數(shù)字化旋轉(zhuǎn)式OUR-QGD放射治療系統(tǒng)在食管癌治療中的前瞻性分析

數(shù)字化旋轉(zhuǎn)式OUR-QGD放射治療系統(tǒng)在食管癌治療中的前瞻性分析

【摘要】目的探討數(shù)字化旋轉(zhuǎn)式OUR-QGD放射治療系統(tǒng)(陀螺刀)在食管癌治療中的可行性。方法對(duì)26例食管癌患者隨機(jī)應(yīng)用陀螺刀進(jìn)行治療前瞻性研究，CT+C定位掃描，層厚3mm，圖像傳輸?shù)絆UR-QGD-TPS規(guī)劃系統(tǒng)制定治療方案，治療靶點(diǎn)8~12個(gè)/次，實(shí)行分次治療，采用70%~75%等劑量曲線覆蓋PTV，300~500cGy/次×9~18次/療程，2Gy分割生物效應(yīng)等效劑量6700~7000cGy;5次/周，每周休息2天。結(jié)果治療后2個(gè)月5例腫瘤基本消失，1個(gè)月有7例腫瘤縮小達(dá)26.92%，2個(gè)月縮小達(dá)61.53%，3個(gè)月復(fù)查食管鋇餐檢查腫瘤基本消失。隨著腫瘤的逐漸縮小或消失，原有的臨床體征、癥狀也得到改善和恢復(fù)，但遠(yuǎn)期治療效果、放射性并發(fā)癥和放射性晚發(fā)反應(yīng)還有待于進(jìn)一步研究。結(jié)論陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療系統(tǒng)治療食管是目前又一種新型的立體定向放射治療方法，需要深一步探索和提高?！娟P(guān)鍵詞】食道癌;數(shù)字化陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷機(jī);立體定向放射治療[Abstract]ObjectiveToexplorethedigitalQGD-rotaryradiationtreatmentsystem(gyroknife)inthetreatmentofesophagealcancerfeasibility.Methods26casesofesophagealcancerpatientswererandomizedtoapplicationofprospectivestudytreatmentgyroknife，CT+Cpositioningscanning，thicklayer3mm，imagetransmissionistoQGD-TPSplanningsystem-fortreatment，therapeutictargets8~12/time，suchasthe70%~75%coverage，300dosescurvePTV300~500cGy/time×9~18times/treatment，2Gysegmentationbiologicaleffectequivalentdose6700~7000cGy;5times/week，restfortwodaysinoneweek.ResultsIn2monthsaftertreatment，5casestumordisappearedbasically，inamonth7inthetumorsshrinkupto26.92%，in2monthsnarrowingof61.53%，3monthslateresophagealtumordisappearedinbariummealexamination.Withthetumorsgraduallyshrinkordisappear，theoriginalclinicalsigns，symptomsalsoimprovedandrestored，long-termtreatmenteffect，radioactivecomplicationsandradioactivelatereactionshouldbestudiedfurther.ConclusionGyrorotarycobalt60radiationtherapytotreatesophagealsystemnowisanewmethodofthestereotacticradiotherapy，needdeepexplorationandimprovement.[Keywords]esophagealcancer;digitalcobaltmachine;stereotacticradiosurgery2007年初，由上海伽瑪星發(fā)展有限公司研發(fā)的新一代大型醫(yī)療設(shè)備“數(shù)字化陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷精確放射治療系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱陀螺刀)”開(kāi)始應(yīng)用于臨床。它吸收了以往國(guó)內(nèi)外各類型伽瑪?shù)逗椭本€加速器的雙重優(yōu)勢(shì)，特別是創(chuàng)造性的三次聚焦和提高靶區(qū)的增益比、改變等劑量曲線、保護(hù)靶區(qū)外組織結(jié)構(gòu)免除損傷的特點(diǎn)，為治療食管癌建立了治療平臺(tái)。為探討陀螺刀在食管癌的治療價(jià)值，筆者于2007年1月—2008年3月應(yīng)用陀螺刀+化療治療食管癌患者26例，獲得了早期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1材料與方法1.1病例選擇26例均為初始患者(隨機(jī))，治療前常規(guī)行CT、食管鋇透及纖維胃鏡檢查、病理證實(shí)為食管癌，食道壁完整、無(wú)缺失，腫瘤位于中上段，長(zhǎng)度為3~5mm。能進(jìn)流食、半流食以上。Karnosky’s評(píng)分在70分以上;血常規(guī)及肝臟、腎臟功能檢查均正常，無(wú)放射治療禁忌證。1.2一般資料26例中，男18例，女8例，男∶女為2∶1;年齡41~72歲，中位年齡53.5歲;病變長(zhǎng)度≤6.0cm，能進(jìn)流質(zhì)飲食9例，半流食17例;位于胸上段9例，胸中段17例;病理類型：鱗癌19例，腺癌7例;腫瘤大小：5.5cm~6.2cm;病程：5個(gè)月~8個(gè)月。治療前無(wú)手術(shù)、化療史。1.3臨床癥狀吞咽困難12例(46.2%)，胸痛18例(69.2%)，聲音嘶啞8例(30.8%)，咯血史6例(23.1%)。1.4數(shù)字化陀螺旋轉(zhuǎn)式60鈷放射治療系統(tǒng)治療本組26病例治療前常規(guī)檢查血常規(guī)和肝、腎功能均正常，無(wú)治療禁忌證。全部病例治療后給予3~5個(gè)療程化療。16排螺旋CT定位掃描，層厚3mm，圖像傳輸?shù)溅肧TAR-TPS規(guī)劃系統(tǒng)制定治療方案，設(shè)計(jì)靶點(diǎn)分布，使等劑量曲線完全覆蓋病灶。治療靶點(diǎn)：8~12個(gè)/例，實(shí)行分次治療，采用70%~75%等劑量曲線覆蓋PTV，根據(jù)腫瘤大小、部位、癥狀、體征、年齡，設(shè)計(jì)處方劑量，一般為：300~500cGy/次×9~18次/療程，2Gy分割生物效應(yīng)等效劑量6700~7000cGy。5次/周，每周休息2天。2結(jié)果26例中，陀螺刀術(shù)后隨訪1、3、6個(gè)月，并行CT、食管鋇餐復(fù)查，復(fù)查結(jié)果見(jiàn)表1。表1術(shù)后隨訪病灶影像學(xué)復(fù)查結(jié)果表2術(shù)后臨床癥狀改善結(jié)果3討論關(guān)于食道癌治療的選擇，一直是人們所關(guān)注的課題，這是由于食道癌臨床癥狀出現(xiàn)較晚，早期癥狀往往被忽略，待出現(xiàn)臨床體征、癥狀時(shí)已到了中晚期。這是由于食管基底細(xì)胞由重度增生到癌變的過(guò)程大約需要1~2年的時(shí)間。早期食管癌(細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，而X線食管黏膜造影正?；騼H有輕度病變)變成晚期浸潤(rùn)癌，通常需要2~3年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間;個(gè)別病例甚至可“帶癌生存”達(dá)6年以上。臨床治療食管癌的早期治療效果良好，即使是晚期病例，若治療得當(dāng)，也可向好的方面轉(zhuǎn)化。一般對(duì)較早期病變宜采用手術(shù)治療;對(duì)較晚期病變，且位于中、上段而年齡較高或有手術(shù)禁忌證者，則以放射治療為佳。以往對(duì)于食管癌的治療方法和手段，是根據(jù)腫瘤的部位、惡性程度、轉(zhuǎn)移范圍而選用不同的綜合治療方案，如：手術(shù)+放療，手術(shù)+化療，放療+化療，手術(shù)+放療+化療等基本治療方案;都會(huì)有不同程度的損傷、并發(fā)癥和毒性反應(yīng)，其發(fā)生比率也較高以及生活質(zhì)量低的問(wèn)題。文獻(xiàn)報(bào)道，外科手術(shù)治療下段食管癌的手術(shù)切除率在90%，中段癌在50%，上段癌手術(shù)切除率平均在56.3%~92.9%。盡管在放射治療同時(shí)采用聯(lián)合化療方案治療，取得了較好療效，提高了治療后生存率[1，2]，但在骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)方面仍較嚴(yán)重，并易伴發(fā)放射性肺炎、放射性食管炎、血液毒性反應(yīng)以及有些患者出現(xiàn)疼痛難忍而影響進(jìn)食[3，4]。高獻(xiàn)書[5]指出，在美國(guó)，放射治療已取得了和手術(shù)相同的的地位。最新的《放射指南》(NCCNGUIDLINE2009)指出，能夠手術(shù)切除的患者也不一定首選手術(shù)治療。這是由于病變?yōu)樵话┗蚯旨梆つす逃袑拥脑缙诨颊吆湍[瘤侵及黏膜下層的胸段食管癌患者一般無(wú)臨床癥狀，所以很難發(fā)現(xiàn)。以上兩種情況僅占就診的很少部分。而大部分患者分期較晚、全身狀況較差，是不能手術(shù)的患者，應(yīng)首選放化療。臨床實(shí)踐中也注意到即使是相同病理類型和級(jí)別的腫瘤，治療效果、生存時(shí)間也存在很大的差異，這種差異的原因無(wú)疑是治療上重要影響因素。特別是腫瘤內(nèi)在的生物學(xué)、分子水平的差異應(yīng)該是關(guān)鍵所在。所以如何提高腫瘤的療效是每一個(gè)醫(yī)師需要不斷探討的重要課題。針對(duì)上述問(wèn)題，筆者應(yīng)用由上海伽瑪星發(fā)展有限公司研發(fā)的新一代大型醫(yī)療設(shè)備陀螺刀治療食管癌26例，獲得了早期療效。這是由于該設(shè)備具備了一定治療食管癌的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在以下幾方面(見(jiàn)病例1、2)。病例1：患者，男，70歲。胸痛、吞咽困難5個(gè)月。CT、食道鋇餐檢查顯示，食管中上段占位，長(zhǎng)5.8mm×2.5mm×2.0mm，食管狹窄。病理報(bào)告：鱗狀細(xì)胞癌。處方劑量：70%等劑量曲線，2.5cGy×20次(圖1、2)。圖1治療前CT定位片圖2治療后3個(gè)月食管鋇餐檢查顯示腫瘤消失，食管壁光滑，食管蠕動(dòng)正常病例2：患者，男，68歲，胸痛、吞咽困難2個(gè)月。CT、食道鋇餐檢查顯示，食管中上段占位，長(zhǎng)5.3mm×2.0mm×1.8mm，食管狹窄。病理報(bào)告：鱗狀細(xì)胞癌。處方劑量：70%等劑量曲線，2.5cGy×14次(圖3、4)。圖3治療前食管鋇餐檢查影像改變圖4治療后3個(gè)月食管鋇餐檢查顯示腫瘤消失，食管管壁光滑、連續(xù)性好3.1聚焦方式常規(guī)放射治療，在X線模擬定位下確定病灶的治療范圍(靶區(qū))，通過(guò)60鈷治療機(jī)或直線加速器實(shí)施照射技術(shù)，已有大半個(gè)世紀(jì)。近年來(lái)放療劑量、深度和劑量分布得到了相應(yīng)改善，治療范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。但是，均無(wú)法實(shí)施多野非共面的聚焦式照射，多數(shù)只能采用簡(jiǎn)單的單方向照射或前后、左右兩個(gè)方向?qū)Υ┱丈?，使過(guò)多的正常組織在照射范圍內(nèi)，無(wú)法提高腫瘤區(qū)的劑量，只是一個(gè)對(duì)正常組織不造成嚴(yán)重?fù)p傷、但難以徹底根除大多數(shù)腫瘤的方法。體部伽瑪?shù)兜木劢狗绞?，由原?lái)的靜態(tài)發(fā)展為動(dòng)態(tài)(自轉(zhuǎn))，提高了腫瘤區(qū)的劑量，又較好地解決了腫瘤以外組織的損傷，但對(duì)空腔臟器腫瘤治療還缺乏必要的安全條件。因此，必須改造放療技術(shù)和照射方法，因劑量受到正常組織的限制，總體療效較差。常規(guī)分割劑量小于60Gy，患者生存期降低;大于60Gy放射性損傷增加;而擴(kuò)大照射野范圍，或改變劑量分割方式也不能明顯提高生存率。而陀螺刀集中了既往的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，融合了直線加速器、伽瑪?shù)兜闹匾獌?yōu)點(diǎn)，首次創(chuàng)造性地實(shí)現(xiàn)了動(dòng)、靜結(jié)合的“三次聚焦”(靜態(tài)+自轉(zhuǎn)+共轉(zhuǎn))。在治療靶區(qū)形成了無(wú)數(shù)個(gè)入射角，實(shí)現(xiàn)了從人體任意角度的立體定向精確放射治療。采用這樣的設(shè)計(jì)給放射治療帶來(lái)的好處主要體現(xiàn)在以下幾方面：第一，通過(guò)PH的移動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了全身的立體定向精確放射治療;第二，通過(guò)旋轉(zhuǎn)可以從任何部位選擇入射野，通過(guò)TPS的幫助，很容易避開(kāi)敏感組織。第三，LEKSELL伽瑪?shù)恫捎渺o態(tài)的多源入射野的數(shù)量就是源的數(shù)量，而陀螺刀通過(guò)旋轉(zhuǎn)照射，形成了無(wú)數(shù)的入射野，每條野路徑上的分配劑量就會(huì)比以往的伽瑪?shù)渡?，這樣可以提高腫瘤的劑量而不必?fù)?dān)心某條路徑上的正常組織劑量過(guò)高，而避免和減少放射性反應(yīng)、放射性損傷以及放射性并發(fā)癥的發(fā)生幾率。從本組表2統(tǒng)計(jì)中可看出，經(jīng)治療的26例食管癌患者，原有的癥狀在對(duì)癥治療后2個(gè)月內(nèi)已基本消失，在治療后6個(gè)月內(nèi)沒(méi)有發(fā)生新的放射性毒性反應(yīng)。3.2增益比陀螺刀由于與以往的放射設(shè)備聚焦方式的不同，形成了特有的劑量場(chǎng)分布—“陀螺峰”，將放療增益比提升到新的高度。目前投放臨床使用的直線加速器、X-刀、伽瑪?shù)兜戎委熢O(shè)備，其放射增益比為10：1、45：1、50：1、100：1，最大可達(dá)200：1;目的是達(dá)到理想的對(duì)腫瘤的毀損和更好的局控作用。但從實(shí)際臨床治療結(jié)果來(lái)看，若加大腫瘤區(qū)的劑量，其腫瘤以外的組織結(jié)構(gòu)損傷就加大，相應(yīng)的放射性損傷幾率也同時(shí)加大。而陀螺刀將增益比提升到550：1，在加大對(duì)腫瘤區(qū)劑量的同時(shí)，以及特殊的三次聚焦方式特性，又比較完美地保護(hù)了周圍正常組織免受放射性損傷。從表1、表2統(tǒng)計(jì)來(lái)看，治療后患者，可在短期內(nèi)明顯提高腫瘤的局控率，而不出現(xiàn)早期放射性毒性反應(yīng)和加重原有的癥狀體征。3.3等劑量曲線對(duì)于空腔臟器腫瘤其理想的放射治療應(yīng)具備的條件：(1)必須使高劑量放射線的分布形成在三維方向與靶區(qū)形狀一致。(2)需使靶區(qū)內(nèi)及表面的劑量分布均勻一致，即要求在每個(gè)射野內(nèi)各點(diǎn)的輸出劑量處處相等，只有這樣才能使放射治療的增益比得到明顯的提高，將放射線最大限度地集中在病變靶區(qū)內(nèi)，而使其周圍正常組織或器官免受波及，從而提高腫瘤的局控率，減少放射治療并發(fā)癥，使患者得到良好的生存質(zhì)量。陀螺刀是集成了立體定向彈子填充適形調(diào)強(qiáng)放療、影像引導(dǎo)放療等技術(shù)，能夠使高劑量放射線的分布形成在三維方向與靶區(qū)形狀一致。應(yīng)用70%~75%等劑量曲線包繞PTV，在保證靶區(qū)足夠劑量的同時(shí)，減少靶區(qū)以外(包括食管壁)正常組織結(jié)構(gòu)的劑量，這樣就可避免因高劑量射線而造成的食管壁穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可以在短時(shí)間內(nèi)緩解食道梗阻的癥狀。本組患者