膽結(jié)石、胰管擴張、腹水。

③腹部CT：CT檢查對胰腺病變程度(特別是重癥胰腺炎)的判定、并發(fā)癥的

出現(xiàn)及鑒別診斷均有意義。

【治療方案及原則】

1.內(nèi)科治療

(1)禁食、胃腸減壓。.

(2)加強營養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)平衡的紊亂。

(3)鎮(zhèn)痛：常用654-2和度冷丁肌注，一般不用嗎啡，因有可能使Oddi括約肌

壓力增高。

(4)抗生素治療：目的是預(yù)防和控制感染，防止病情惡化。

(5)抑制胰腺分泌的藥物：包括抗膽堿能藥物、H2受體阻滯劑及生長抑素類

似物等。

(6)胰酶抑制劑：多在發(fā)病早期應(yīng)用。主要有加貝醋、抑膚酶。(7)中藥：

大黃對急性胰腺炎有效。

2.外科治療

(1)不能明確診斷的急腹癥患者需考慮剖腹探查。

(2)胰腺膿腫或假性囊腫形成、持續(xù)腸梗阻、腹腔內(nèi)出血、可疑胃腸道穿孔

等腹部并發(fā)癥出現(xiàn)時，需手術(shù)治療。

慢性胰腺炎

［診斷要點］

2.體征：上腹壓痛、體重下降。3.基本實驗室檢查：

(1)糞蘇丹山染色：陽性者為脂肪滴。顯微鏡下糞中脂肪滴)100個/高倍視

野或肌肉纖維＞10個/低倍視野。

(2)糞便彈力蛋白酶：正常值200ug/g,慢性胰腺炎＜200ug/go

(3)血與尿淀粉酶：慢性胰腺炎可伴有血、尿淀粉酶升高，急性發(fā)作時血、

尿淀粉酶明顯升高。單一的尿淀粉酶升高僅作為輔助指標。

(4)空腹血糖升高或糖耐量異常。

(5)血清膽囊收縮素明顯升高，血漿胰多膚明顯下降。4.胰腺外分泌功能檢

查

(1)直接測定法：胰泌素一促胰酶素試驗：本試驗是診斷胰腺外分泌功能不

全的金標準，敏感性為74%~90%,特異性為80%—90%。靜脈注射胰泌素(lu/kg)

和促胰酶素(lu/kg),60min內(nèi)胰液分泌量VI51mL碳酸氫鹽濃度V70mmol/L,碳酸

氫鹽排出量＜IL3mmol;30min內(nèi)淀粉酶排出量＜131u/L,提示胰腺外分泌功能不

全。

(2)間接測定法

①Lundh試驗(試餐試驗)：口服標準餐后十二指腸液中胰蛋白酶濃度V61U/L

為功能不全，在慢性胰腺炎患者中的陽性率達80%-90%。

②BT-PABA試驗(苯甲酚一酪氨酰一對氨基苯甲酸試驗)：口服

BT-PABA500mg,6h尿PABA排出率＞60%為正常＜50%提示功能不全；或口服

BT-PABA1000mg后2h血PABA濃度＜20umol/L也有意義。其對中重度慢性胰腺

炎患者的敏感性達80%-90%,但對輕度或早期患者的敏感性很低。

③胰月桂酸試驗：口服月桂酸熒光素，10h時尿熒光素濃度＜30%為異常，

本試驗的敏感性及特異性略高于BT-PABA試驗。

④呼氣實驗：'“C標記的混合甘油三醋呼氣實驗是一種診斷胰腺外分泌功

能不全敏感性89%而特異性91%的方法。本病患者呼氣中13co2含量降低。

（3）糞便檢驗：72h糞脂肪定量＞6g/d（每天進食含100g脂肪的食物）、糞氮排出

量＞2g/d（每天進食含70g蛋白質(zhì)的食物）、糞糜蛋白酶＜5.61U/g糞便或糞彈性蛋白

酶＜100El/g糞便均提示胰腺外分泌功能不全。其中糞糜蛋白酶測定敏感性為

40%-90%,糞彈性蛋白酶敏感性及特異性均）90%。

5.影像學檢查

（1）X線：30%—60%的慢性胰腺炎患者腹部平片可見胰腺鈣化或胰管結(jié)石。

低張十二指腸造影可見胃向前移位、十二指腸腸圈增大、干三獵腑內(nèi)側(cè)壁茹膜呈

針刺狀改變以及乳頭腫大。

⑵超聲

①腹部B超：胰腺形態(tài)不規(guī)則，局部或彌漫增大，晚期也可見萎縮。實質(zhì)回

聲不均，可見局部強回聲或點狀鈣化。胰管不規(guī)則擴張或管壁回聲增強，結(jié)石可

見強光團伴聲影，假性囊腫可見液性暗區(qū)。其敏感性為50%-70%,特異性為80%

一90%。

ZEUS（內(nèi)鏡超聲）：主要異常改變同腹部B超，但能更清楚地顯示胰腺實質(zhì)及

胰管形態(tài)學改變。10%的患者ERCP正常而EUS顯示實質(zhì)回聲不均或管壁增厚，

故EUS對早期輕微病變具有重要價值。

（3）CT：主要異常改變類同于腹部B超，但敏感性較高，可達75寫-90腸。（4）

ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）：胰管扭曲不規(guī)則、多發(fā)或彌漫性狹窄伴遠端囊狀

擴張或呈串珠樣改變，還可顯示結(jié)石、胰腺分裂、交通性假性囊腫及膽’管系統(tǒng)

病變。早期患者可僅見分支胰管病變。在缺乏組織學證實的情況下，ERCP目前

仍是診斷慢性胰腺炎的形態(tài)學金標準，其敏感性和特異性分別為90%和100%。

根據(jù)胰管改變程度與范圍，還可對慢性胰腺炎進行輕重分級。

（5）MRCP（磁共振胰膽管造影）：主要異常改變同ERCP,但對分支胰管病變的

顯示遜于ERCP,對小的鈣化或結(jié)石顯示不清。

（6）血管造影：主要用于與胰腺癌的鑒別診斷。慢性胰腺炎主要表現(xiàn)為胰腺

動脈粗細不均呈串珠樣；而胰腺癌可見動脈管壁不規(guī)則呈鋸齒狀、腫瘤血管叢狀

聚集、靜脈受侵狹窄閉塞。

6.組織學檢查：B超、CT或EUS引導(dǎo)下細針穿刺吸引細胞學檢查對假瘤型慢

性胰腺炎與胰腺癌的鑒別具有重要價值。

【治療方案及原則】

1.內(nèi)科治療：慢性胰腺炎急性發(fā)作時按急性胰腺炎處理，發(fā)作緩解期保守治

療著重于消除病因、營養(yǎng)支持、控制腹痛、解除梗阻以及內(nèi)外分泌功能替代治療。

（1）消除病因：去除或減輕原發(fā)病因是治療慢性胰腺炎的基礎(chǔ)，如戒酒、去

除膽道結(jié)石或解除膽道梗阻。

(2)營養(yǎng)支持：予以低脂、高蛋白及足夠熱量的易消化食物，必要時給予靜

脈營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)治療。嚴重脂肪瀉患者可試用中鏈甘油三醋飲食。

(3)鎮(zhèn)痛：嚴重疼痛的患者可用止痛劑，盡量選用小劑量非成癮性止痛藥。

硫酸鎂、H：受體阻滯劑、大量胰酶及生長抑素通過不同機制抑制胰腺分泌，對

緩解疼痛均能起到一定的作用。頑固性劇烈疼痛者可選用CT或EUS引導(dǎo)下腹腔

神經(jīng)叢麻醉、阻滯或松解術(shù)。

⑷解除梗阻：經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌或胰管括約肌切開、副乳頭切開、胰管括約肌

擴張、胰管支架置人、胰管內(nèi)外引流及胰管取石，可解除梗阻、減輕胰管內(nèi)壓力

從而緩解疼痛。

(5)內(nèi)外分泌功能替代治療：主要是胰酶替代治療，其中脂肪酶含量很重要。

由于胰酶的活性與酸堿環(huán)境有關(guān)，最佳pH為＞6.0,故具有抗酸作用的胰酶療效

最佳；聯(lián)合H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑可提高療效。

合并糖尿病者可予以胰島素治療，一般只需要較少劑量的胰島素，應(yīng)注意避

免低血糖的發(fā)生。

2.外科治療：以內(nèi)科治療為主，外科手術(shù)應(yīng)慎重。外科手術(shù)的主要適應(yīng)證為

內(nèi)科治療無效的頑固性疼痛和治療并發(fā)癥(梗阻性黃疽、十二指腸狹窄、胰腺假

性囊腫、胰源性胸腹水和脾靜脈血栓形成等)。合并膽道疾病時清除膽道病灶，

合并胰腺癌或與其鑒別困難時可作手術(shù)治療。手術(shù)方式可采用胰切除術(shù)、胰管減

壓及引流術(shù)、迷走神經(jīng)或腹腔神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。

肝硬化

【診斷要點】

1.依據(jù)是否尚合并存在活動性肝炎，肝臟功能有否衰竭，門脈高壓是否已經(jīng)

形成，臨床癥狀及體征有較大差異。臨床上常區(qū)別代償期肝硬化及失代償期肝硬

化，按2000年中華醫(yī)學會制定的全國防治方案，其診斷要點為：

(1)代償性肝硬化：指早期肝硬化，一般屬Child-PughA級。雖可有輕度乏力、

食欲減少或腹脹癥狀，但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清蛋白降低，但仍＞35g/L,

膽紅素＜35umol/L,凝血酶原活動度多大于60%。血清ALT及AST輕度升高，AST

可高于ALT,y一谷氨酰轉(zhuǎn)膚酶可輕度升高，可有門靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈

曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。

(2)失代償性肝硬化：指中晚期肝硬化，一般屬Child-PughB,C級。有明顯肝

功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L,A/G＜1.0，明顯黃疽，膽紅素＞35

umol/L,ALT和AST升高，凝血酶原活動度＜60%。患者可出現(xiàn)腹水、肝性腦病

及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。

2.根據(jù)肝臟炎癥活動情況，可將肝硬化區(qū)分為：

(1)活動性肝硬化：慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高；黃疽，

白蛋白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進行性增大，并伴門靜脈高壓征。

(2)靜止性肝硬化：ALT正常，無明顯黃疽，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門靜脈

高壓征，血清白蛋白水平低。

3.肝臟功能儲備的評估：為了評估肝臟功能儲備是否良好以有助于判斷預(yù)后

及預(yù)測對手術(shù)的耐受性，多采用Child-Pugh肝功能分級方案：

【治療方案及原則】

肝硬化的治療是綜合性的。首先應(yīng)去除治療各種導(dǎo)致肝硬化的病因。對于已

經(jīng)發(fā)生的肝硬化則給予：①一般支持療法；②抗纖維化的治療；③并發(fā)癥的治療。

1.去除致病因素對于已經(jīng)明確病因的肝硬化，應(yīng)去除病因。例如，酒精性肝

硬化者必須絕對戒酒。其他病因所致肝硬化亦應(yīng)禁酒；有血吸蟲病感染史者應(yīng)予

抗血吸蟲治療；對于血中乙肝標志物及HBVDNA有活動性復(fù)制者，可視情況給

予抗乙肝病毒治療。對于有先天性代謝性肝疾患者應(yīng)給予相應(yīng)的特殊治療（如對

肝豆狀核變性進行驅(qū)銅治療）。

2.一般支持療法肝硬化患者往往全身營養(yǎng)狀況差，支持療法目的在于恢復(fù)全

身情況，供給肝臟足夠的營養(yǎng)以利于肝細胞的修復(fù)、再生。

（1）休息：代償期的肝硬化可適當工作或勞動，但應(yīng)注意勞逸結(jié)合，以不感

疲勞為度。肝硬化失代償期應(yīng)停止工作，休息乃至基本臥床休息。但長期臥床有

可能導(dǎo)致全身肌肉廢用性萎縮，影響生活質(zhì)量。

（2）飲食：肝硬化患者的飲食原則上應(yīng)是高熱量、足夠的蛋白質(zhì)、限制鈉攝

人、充足的維生素。每日應(yīng)供給熱量25-35卡/公斤體重，蛋白飲食以每日1-1.

5g/kg體重為宜，其余的熱量由糖類和脂肪供給（比例60：40）?？墒秤檬萑?、魚肉、

雞肉、豆制品及乳類，食物應(yīng)少含動物脂肪。宜吃富含維生素的蔬菜、水果，必

要時口服復(fù)合維生素制劑。對有肝性腦病前驅(qū)癥狀者，應(yīng)暫時限制蛋白攝人。但

長期極低蛋白飲食及長期臥床可導(dǎo)致肌肉總量減少，因而降低肝外組織（主要是

肌肉）清除血氨的能力，反而更易發(fā)生肝性腦病。有食管靜脈曲張者應(yīng)避免堅硬

粗糙的食物以免損傷食管赫膜引起出血。因肝硬化患者多有水鈉儲留，故應(yīng)少鹽

飲食，尤其有腹水者更應(yīng)限制鈉的攝人。

3.肝硬化并發(fā)癥（腹水、腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎及食管胃底靜脈

曲張等）的治療參見有關(guān)章節(jié)。

4.肝癌的監(jiān)測和隨訪對于所有肝硬化患者均應(yīng)進行原發(fā)性肝癌的監(jiān)測和隨

訪。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗，一般應(yīng)至少每4-6個月進行一次肝臟B超檢查及血清甲胎蛋

白測定。

肝硬化腹水

【概述】

腹水是失代償期肝硬化病人的常見體征，正常人腹腔有少量液體，對內(nèi)臟起

潤滑作用；腹腔內(nèi)積聚的液體大于200ml時為腹水，大于1000ml則叩診有移動性

濁音。其嚴重程度和對利尿劑的反應(yīng)，與肝腎功能損傷程度密切相關(guān)。其發(fā)病機

制復(fù)雜，由多種因素引起，如門脈高壓、低蛋白血癥、內(nèi)分泌因素及腎功能不良

等，因此常需綜合治療。且治療困難，易反復(fù)發(fā)作，最終可因繼發(fā)感染及肝腎功

能衰竭等并發(fā)癥而危及生命，故亦是判斷病情及預(yù)后的一個指標。

［臨床表現(xiàn)］

1.有肝硬化的病史及引起肝硬化的原因。臨床常見的肝硬化有肝炎肝硬化

(如慢性乙型肝炎肝硬化或慢性丙型肝炎肝硬化)、酒精性肝硬化(病人有多年酗酒

的歷史)及寄生蟲病引起的肝硬化(如血吸蟲病引起的肝硬化)等。

2.有失代償期肝硬化的臨床表現(xiàn)，如乏力，食欲不振、腹脹等消化道癥狀；

有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾大。嚴重病人可有黃疽、出血及肝性腦病等表

現(xiàn)。

3.腹部叩診有移動性濁音。少量腹水可無明顯癥狀，腹水增多時可有尿量減

少、浮腫、腹脹、壓迫隔肌引起呼吸困難。

【診斷要點】

1.癥狀：上述失代償期肝硬化病人，出現(xiàn)以下癥狀。

(1)尿量較平日減少，嚴重者可出現(xiàn)少尿(一日尿量少于500ml),甚至無尿(一

日尿量少于50m1).

(2)有浮腫，表現(xiàn)為眼瞼、面部、下肢及全身水腫；嚴重者可有心力衰竭、

肺水腫甚至腦水腫，出現(xiàn)心慌、氣短、呼吸困難、不能平臥或程度不等的意識

障礙。

2.體征

(1)腹部膨隆，觸診有波動感，腹部移動性濁音陽性。(2)大量腹水時可有

頸靜脈充盈及腹壁靜脈曲張。

(3)如有繼發(fā)感染則可有體溫升高、腹部有肌緊張、壓痛及反跳痛。

(4)部分病例可伴有胸水，以右側(cè)為多，胸部叩診為濁音，呼吸音減弱。

3.輔助檢查

(1)B型超聲波檢查，有肝硬化征象，同時可檢出腹水并協(xié)助估計腹水量。

(2)腹腔穿刺可抽出腹水，并可行常規(guī)及病原學檢測，以確定腹水為滲出液、

漏出液或癌性腹水。

(3)化驗檢查

1)病人有血清白蛋白降低。肝功能檢查如有轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高為活動性肝

硬化，如肝功能基本正常，則為靜止性肝硬化。

2)腹水檢查：

【治療方案及原則】

1.控制水鈉的人量：水儲留是由鈉儲留引起，故控制鈉的攝人更重要。視腹

水量及尿量多少，予以低鹽或無鹽飲食。每日鈉攝人量的限制分三個等級，嚴格

限制為每日500mg,稍寬為lOOOmg,寬限為1500mg如鈉鹽控制較好，則液體量不必

過份限制，但如有稀釋性低鈉血征，則需限制液體量。

2.促進水鈉排出

(1)應(yīng)用利尿藥

1）利尿藥有四種：①嚷嗪類利尿藥如氫氯曝嗪（又名雙氫克尿嘎），有較強的

利尿排鉀作用。②儲鉀利尿藥如螺內(nèi)酯（又名安體舒通），利尿效應(yīng)起效較慢，有

保鉀作用。③髓伴利尿藥，又稱高效利尿藥，利尿作用強。如吠塞米（速尿）及丁

尿胺或利尿酸鈉。④滲透性利尿藥，又稱脫水藥，有利尿、擴充血容量及防治腎

功能衰竭的作用，如甘露醇。

2）利尿藥的合理應(yīng)用：①應(yīng)循序漸進，不宜操之過急，先用溫和作用后用強

作用的利尿藥，先用小劑量后增加劑量。過強利尿作用非但不能消除腹水，反而

使循環(huán)血容量徒然大量丟失，促進肝腎綜合征的發(fā)生。②聯(lián)合用藥可提高利尿效

果及減少劑量和藥物不良反應(yīng)?？陕?lián)合應(yīng)用不同類利尿藥，如排鉀（如氫氯嚷嗪）

與儲鉀利尿藥（如螺內(nèi)酯）聯(lián)合應(yīng)用，可明顯增強利尿效果，且一般不需補鉀。必

要時可與髓拌利尿劑（吠唆米）合用。③長期連續(xù)應(yīng)用利尿劑，易引起水、電解質(zhì)

平衡失調(diào)且可影響利尿效果，故最好間斷用藥，并需每1-2周觀察血電解質(zhì)變化。

3）常用劑量及方法：①氫氯嚷嗪初始劑量為50-100mg/d,分2次口服，起效后

減量為25-50mg/d,可連續(xù)或間斷服用。②最好與螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用，螺內(nèi)酯

40-120mg/d,分次口服，其起效較晚，用藥2-3日后才開始出現(xiàn)利尿效應(yīng)。效果不

好可逐漸增加劑量。③吠嚷米利尿作用強，用上藥無效時可加用。首次應(yīng)用從小

劑量（20mg）開始，可口服，肌注或靜注療效更佳。增加劑量可增加療效。主要副

作用是水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。

（2）導(dǎo)瀉療法：利尿藥效果不顯著而腹水難以消退者可試用，使儲留的水分

從腸道排出?？诜?5%山梨醇或20%甘露醇，每次100ml,2-3次/日；或用中

藥大黃煎劑或番瀉葉，但不宜長期應(yīng)用。全身情況差、病情嚴重或有出血、電解

質(zhì)紊亂等并發(fā)癥者亦不宜應(yīng)用。

（3）放腹水及腹水濃縮回輸:對利尿藥療效差的大量腹水患者,腹穿放腹水（一

次2000-3000ml）,可減輕癥狀。亦可每次放4000-6000ml,后立即靜脈輸人白蛋

白10g/2000ml;或行腹水濃縮回輸術(shù)。

3.糾正低蛋白血癥及補充有效循環(huán)血容量的不足可靜脈輸人人血白蛋白、血

漿或低分子右旋糖酎，補充量視腹水量及血漿白蛋白降低的程度決定，白蛋白一

般以10A-20g/日為宜。嚴重低蛋白血癥者可增加劑量；亦可與血漿交替應(yīng)用。

糾正低蛋白血癥亦不能操之過急，一次用量不能過大，滴速要慢，以免引起肝靜

脈壓急劇升高而誘發(fā)門靜脈高壓，引起食道胃底曲張靜脈破裂大出血。亦可靜脈

補充以支鏈氨基酸為主的復(fù)合氨基酸，有助于白蛋白合成及防治肝性腦病。

4.頑固性腹水的治療頑固性腹水又稱重度腹水、難治性腹水或抗利尿劑性腹

水，其特點是腹水量多，持續(xù)時間長（大于3個月），無自發(fā)性利尿反應(yīng)和利尿效

應(yīng)（螺內(nèi)酯400mg/d或吠曝米160mg/d治療無效），常伴有明顯低蛋白血癥、低鈉血

癥、腹腔感染或腎功能衰竭，提示病情嚴重及預(yù)后不良。其治療如下：

（1）積極合理的利尿：一般利尿藥難以奏效，可利尿藥、擴充血容量及血管

擴張劑聯(lián)合應(yīng)用。靜脈輸人白蛋白、血漿或低分子右旋糖酎，20%甘露醇靜脈

輸入既可擴充血容量，又有較強的脫水利尿作用。在上述治療同時或稍后，靜

脈注射血管擴張劑多巴胺（每次20-40mg似0.2Z）.3mg/min速度靜脈滴注）及利

尿劑吠塞米40mg；亦可腹腔注人。同時要限制鈉及液體量。

（2）前列腺素1（PGED主要是抑制去甲腎上腺素而有明顯的擴張血管作用，并

可減少腎小管對鈉離子的重吸收而利尿排鈉。每次100ug（脂微球包裹齊（JlOug）稀釋

后靜脈緩慢滴注，每日2次。

（3）亦可用放腹水、靜脈補充白蛋白及腹水濃縮回輸治療。

肝性腦病

【概述】

肝性腦病（hepaticencephalopathy,HE）是急性肝衰竭的特征性表現(xiàn)，是終末期

肝臟疾病的嚴重合并癥。與急性肝功衰竭相關(guān)的HE為A型；與門腔靜脈分流術(shù)后

相關(guān)的HE為B型；在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的HE為C型。其特點是以代謝紊亂為基

礎(chǔ)，以進展性肝病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)精神和意識障礙為主要臨床表現(xiàn)。

【臨床表現(xiàn)】

肝性腦病是在嚴重肝病基礎(chǔ)上伴發(fā)的精神和神經(jīng)障礙的綜合病癥。可按病程

發(fā)展分期或按病情重度分級。腦病的重度是預(yù)后的最好指標，分級不僅表示腦損

害的程度，也反映了肝病的嚴重程度。

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，把肝性腦病分為4期（級），也有分為5期或3期者。

分期的目的在于早期診斷，指導(dǎo)治療，但臨床實踐中，患者表現(xiàn)常重疊出現(xiàn)，各

期之間難于明確劃分?；颊咴诟涡阅X病的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前，常有智力、個性和

意識的改變，若以嚴格的特殊智力功能檢測或大腦誘發(fā)電位檢測多有異常，此類

患者屬亞臨床型（輕微病變型）肝性腦病。

參照各學者的臨床分期，將復(fù)發(fā)性和持續(xù)性肝性腦病的臨床表現(xiàn)按期（級）

分述：

I期性格改變?nèi)缧揽?、焦慮、抑郁，無意識動作，睡眠晝夜顛倒；可有撲

翼樣震顫；腦電圖無明顯異常。

II期嗜睡、定向障礙、簡單計數(shù)錯誤、行為異常；有撲翼樣震顫，踝陣攣（+）；

腦電圖出現(xiàn)異常慢波（e波）。

III期昏睡（可喚醒）、語無倫次、狂躁錯亂、有撲翼樣震顫，肌張力明顯增強,

可出現(xiàn)病理反射；腦電圖異常。

IV期昏迷、有或無痛覺反射，生理反射消失，不能引出撲翼樣震顫；腦電

圖異常。

嚴重的肝性腦病可存在多種合并癥，形成多臟器功能衰竭，如腦水腫、肝

腎綜合征、消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂等，致使病情更加復(fù)雜，治療更為

困難。

【診斷要點】

1.有引起肝性腦病的誘因(如感染、消化道出血、藥物、手術(shù)、缺氧、低血

容量、低鉀、堿中毒、高蛋白飲食、便秘等等)。

2.嚴重肝病的癥狀體征和/或門體靜脈側(cè)支循環(huán)。

3.有肝性腦病各期的臨床表現(xiàn)，伴或不伴有撲翼樣震顫。

4.肝功能嚴重損害。

5.可有血氨升高。

6.若有條件者可測定血漿氨基酸譜、腦電圖或大腦誘發(fā)電位，有異常并排除

其他原因者。

上述1-4為主要診斷條件。

【治療方案及原則】

1.基礎(chǔ)治療

(1)提供足夠的熱量：每日1200-1600千卡(5016-6688kJ)為宜，熱量來源以碳

水化合物(或葡萄糖液)為主，輕度肝性腦病患者，每日蛋白質(zhì)攝人40g左右，以

植物蛋白為主，晚期禁食蛋白質(zhì)。液體量每日1500-2000ml左右。

(2)維持電解質(zhì)及酸堿平衡：經(jīng)常檢測，及時矯正。以0.3%-0.45%氯化鉀治

療低鉀血癥，對于合并肝腎綜合征者，注意預(yù)防高鉀血癥，難于糾正的低鉀血癥

可能伴有低鎂血癥，應(yīng)同時補充鎂離子。對于稀釋性低血鈉患者，以限制人水量

為主。合理使用利尿劑。

2.防治各種誘發(fā)肝性腦病的因素

(1)消化道出血的防治：對于急性肝衰竭肝性腦病患者，以減輕全身性出血

傾向(如輸注新鮮血液、凝血酶原復(fù)合物和維生素K1等)和應(yīng)用H2受體阻斷劑為

主；對于有肝硬化的患者，以降低門靜脈壓力和治療曲張靜脈為主。一旦出血應(yīng)

及時止血、迅速清除胃腸道積血。

(2)預(yù)防和控制各種感染：提高機體免疫功能，對于各種感染要早期發(fā)現(xiàn)、

早期預(yù)防。

(3)避免使用可能誘發(fā)或加重肝性腦病的藥物。

(4)其他：如治療便秘、防止過度利尿、減輕腦缺氧狀態(tài)。

3.減少含氮毒素的產(chǎn)生和吸收通過下列措施以減少氨、硫醇、Y-經(jīng)基丁酸等

含氮毒素的產(chǎn)生和吸收。

(1)抑制腸道菌叢：可采用新霉素、頭銜哇琳或甲硝唾等治療。

(2)酸化腸道：乳果糖口服、鼻飼或灌腸，可酸化腸內(nèi)環(huán)境、減少氨的吸收,

可與內(nèi)毒素結(jié)合排出，可抑制吞噬細胞產(chǎn)生TNF-a。劑量以調(diào)節(jié)至大便每日2-3

次軟便為宜。

(3)精氨酸鹽：促進氨進人尿素循環(huán)，并可糾正代謝性堿中毒，可用于因分流

所致的慢性肝性腦病。

(4)淡醋灌腸(可用消毒的自來水或生理鹽水500-700ml加適量的0.25%?1%

醋酸)以清潔腸道，減少毒物的生成和吸收。

4.抑制假神經(jīng)遞質(zhì)，糾正氨基酸失衡采用支鏈氨基酸治療肝性腦病是常用的

方法，對于肝性腦病的改善率療效不一，但對于治療門一體腦病是有益的。

5.防治腦水腫、出血、休克等并發(fā)癥。

6.人工肝支持系統(tǒng)和肝移植人工肝支持系統(tǒng)可去除毒性代謝產(chǎn)物，補充生物

活性物質(zhì)，改善癥狀，提高存活率，成功過渡到肝移植。

7.加強護理、減少搬動，保持呼吸道通暢，吸氧，有發(fā)熱者行物理降溫，保

護腦細胞功能。

肝腎綜合征

【診斷要點】

1996年國際腹水會議制訂的診斷標準如下：

1.主要標準確診HRS必須具備全部5條標準，缺一不可。

(1)慢性或急性肝病有進行性肝衰竭與門脈高壓表現(xiàn)；

(2)低腎小球濾過率：血清肌酎＞132.6Umol/L(l.5mg/dl)或24h清除率

＜40ml/min,

(3)無休克、無持續(xù)細菌感染，無近期或正在使用腎毒性藥物，無胃腸道或

腎性體液丟失，如反復(fù)嘔吐、嚴重腹瀉、強烈利尿、大量放腹水后沒有擴容；

(4)停用利尿劑并以1.5L等滲鹽水擴容后，腎功能無持續(xù)改善(改善指標為：

血肌酎＜132.6tmol/L或肌酎清除率＞40m1/min)；

(5)尿蛋白＜500mg/d,超聲波檢查未發(fā)現(xiàn)尿道梗阻或腎實質(zhì)病變。

2.附加標準：不是確診必備的標準，而是支持診斷的條件。

⑴尿量＜500ml/d；

(2)尿鈉VlOmmol/L；

(3)尿滲透壓〉血漿滲透壓；

(4)尿紅細胞＜50個高倍視野；(5)血清鈉＜130mmol/L。

【治療原則與方法】

1：治療原則：包括重癥監(jiān)護，加強原發(fā)病治療及針對發(fā)病機制采取恢復(fù)有效

動脈血容量，改善全身與腎臟血流灌注等過渡治療，成為通向肝移植的橋梁。

2.消除誘因、加強原發(fā)病治療：迅速控制消化道出血和繼發(fā)感染，忌強烈利

尿與大量放腹水、治療過程中避免應(yīng)用潛在腎毒性藥物等；必須盡力治療原發(fā)病，

只有原發(fā)病好轉(zhuǎn)，HRS才能緩解。

3.擴充血容量：早期擴容治療是針對EABV充盈不足，雖然不能根本解決腎

血流灌注和體循環(huán)紊亂，但有助于鑒別腎前性氮質(zhì)血癥和HRSo

4.藥物治療：是重要的過渡治療措施，近兒年來已取得一些可喜的進步。

(1)血管加壓素V1受體激動劑：為體循環(huán)縮血管藥，但對腎動脈和冠狀動脈

無收縮作用，能提高外周血管阻力并抑制循環(huán)中縮血管物質(zhì)的活性，從而改善體

循環(huán)和腎血流灌注，鳥氨酸加壓素和特利加壓素符合上述要求。鳥氨酸加壓素劑

量第1天2u/h,第2天4u/h,第3天6u/h,持續(xù)至第15d,聯(lián)合白蛋白治療，可使部分患者

腎功能恢復(fù)正常。應(yīng)注意治療過程中有時可發(fā)生的缺血性并發(fā)癥。特利加壓素每

12hlmg加白蛋白靜脈滴注。可迅速顯著增加腎小球濾過率，肌酎清除率和尿量,

顯著降低血漿腎素，醛固酮和血管緊張素，未見有不良反應(yīng)，證明連用2天療法

對改善腎功能有效。長期用藥可作為接受肝移植前的過渡治療。用于治療HRS

的劑量為2-6mg/d,療程通常7-15d.

(2)奧曲肽+甲氧胺福林(Midodrin)：奧曲膚具選擇性收縮內(nèi)臟動脈及抑制舒

血管物質(zhì)活性，除能降低內(nèi)臟高動力循環(huán)和門脈壓力外，且能增加外周血管阻力。

甲氧胺福林為新型a—受體激動劑，可增加外周血管阻力。近有人在擴容基礎(chǔ)上

應(yīng)用此藥治療5例I型HRS奧曲膚初劑量每8hlOOug皮下注射，后增至每8h200ug,

甲氧胺福林7.5mg口服，每日三次，后增至12.5mg,每日三次；二藥的用量務(wù)使

動脈壓平均增加15mmHg,為適宜劑量，持續(xù)20d為一療程。治療后腎血流量、腎

小球濾過率及尿量顯著改善，血漿腎素、胰高糖素明顯降低。研究者稱奧曲膚十

甲氧胺福林治療I型HRS是--種有效安全的方法。

(3)乙酰半胱氨酸(NAC)：為含SH-基氨基酸，能促進還原型谷胱甘膚合成，

具清除自由基，抗氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用。NAC開始劑量150mg/kg,2小時靜滴完，

以后每日100mg/kg,5d,一組12例早期HRS患者治療5d,血清肌酎明顯下降，肌酎

清除率，尿量和尿鈉顯著增加；治療后3個月7例存活，其中2例接受肝移植。

5.連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)：是暫時性的支持療法，對急、慢性腎功能

衰竭有效，對HRS的療效尚未確認。在可逆性急性肝衰竭并發(fā)HRS時，采用

CRRT治療，使患者度過腎衰的危重時期，一旦肝衰竭改善，HRS亦可隨之緩

解。終末期肝衰竭在接受肝移植的準備階段，本法可作為過渡治療。

6.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體系統(tǒng)支架分流術(shù)(TIPS)：TIPS已成功用于門脈高壓所致

的反復(fù)上消化道大出血與難治性腹水。近年來有報道TIPS治療HRS取得?定的效

果，一組41例HRS經(jīng)用TIPS后3,6,12和18個月的存活率，分別為81%,71%,48%和

35%,而未作TIPS的患者僅10%存活3個月。但是作TIPS術(shù)后原發(fā)肝病仍然存在，

術(shù)后并發(fā)肝性腦病和支架再阻塞的發(fā)生率相當高，因而其治療HRS的效果，仍需

進一步加以評價。

7.肝移植：HRS是嚴重肝病時腎臟的功能性衰竭，從理論上肝移植是治療

HRS的最佳選擇。1995-1996年間作過深人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HRS作肝移植后3年存活率

達60%,僅比原來沒有HRS患者3年存活率68%稍低，但遠高于未作肝移植的患

者，后者3年存活率基本為0%。肝移植存在主要問題之…是HRS本身預(yù)后極差，

許多患者等不到供肝已經(jīng)死亡。

第六章原發(fā)性肝癌

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀肝癌無明顯的早期臨床表現(xiàn)，肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、

腹部腫塊等多為肝癌常見的中晚期癥狀。長時間的發(fā)熱，上腹部腫塊；右上腹突

然劇痛而未能證實為膽囊炎、膽結(jié)石者；右肩痛按關(guān)節(jié)炎治療無效者及不明原因

的腹瀉等等，應(yīng)該引起注意。

對高危人群，即乙肝病毒攜帶者、慢性肝炎和肝硬化者,40歲以上的男性，

應(yīng)及時檢測AFP、超聲顯像、CT等。有條件者應(yīng)半年左右重復(fù)一次。

2.體征

(1)肝腫大：90%以上有肝腫大，質(zhì)地堅硬，表面及邊緣不規(guī)則，可觸及大

小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，大多伴有明顯壓痛，右上部肝癌?？芍赂紊辖缟弦啤Ｗ笕~

肝癌常在劍突下們及腫塊。小肝癌常無明顯體征。

(2)黃疽：由于肝細胞損害或由于癌塊壓迫或侵犯膽總管所致。一旦出現(xiàn)黃

疽，表明病情已屬晚期。

(3)腹水：門靜脈主干癌栓引起，因肝癌結(jié)節(jié)破裂引起的常是血性腹水。在

腹水較多時或右上肝癌浸潤橫隔時可出現(xiàn)右側(cè)胸水。

3.分期肝癌的臨床分期按1977年國內(nèi)制定的分期標準簡單明了，易于執(zhí)行。，

I期：無明顯肝癌癥狀和體征。

II期：超過工期標準而無fff期證據(jù)。

III期：有明顯的惡病質(zhì)、黃疽、腹水或遠處轉(zhuǎn)移者。

國際抗癌聯(lián)盟(UICC)1997年第5版原發(fā)性肝癌TNM分期如下：T1單個結(jié)節(jié)

＜2cm,無血管侵犯

12單個《251,侵犯血管；或多個，局限一葉＜2cm,未侵犯血管；或單個＞

2cm,未侵犯血管

T3單個＞2cm,侵犯血管；或多個，局限一葉＜2cm,侵犯血管；或多個，

一葉內(nèi)＞2cm,伴或不伴血管侵犯

T4多個，超出一葉；或侵犯門靜脈主要分支或肝靜脈；或穿破內(nèi)臟腹膜

N1有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ml有遠處轉(zhuǎn)移

4.組織病理學分級(G)GX無法分級

G1分化好

G2中度分化G3分化差

G4未分化

5.化驗檢查和影像學檢查(1)化驗檢查

1)甲胎蛋白(AFP)：甲胎蛋白對肝細胞癌的診斷具有重要價值。凡

AFP＞500ug/L持續(xù)四周或AFP＞200ug/L持續(xù)八周而無肝病活動證據(jù)，并排除妊娠

和生殖腺胚胎癌者，應(yīng)高度懷疑肝癌，進一步通過醫(yī)學影像學檢查和病理診斷加

以確診。AFP檢測在判斷手術(shù)切除徹底性時具有重要參考價值。若手術(shù)切除徹底,

AFP應(yīng)在術(shù)后一個月內(nèi)恢復(fù)正常。在術(shù)后隨診中，若AFP降至正常后又上升，則

提示有肝癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但需排除肝病活動和肝臟再生。

2)異常凝血酶原(DCP)：約70%的肝癌病人DCP＞300ug/L

3)入-L-巖藻糖昔酶(FUCA)：肝癌病人的陽性率達70%-80%。

4)入一谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶H：肝癌的陽性率為25%-55%。

(2)影像學檢查

1)超聲顯像(US)：是最常用的肝癌診斷方法。肝癌的聲象有四種：等回聲、

高回聲、低回聲和混合型。l-2cm者檢出率為50%-90%,2-3cm者檢出率為

80%-90%,3-5cm者檢出率為85%-100%。

2)計算機體層攝影(CT)：在我國已成為肝癌定位、定性診斷的常規(guī)檢查方法。

肝細胞癌的CT特征為：多血管型腫瘤，增強后的動脈相呈高密度區(qū)；而門脈相

時則呈低或等密度區(qū)；門靜脈和肝靜脈癌栓在增強后的門靜脈相時表現(xiàn)為充分

增強的血管內(nèi)有低密度區(qū)。

3)磁共振成像(MRI)：肝細胞癌在MRI的表現(xiàn)為：在T1加權(quán)圖呈低信號強度;

腫瘤壞死、出血，呈高、低混合信號；纖維組織多的病灶呈明顯低信號；分化

好的和小肝癌呈等信號強度。

4)選擇性肝血管造影(HA)：其肝癌特征為：腫瘤血管；腫瘤染色；肝內(nèi)動

脈移位、扭曲、拉直或擴張；腫瘤包繞動脈；動靜脈屢；肝內(nèi)血管癌栓。

5)放射性核素顯像：用毗哆醛5甲基色氨酸肝膽顯像劑作延遲掃描，約60%

的肝癌，尤其分化好的肝癌可能獲得陽性顯像。肝血池掃描有助于肝血管瘤與

肝癌的鑒別。正電子發(fā)射體層攝影對肝癌的診斷，尤其對是否有肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移

有幫助，但價格高昂，不便推廣。

6)腹腔鏡和經(jīng)皮細針穿刺活檢：需嚴格選擇應(yīng)用。肝穿刺屬侵人性檢查，有

導(dǎo)致癌結(jié)節(jié)破裂出血，針道種植等潛在危險。

【治療方案及原則】

1.外科切除外科手術(shù)切除一直被認為是肝癌治療的首選方法。一個直徑小

于5厘米的肝癌通常認為更適宜于根治術(shù)。直徑大于10厘米的孤立腫瘤亦可行手

術(shù)切除。除了腫瘤因素以外，肝功能亦是確定是否行肝切除的重要指標。

2.肝臟移植直徑小于5cm的孤立性肝癌或3個以下直徑小于3cm的肝癌，

或伴有屬ChidsC級的肝硬化病人不適合作肝切除者，可考慮肝移植。

3.經(jīng)動脈化療栓塞(TACE)經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞(TACE)是不能切除肝癌可

選擇的方法和肝癌切除術(shù)后的輔助治療，常用化療藥物(阿霉素、順伯和絲裂霉

素)、碘油和明膠海綿微粒一起通過腫瘤的營養(yǎng)動脈注人。

4.放射治療適用于不能切除或放療后再切除。全肝放射治療的療效不理想，

很少應(yīng)用。近年來對肝癌原發(fā)灶作三維定向適形放療(3DCRT),已取得良好療效。

5.內(nèi)科治療應(yīng)用于不能切除、肝外轉(zhuǎn)移和門靜脈主干癌栓者。對原發(fā)性肝癌比

較常用的藥物首推氟尿喀咤，還有阿霉素、順鉗和絲裂霉素。斑鰲制劑、三氧

化二神、紫杉醇和鬼臼毒均有一定療效。聯(lián)合化療可提高療效，但總的來說仍

不理想。

6.局部消融治療局部消融治療是利用化學和物理(熱、冷效應(yīng))作用來殺傷肝

癌組織。這種療法常常應(yīng)用于瘤體直徑小于5cm的肝癌，且伴有慢性肝病或一般

情況較差不適合手術(shù)的病人。

(1)經(jīng)皮酒精注射治療(PEI)；

(2)經(jīng)皮醋酸注射治療(PAD；

(3)冷凍治療；

(4)微波凝固治療(MCT)；

(5)激光治療；

(6)射頻療法(RFA)；

(7)經(jīng)皮高功率聚焦超聲治療(HIFU)(8)電化學治療。

7.放射性⑵I種子源治療和9。得微球內(nèi)放射均適用于不能切除的肝癌患者。

急性上呼吸道感染

【診斷要點】

根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線

檢查可作出臨床診斷。進行細菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學檢查、免疫熒光

法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝抑制試驗等，可能確定病因診斷。

1.血象病毒性感染，白細胞計數(shù)多為正?；蚱停馨图毎壤?。細菌

感染有白細胞計數(shù)和中性粒細胞增多以及核左移現(xiàn)象。

2.病毒和病毒抗原的測定視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學

診斷和病毒分離鑒定，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細菌感染。細菌培養(yǎng)可判

斷細菌類型和進行藥物敏感試驗。

主要與以下情況鑒別：

1.過敏性鼻炎臨床上很像“傷風”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴

嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時異常氣味亦可引起發(fā)作,

數(shù)分鐘或1-2小時內(nèi)緩解。檢查：鼻黏膜蒼白、水腫，鼻分泌物可見嗜酸性粒細

胞增多。

2.急性傳染病前驅(qū)癥狀如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、嚴重急性呼吸綜合征

(SARS)等在患病初期也可有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密

切觀察，并進行必要的實驗室檢查，以資區(qū)別。

【治療原則和方案】

上呼吸道病毒感染目前尚無特殊抗病毒藥物，通常以對癥處理、休息、忌

煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防治繼發(fā)細菌感染為主。

1.對癥治療可選用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復(fù)

合劑或中成藥，如對乙酰氨基酚、雙酚偽麻片、美撲偽麻片、銀翹解毒片等。

兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因為此類藥物與流

感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(Reye綜合征)相關(guān)，偶可致死。

2.支持治療休息、多飲水、注意營養(yǎng)，飲食要易于消化，特別在兒童和老年

患者更應(yīng)重視。密切觀察和監(jiān)測并發(fā)癥，抗菌藥物僅在明確或有充分證據(jù)提示

繼發(fā)細菌感染時有應(yīng)用指征。

3.抗流感病毒藥物治療現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑

和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。其中M2阻滯劑只對甲型流感病毒有效，治療患者中約有

30%可分離到耐藥毒株,而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對甲、乙型流感病毒均有很好作用，

耐藥發(fā)生率低。

⑴離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺(amantadine)和金剛乙胺(riman-tadine)：

⑵神經(jīng)氨酸酶抑制劑：目前有2個品種，即奧司他韋(oseltamivir)和扎那米韋

(zanamivir)o

4.抗菌藥物治療如有細菌感染，可根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。經(jīng)驗用

藥，常選青霉素、第一代和第二代頭抱菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喳諾酮類。

急性氣管一支氣管炎

【診斷要點】

1.根據(jù)以上臨床表現(xiàn)往往可得到明確的臨床診斷，進行相關(guān)的實驗室檢查則

可進一步作出病原學診斷。須注意與肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺膿腫、肺

癌等鑒別，以上疾病常以咳嗽、咳痰為主要癥狀，但胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)各自特

征性的影像學改變。

2.肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)相當一部分患者氣道反應(yīng)性增高，但通常為一過性。由

于本病部分患者有氣道反應(yīng)性增高的現(xiàn)象，少數(shù)患者可聞及干性啰音，應(yīng)注意與

支氣管哮喘相鑒別。

3.流行性感冒的癥狀與本病相似，但流行性感冒以發(fā)熱、頭痛、全身酸痛等

全身癥狀為主，而本病以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)。

4.該病很少超過3周，如咳嗽超過3周稱為“持續(xù)性”或“慢性”咳嗽，應(yīng)注

意是否由于后鼻漏、哮喘、吸人性肺炎、胃食管反流等疾病所致。

【治療方案及原則】

1.平時注重鍛煉身體，增強體質(zhì)，防治感冒，是預(yù)防本病的有效措施。亦應(yīng)

注意避免粉塵、刺激性氣體、環(huán)境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等過敏原

的吸人。

2.注意適當休息，發(fā)熱、頭痛及全身酸痛等全身癥狀明顯時可加用阿司匹林

等解熱鎮(zhèn)痛藥治療。

3.止咳、化痰等對癥治療是本病的主要措施，常用的止咳藥有噴托維林，成

人每次25mg,3―4次/日。右美沙芬，成人每次15—30mg,3—4次/日?？纱?/p>

因，成人每次15A-30mg,3次/日。祛痰劑主要有氯化按，成人每次0.03-O06g,

3次/日。氨溪索，成人每次30mg,3次/日。

4.由于有部分患者氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致支氣管痙攣，臨床上出現(xiàn)喘息癥狀，此

時可應(yīng)用俘受體激動劑，如沙丁胺醇氣霧劑噴霧吸人，成人每次01A-0.3mg,3A-4

次/日。或應(yīng)用氨茶堿等藥物解痙平喘，成人每次0.1—0.2g,3次/日。根據(jù)病

情可用藥1-2周。吸人俘受體激動劑可減輕患者的咳嗽癥狀或縮短咳嗽的持續(xù)時

間。

5.本病不宜常規(guī)使用抗生素，特別是對病因未明者不應(yīng)盲目使用抗生素。目

前認為使用抗生素并不能縮短病程或減輕病情，應(yīng)注意濫用抗生素可導(dǎo)致耐藥菌

的產(chǎn)生以及二重感染等嚴重后果。

6.由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒藥物治療。

7.如有細菌感染的依據(jù)或合并有嚴重基礎(chǔ)疾病的患者，注意合理使用抗生

素，常用的抗生素為內(nèi)酰胺類、喳諾酮類，亦可根據(jù)痰細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選

擇抗生素。如為肺炎支原體或肺炎衣原體感染時，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

慢性阻塞性肺疾病

慢性支氣管炎

【概述】

慢性支氣管炎是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管黏膜及其周圍組織

的慢性非特異性炎癥。臨床出現(xiàn)有咳嗽、咳痰或喘息等癥狀，每年持續(xù)3個月，

連續(xù)2年或更長，肺功能正常，并應(yīng)除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病是--種

常見病、多發(fā)病，隨年齡增長，患病率增高，50歲以上的患病率高達15%或更多。

本病流行與慢性刺激（主要是吸煙、刺激性煙霧、有害粉塵、大氣污染等），感染

病毒、支原體、細菌等及過敏因素，氣候變化等密切相關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

1.起病前有急性支氣管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。

2.常在寒冷季節(jié)發(fā)病。

3.臨床上出現(xiàn)以咳嗽、咳痰為主的癥狀，尤以晨起為著，痰是白色黏液泡沫

狀，或黏稠咳出。急性呼吸道感染時，癥狀加劇，痰量增多，黏稠度增加或為黃

色膿性、偶有痰中帶血。

4.可出現(xiàn)過敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染

時，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。

5.慢性支氣管炎早期多無體征，或在肺底部聞及干、濕性啰音；有喘息癥狀

者可在小范圍內(nèi)出現(xiàn)輕度哮鳴音。長期發(fā)作者可有肺氣腫體征。

6.X線征象單純型慢性支氣管炎X線檢查陰性，或僅見兩肺下部紋理增粗，

或呈索條狀；合并支氣管周圍炎時可有斑