大數(shù)據(jù)背景下反保險(xiǎn)欺詐(含動(dòng)畫(huà))

大數(shù)據(jù)背景下反欺詐培訓(xùn)日期：2021/5/91內(nèi)容提要一二三四五2021/5/92第一部分保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀2021/5/93

就英國(guó)而言：

2008年，有超過(guò)7.3億英鎊的保險(xiǎn)欺詐被追回，比2007年增加了30%。即便如此，還有19億英鎊的保險(xiǎn)欺詐沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)。相當(dāng)于每人要多掏44英鎊的保險(xiǎn)費(fèi)。

英國(guó)保險(xiǎn)欺詐統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)逐年上升。2006年有23%的欺詐比例，2008年上升到了27%。這個(gè)比例之中，有些案件是有懷疑但無(wú)法拒賠的，有些是識(shí)別不出來(lái)的。

據(jù)英國(guó)民眾誠(chéng)信度調(diào)查顯示：就“夸大保險(xiǎn)索賠”而言，未來(lái)不排除有此行為的人占47%，認(rèn)為此行為可以接受的人占40%，曾有過(guò)此行為的人占6%；就“虛構(gòu)保險(xiǎn)索賠”而言，未來(lái)不排除有此行為的人占37%，認(rèn)為此行為可以接受的人占29%，曾有過(guò)此行為的人占2%。由此可以看出，英國(guó)公眾是普遍接受保險(xiǎn)欺詐的，由此也可以預(yù)想中國(guó)的情況如何。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，保險(xiǎn)詐騙是僅次于販賣(mài)毒品之外的第二大高利潤(rùn)行業(yè)。2021/5/94至2009年底，在健康護(hù)理方面的費(fèi)用有大約有3%，也就是680億美元因欺詐而損失。在保險(xiǎn)反欺詐方面每投入200萬(wàn)美元會(huì)挽回1730萬(wàn)美元的損失。就中國(guó)而言

保險(xiǎn)欺詐正呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。1980年，詐騙犯罪中涉及保險(xiǎn)欺詐的僅占2%左右，1992年上升到4.5%，1994年上升到6%，2000年上升到9.1%。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)因欺詐而導(dǎo)致的賠款支出平均約為收費(fèi)收入的10%-30%，部分險(xiǎn)種達(dá)到了50%。就壽險(xiǎn)而言

據(jù)調(diào)查，25%的壽險(xiǎn)公司認(rèn)為人身意外險(xiǎn)欺詐較多，21%的公司認(rèn)為重大疾病險(xiǎn)欺詐較多，20%的壽險(xiǎn)公司認(rèn)為個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐較多。從欺詐類(lèi)型來(lái)看，55%的壽險(xiǎn)公司選擇了“在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)隱瞞被保險(xiǎn)人的真實(shí)情況，違反告知義務(wù)?！本兔绹?guó)而言2021/5/95第二部分：保險(xiǎn)欺詐的界定及表現(xiàn)什么是保險(xiǎn)欺詐？2021/5/96信息經(jīng)濟(jì)學(xué)視角宏觀因素視角保險(xiǎn)欺詐的幾種類(lèi)型保險(xiǎn)欺詐的具體表現(xiàn)其他險(xiǎn)種的欺詐特點(diǎn)本節(jié)框架圖2021/5/97一、明確保險(xiǎn)欺詐的定義保險(xiǎn)欺詐的定義

★★蒙特利爾國(guó)際保險(xiǎn)學(xué)術(shù)會(huì)議的定義：保險(xiǎn)欺詐是一個(gè)故意利用保險(xiǎn)合約謀取利益的行動(dòng)，這一行動(dòng)基于被保險(xiǎn)方的不正當(dāng)?shù)哪康??！铩锶珖?guó)保險(xiǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)的定義：投保人、被保險(xiǎn)人或受益人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，在么有發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下謊稱(chēng)發(fā)生了保險(xiǎn)事故，或者故意制造保險(xiǎn)事故，或者在保險(xiǎn)事故發(fā)生后以偽造、編造的有關(guān)證明、資料和其他證據(jù)來(lái)編造虛假的事故原因，或者夸大損失程度，向保險(xiǎn)人提出索賠或給付請(qǐng)求的行為?！铩镏袊?guó)保監(jiān)會(huì)的定義：《關(guān)于加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》所描述的保險(xiǎn)欺詐，是指利用或假借保險(xiǎn)合同謀取不法利益的行為，主要包括涉嫌保險(xiǎn)金詐騙類(lèi)、非法經(jīng)營(yíng)類(lèi)和合同詐騙類(lèi)等。2021/5/98Ⅰ：保險(xiǎn)金詐騙類(lèi)欺詐行為：故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的騙取保險(xiǎn)金，編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故或者編造虛假的事故原因或者擴(kuò)大損失程度騙取保險(xiǎn)金，故意造成保險(xiǎn)事故騙取保險(xiǎn)金的行為等。Ⅱ：非法經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)類(lèi)欺詐行為：非法設(shè)立保險(xiǎn)公司、非法設(shè)立保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)，設(shè)立虛假的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，假冒保險(xiǎn)公司名義設(shè)立微博、發(fā)送短信開(kāi)展業(yè)務(wù)，非法開(kāi)展商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、非法經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)中介業(yè)務(wù)，以及銷(xiāo)售境外保險(xiǎn)公司保單等。

根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)的定義，保險(xiǎn)欺詐分三種類(lèi)型：2021/5/99Ⅲ：保險(xiǎn)合同詐騙類(lèi)欺詐行為：銷(xiāo)售非法設(shè)立的保險(xiǎn)公司的保單、假冒保險(xiǎn)公司名義制售假保單、偽造或變?cè)毂ｋU(xiǎn)公司單證或印章等材料欺騙消費(fèi)者，以及利用保險(xiǎn)單證、以高息為誘餌的非法集資等。2021/5/910明確三個(gè)概念※保險(xiǎn)騙賠：被保險(xiǎn)人或者受益人為了獲得保險(xiǎn)金，提供虛假單證，謊稱(chēng)保險(xiǎn)事故的發(fā)生等。

保險(xiǎn)詐騙：保險(xiǎn)欺詐的刑法控制。保險(xiǎn)欺詐指民事合同上的行為，保險(xiǎn)詐騙則屬于刑事范疇。

※※保險(xiǎn)詐騙的特征：四、●保險(xiǎn)詐騙的犯罪黑數(shù)較高2021/5/911

《刑法》第198條規(guī)定：有下列情形之一，進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬(wàn)元以上十萬(wàn)元以下罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬(wàn)元以上二十萬(wàn)元以下罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處二萬(wàn)元以上二十萬(wàn)元以下罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)：☆投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金的☆投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)發(fā)生的保險(xiǎn)事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險(xiǎn)金的；☆投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的☆投保人、被保險(xiǎn)人故意造成財(cái)產(chǎn)損失的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的☆投保人、受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險(xiǎn)金的。有前款第四項(xiàng)、第五項(xiàng)所列行為，同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照數(shù)罪并罰的規(guī)定處罰《刑法》對(duì)保險(xiǎn)詐騙的量刑規(guī)定:2021/5/912

法律視角：中國(guó)的保險(xiǎn)反欺詐研究非常薄弱，缺少專(zhuān)門(mén)的研究機(jī)構(gòu)

心理學(xué)視角

:據(jù)英國(guó)ABI調(diào)查結(jié)果顯示：一是人們對(duì)不誠(chéng)實(shí)行為的容忍度很高二是投機(jī)心理：在法律和保險(xiǎn)合約之間尋找間隙三是40%的人認(rèn)為適當(dāng)擴(kuò)大保險(xiǎn)索賠可以接受實(shí)證分析視角：從定量的角度來(lái)看，保險(xiǎn)欺詐到了什么程度，造成了什么程度的保險(xiǎn)損失。國(guó)際上常用的幾種反保險(xiǎn)欺詐實(shí)證研究工具及代表文獻(xiàn)有：保險(xiǎn)合約的設(shè)計(jì)與理賠審計(jì)；數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建與篩選；模糊聚類(lèi)方法；簡(jiǎn)單回歸評(píng)分模型；Probit模型。信息經(jīng)濟(jì)學(xué)視角。以保險(xiǎn)市場(chǎng)為背景，從經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的規(guī)律來(lái)開(kāi)展研究，提高保險(xiǎn)欺詐的懲罰成本宏觀因素視角。目前，保險(xiǎn)欺詐案件越來(lái)越多，與保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)狀況都密切關(guān)系。二、保險(xiǎn)欺詐的研究視角2021/5/913保險(xiǎn)欺詐的幾種類(lèi)型保險(xiǎn)欺詐的類(lèi)型按保險(xiǎn)欺詐的性質(zhì)分類(lèi)保險(xiǎn)硬欺詐。“硬”保險(xiǎn)欺詐是指欺詐者在保單承保的范圍之內(nèi)，故意地編造或制造一起保險(xiǎn)事故；按保險(xiǎn)欺詐的主體分類(lèi)保險(xiǎn)軟欺詐?！败洝北ｋU(xiǎn)欺詐即機(jī)會(huì)欺詐，是指保單持有人或索賠人夸大合法的索賠投保人欺詐被保險(xiǎn)人欺詐受益人欺詐按險(xiǎn)種分類(lèi)人壽保險(xiǎn)欺詐健康保險(xiǎn)欺詐財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)欺詐三、保險(xiǎn)欺詐的分類(lèi)2021/5/914保險(xiǎn)欺詐的具體表現(xiàn)

第一種表現(xiàn)：投保人故意隱瞞真實(shí)情況，不履行如實(shí)告知義務(wù)，誘使保險(xiǎn)人承保，而后伺機(jī)騙取保險(xiǎn)金。以下是壽險(xiǎn)中投保人故意隱瞞真實(shí)情況的一個(gè)比較典型的案例。案例：1.重疾案件：

2008年12月2日，原告A與被告B保險(xiǎn)公司簽訂終身壽險(xiǎn)及附加重大疾病保險(xiǎn)合同。在2009年6月12日，原告A因腰部酸痛到C醫(yī)院就診，查出腎功能不全。同年12月，原告A又到D醫(yī)院就診，入院記錄：自服尿毒清，癥狀無(wú)改善，要做腎移植。同年7月，原告A又到E醫(yī)院就診，查出為尿毒證，同月，做了腎移植手術(shù)。然后原告A向B保險(xiǎn)公司索賠。開(kāi)始B保險(xiǎn)公司拒賠，后進(jìn)入訴訟程序，法院最終判保險(xiǎn)公司勝訴。2021/5/9152.案例分析：因?yàn)榛寄蚨景Y是有一個(gè)比較緩慢的過(guò)程，保險(xiǎn)公司知道被保險(xiǎn)人投保時(shí)隱瞞了病情。法院認(rèn)為，原告在就診前已經(jīng)服用了尿毒清，原告對(duì)自己慢性腎功能衰竭并至尿毒癥應(yīng)該有明確認(rèn)知。所以判決：原告于2009年6月12日之前，也即被告主張合同生效之日起180日內(nèi)被確診患有慢性腎功能衰竭具有高度蓋然性，可以認(rèn)定。3.本案的焦點(diǎn)：原告是否在觀察期屆滿前即知曉其患有重大慢性疾病。有兩點(diǎn)可以證明原告已經(jīng)患有慢性疾?。阂皇潜槐ｋU(xiǎn)人自行用藥措施反映病情已達(dá)到嚴(yán)重程度。二是求診期很緊湊，觀察期一滿，就去就診。最終保險(xiǎn)公司勝訴。2021/5/916案例一：臺(tái)灣“世紀(jì)奇案”此類(lèi)案件具有以下特征：一是多為單方事故，多發(fā)生于夜間，而且出險(xiǎn)地點(diǎn)比較偏僻、人煙稀少。二是車(chē)輛一般車(chē)齡較長(zhǎng)，而且多以二手車(chē)為主，多數(shù)車(chē)輛可能會(huì)涉及保險(xiǎn)過(guò)戶批改，出險(xiǎn)時(shí)間距批改時(shí)間較近。三是車(chē)輛損失往往較大，發(fā)生全損的概率較高。四是有的車(chē)輛損失較大，卻不存在人員受傷的情況。五是對(duì)于虛擬事故現(xiàn)場(chǎng)的案件，如將配件“以舊換新”，碰撞痕跡和損失情況往往不符。

第二種表現(xiàn)：投保人或被保險(xiǎn)人故意制造損失或意外事故2021/5/917

第三種表現(xiàn)：更換駕駛員騙賠。這類(lèi)案件主要表現(xiàn)為駕駛員無(wú)證駕駛或酒后駕駛，發(fā)生事故后找其他駕駛員頂替。在處理此類(lèi)復(fù)雜案件的過(guò)程中，交警有時(shí)也會(huì)被蒙蔽，并出具相關(guān)事故證明，所以給識(shí)破此類(lèi)案件帶來(lái)了很大困難。要識(shí)破此類(lèi)案件，主要應(yīng)從以下幾個(gè)方面入手：一是做好報(bào)案登記二是及時(shí)查勘，做好書(shū)面詢問(wèn)筆錄三是應(yīng)注重收集與事實(shí)直接相關(guān)的證據(jù)。2021/5/918

第四種表現(xiàn)：利用套牌車(chē)騙賠。

此類(lèi)案件的表現(xiàn)特征是不法分子僅買(mǎi)了一份車(chē)輛保險(xiǎn)，通過(guò)偽造相同的車(chē)輛手續(xù)為多輛同型號(hào)車(chē)輛提供理賠保障。此類(lèi)案件多見(jiàn)于大型貨車(chē)，不法分子多為了逃避高額的養(yǎng)路費(fèi)、年審費(fèi)及保險(xiǎn)費(fèi)而偽造車(chē)輛手續(xù)，對(duì)車(chē)輛進(jìn)行套牌使用。2021/5/919

第五種表現(xiàn)：虛構(gòu)第三者騙賠。＆二是對(duì)案件的調(diào)查要方法得當(dāng)，全面細(xì)致。＆三是各個(gè)理賠環(huán)節(jié)的人員都要積極參與打假＆四是對(duì)于涉及三者物損的案件要認(rèn)真鑒別碰撞痕跡。＆要查破此類(lèi)案件，主要應(yīng)從以下幾個(gè)方面入手：

一是提高案件查勘的及時(shí)性和有效性。此類(lèi)案件多以人傷案件為主，主要表現(xiàn)為：傷者因其它原因受傷后，為了獲取人傷補(bǔ)償，而謊稱(chēng)為保險(xiǎn)車(chē)輛的第三者。此類(lèi)案件也涉及虛構(gòu)三者物損的情況。對(duì)于此類(lèi)案件，不法分子作案手法一般較為隱蔽。2021/5/920第六種表現(xiàn)：重復(fù)騙賠。此類(lèi)案件在理賠過(guò)程中經(jīng)常遇到，是不法分子慣用的騙賠手段。主要表現(xiàn)為不法分子利用保險(xiǎn)公司內(nèi)部及保險(xiǎn)公司間信息的不暢通，重復(fù)投保、重復(fù)索賠；或利用之前發(fā)生事故的車(chē)輛，未經(jīng)修理，再虛構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行騙賠。

案例：套用照片重復(fù)索賠

由于出險(xiǎn)后的事故車(chē)輛要到汽車(chē)修理廠進(jìn)行修理，對(duì)出險(xiǎn)車(chē)輛的損壞部位保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)人員要在修理廠內(nèi)進(jìn)行照相，以便取得必要的證據(jù)。于是，有的修理廠就趁機(jī)鉆空子，利用事故車(chē)輛照片及索賠單據(jù)造假。有一輛小型客車(chē)曾經(jīng)出過(guò)一次損失較小的單方肇事事故，在一家汽車(chē)修理廠修理，并由該廠代辦了一系列的索賠手續(xù)。結(jié)案后，修理廠利用客戶蓋章的空白索賠申請(qǐng)書(shū)和事故照片，再次憑空編造了此車(chē)與他車(chē)的碰撞事故，并挖空心思開(kāi)出了所謂的車(chē)輛“碰撞事故證明”和子虛烏有的汽車(chē)維修發(fā)票，向保險(xiǎn)公司索賠8000余元。保險(xiǎn)公司在進(jìn)行查勘定損中，發(fā)現(xiàn)此案疑點(diǎn)重重，又有不少根本經(jīng)不起推敲的地方，就立即組織力量對(duì)案件展開(kāi)調(diào)查，向該車(chē)的被保險(xiǎn)人逐一進(jìn)行核實(shí)，被保險(xiǎn)人斷然否認(rèn)此次事故的發(fā)生，使得汽車(chē)修理廠的騙賠伎倆未能得逞。2021/5/921

嚴(yán)格細(xì)分，重復(fù)騙賠主要包括以下六種情形：☆一是重復(fù)投保，重復(fù)索賠?！疃峭粨p失多次報(bào)案，多次索賠。如第一次事故發(fā)生后，車(chē)主并未將受損車(chē)輛修好，而是在車(chē)輛原有損失的基礎(chǔ)上偽造事故，再次向保險(xiǎn)公司報(bào)案索賠?！钊菢?biāo)的車(chē)發(fā)生單方事故后再以無(wú)責(zé)三者車(chē)身份出現(xiàn)在雙方事故中?！钏氖菢?biāo)的車(chē)駕駛員在多方事故中無(wú)責(zé)，標(biāo)的車(chē)車(chē)主已從三者方得到賠償，然后又虛報(bào)車(chē)輛發(fā)生單方事故。☆五是標(biāo)的車(chē)駕駛員在多方事故中無(wú)責(zé)，標(biāo)的車(chē)車(chē)主已從三者方得到賠償，然后又虛報(bào)車(chē)輛停放期間被撞或被三者車(chē)輛撞擊后三者逃逸。☆六是標(biāo)的車(chē)發(fā)生多方事故后變更三者車(chē)偽造事故重復(fù)騙賠。如標(biāo)的車(chē)發(fā)生多方事故并定損結(jié)束后，又以其它保險(xiǎn)公司投保的車(chē)輛為全責(zé)方虛構(gòu)事故。

要查破此類(lèi)案件，主要應(yīng)從以下兩個(gè)方面入手：一是建立并完善行業(yè)信息查詢平臺(tái)。二是認(rèn)真查詢歷史出險(xiǎn)記錄2021/5/922所謂倒簽單騙賠即不法分子在車(chē)輛出險(xiǎn)后再投保、報(bào)案，騙取保險(xiǎn)賠償金。此類(lèi)案件在理賠過(guò)程中較為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為出險(xiǎn)時(shí)間離保單起期較近，而且車(chē)輛碰撞痕跡陳舊。一般情況下，此類(lèi)案件騙賠特征比較明顯，所以很容易識(shí)破。要預(yù)防、識(shí)破此類(lèi)案件，保險(xiǎn)公司需要做好以下兩個(gè)方面的工作：

要規(guī)范承保驗(yàn)車(chē)流程。

對(duì)出險(xiǎn)時(shí)間距離保單起期較近的案件定要加大查勘力度

第七種表現(xiàn)：倒簽單騙賠。2021/5/923此類(lèi)案件的主要特征是不法分子通過(guò)夸大事故損失騙取保險(xiǎn)賠償金。此類(lèi)案件以人傷案件為主，主要表現(xiàn)為虛高傷殘鑒定，提供虛假的誤工證明和護(hù)理證明等，同時(shí)，還包括一些非本次事故損失而列入本次事故的案件。保險(xiǎn)公司要有效地預(yù)防和識(shí)破此類(lèi)案件，主要應(yīng)采取以下措施：一是注意核實(shí)事故真實(shí)性。二是應(yīng)注重對(duì)傷者傷殘鑒定結(jié)果的審核。三是注重審核傷者其它資料。四是對(duì)于非本次事故損失而列入本次事故損失的案件應(yīng)認(rèn)真分析、仔細(xì)鑒別，必要時(shí)可借助司法鑒定機(jī)構(gòu)的力量。

第八種表現(xiàn)：夸大損失騙賠。2021/5/924

從實(shí)際理賠情況看，不法分子為了獲取不當(dāng)?shù)美诩賳巫C的制作上往往費(fèi)盡心機(jī)、不擇手段。假單證的種類(lèi)五花八門(mén)，而且造假的技術(shù)手段越來(lái)越高，已經(jīng)達(dá)到了魚(yú)目混珠的地步?？傮w而言，假單證的種類(lèi)不外乎駕駛證、行駛證、事故證明、維修發(fā)票和各種醫(yī)療單證等。

第九種表現(xiàn)：偽造理賠單證騙賠。2021/5/925其他險(xiǎn)種的欺詐特點(diǎn)

責(zé)任保險(xiǎn)欺詐

（1）往往是多方合謀實(shí)施；（2）以各種手段擴(kuò)大損失程度；（3）隱瞞事故發(fā)生的真實(shí)原因；（4）將自身?yè)p失轉(zhuǎn)化為第三者索賠

人身保險(xiǎn)欺詐

（1）欺詐事實(shí)與被保險(xiǎn)人的個(gè)人情況密切相關(guān)；（2）行為人與被保險(xiǎn)人之間多具有特殊身份關(guān)系；（3）欺詐行為方式多樣化；（4）欺詐行為手段多與證明機(jī)關(guān)有關(guān)聯(lián)

2021/5/926第三部分保險(xiǎn)欺詐的成因與危害成因與危害2021/5/927保險(xiǎn)欺詐的成因與危害成因危害不完全合約視角經(jīng)濟(jì)倫理學(xué)視角風(fēng)險(xiǎn)—效用視角信息經(jīng)濟(jì)學(xué)視角其他法律制度因素對(duì)投標(biāo)方的危害對(duì)整體費(fèi)率水平的危害對(duì)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的影響對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)的危害2021/5/928一、保險(xiǎn)欺詐的成因主要從不完全合約視角、經(jīng)濟(jì)倫理學(xué)視角、風(fēng)險(xiǎn)—效用視角、信息經(jīng)濟(jì)學(xué)視角和其他法律、制度因素來(lái)解讀保險(xiǎn)欺詐的成因。

（一）不完全合約視角所謂完全合約是指，締約雙方能夠完全預(yù)見(jiàn)合約期內(nèi)可能發(fā)生的所有情況，并自覺(jué)遵守雙方簽訂的合約條款；當(dāng)締約雙方對(duì)合約條款產(chǎn)生爭(zhēng)議時(shí)，第三方能夠強(qiáng)制執(zhí)行不完全合約則是指，由于個(gè)人的有限理性、外在環(huán)境的復(fù)雜性和不確定性等不完美因素的存在，合約雙方不可能詳盡準(zhǔn)確地將與交易有關(guān)的所有未來(lái)可能發(fā)生的情況及相應(yīng)情況下的職責(zé)和權(quán)利寫(xiě)進(jìn)合約。2021/5/9291.保險(xiǎn)合約的不完全性的體現(xiàn)：＆保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)的限制＆投保人知識(shí)和能力導(dǎo)致的疏忽＆與保險(xiǎn)合約相關(guān)的法律成本太高＆信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致的保險(xiǎn)逆選澤和道德風(fēng)險(xiǎn)以上四點(diǎn)充分說(shuō)明保險(xiǎn)合同是一種不完全合約。有了不完全合約，機(jī)會(huì)主義欺詐隨之而來(lái)。所謂機(jī)會(huì)主義欺詐就是從不完全合約產(chǎn)生的，在信息不對(duì)稱(chēng)條件下用欺騙手段尋求自利的行為，人們?cè)谌魏吻闆r下都有利用所有可能的手段獲取他自己的特殊利益的傾向。

2021/5/9302.機(jī)會(huì)主義欺詐在保險(xiǎn)活動(dòng)中的誘因

ABC首先從保險(xiǎn)合同來(lái)看：行為上的最大誠(chéng)信原則，形式上的附和性、保障性、射幸性等法律特征，導(dǎo)致保險(xiǎn)合同存在履約障礙。保險(xiǎn)欺詐的條款分析：主要是表現(xiàn)為法定不可預(yù)見(jiàn)。聲譽(yù)機(jī)制：聲譽(yù)的建立不要求雙方保持長(zhǎng)久的交易關(guān)系；只要一方是長(zhǎng)期存在的，同時(shí)市場(chǎng)中其他交易者可以觀察到他的行為，就足以使聲譽(yù)發(fā)揮作用。

保險(xiǎn)其他的相關(guān)法律問(wèn)題：司法活動(dòng)的有限性。2021/5/9311.明確兩個(gè)概念（1）經(jīng)濟(jì)倫理學(xué)概念：從經(jīng)濟(jì)與倫理內(nèi)在邏輯聯(lián)系中歷史地、全面地、辯證地研究經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象中倫理道德發(fā)生、發(fā)展、變化的基本規(guī)律，以及人們?cè)诮?jīng)濟(jì)活動(dòng)中的價(jià)值取向的一門(mén)學(xué)問(wèn)。（2）最大誠(chéng)信的界定：保險(xiǎn)合同當(dāng)事人在訂立合同時(shí)及合同有效期內(nèi)應(yīng)該依法向?qū)Ψ教峁┯绊憣?duì)方是否締約以及締約條件的重要事實(shí)，同時(shí)絕對(duì)信守合同締結(jié)的認(rèn)定與承諾，否則受害方可主張合同無(wú)效或解除合同，甚至要求對(duì)方賠償因此而受到的損失。

2.保險(xiǎn)不誠(chéng)信與保險(xiǎn)欺詐的區(qū)別（1）保險(xiǎn)欺詐發(fā)生在理賠階段，而保險(xiǎn)不誠(chéng)信行為可以發(fā)生在投保階段，也可以發(fā)生在理賠階段。（2）保險(xiǎn)欺詐從根本上說(shuō)，是為了獲得不當(dāng)?shù)美?，而保險(xiǎn)不誠(chéng)信不一定與獲利有關(guān)。（3）保險(xiǎn)欺詐是量化的，而保險(xiǎn)不誠(chéng)信是一種不能量化的行為。保險(xiǎn)欺詐能夠有金額為單位，不誠(chéng)信沒(méi)有。

（二）經(jīng)濟(jì)倫理學(xué)視角2021/5/932

（三）風(fēng)險(xiǎn)—效用視角風(fēng)險(xiǎn)—效用理論的概念：將不確定性引入消費(fèi)者行為的分析；不確定性是指“行動(dòng)結(jié)果總是被置于某種概率P之下”。

投保人面臨的不確定性主要有以下幾個(gè)方面：

一是是否投保不確定二是是否出險(xiǎn)不確定三是損失額度不確定四是保險(xiǎn)金額不確定五是賠付不確定。

六是索賠金額不確定2021/5/933

（四）基于信息不對(duì)稱(chēng)的視角：保險(xiǎn)中的信息不對(duì)稱(chēng)：保險(xiǎn)交易中的一方擁有相關(guān)信息，而另一方卻缺少這些信息。

保險(xiǎn)信息不對(duì)稱(chēng)的表現(xiàn)形式：

1.根據(jù)合同當(dāng)事人分為投保人和被保險(xiǎn)人的信息不對(duì)稱(chēng)；投保人和保險(xiǎn)人的信息不對(duì)稱(chēng)。2.發(fā)生的時(shí)間信息不對(duì)稱(chēng)分分為：事前不對(duì)稱(chēng)，即逆向選擇；事后不對(duì)稱(chēng)，即道德風(fēng)險(xiǎn)。3保險(xiǎn)串謀欺詐中的信息不對(duì)稱(chēng)分為：保險(xiǎn)理賠員、被保險(xiǎn)人、交管部門(mén)、受害方、醫(yī)院等之間信息不對(duì)稱(chēng)。4時(shí)間上的不對(duì)稱(chēng)分為投保時(shí)、出險(xiǎn)時(shí)、索賠時(shí)各個(gè)出險(xiǎn)時(shí)點(diǎn)的信息可能不對(duì)稱(chēng)5空間上的信息不對(duì)稱(chēng)分為：標(biāo)的物的流動(dòng)性；被保險(xiǎn)人隱瞞信息2021/5/934

（五）其他法律、制度因素

1.市場(chǎng)結(jié)構(gòu)與保險(xiǎn)欺詐就壽險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，是分紅險(xiǎn)一險(xiǎn)獨(dú)大；就財(cái)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，是車(chē)險(xiǎn)一險(xiǎn)獨(dú)大。同質(zhì)化的業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)，相似的理賠服務(wù)內(nèi)容，為保險(xiǎn)欺詐帶來(lái)了空間。2.規(guī)則原則、不可抗辯條款、格式合同與保險(xiǎn)欺詐

一是我國(guó)機(jī)動(dòng)車(chē)交通法規(guī)明確為機(jī)動(dòng)車(chē)與非機(jī)動(dòng)車(chē)及行人之間發(fā)生交通事故采用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。二是保險(xiǎn)公司承擔(dān)無(wú)過(guò)錯(cuò)賠償責(zé)任，出于對(duì)交通受害人的賠償，要求現(xiàn)場(chǎng)或快速賠付，減少了查勘、核賠的時(shí)間，放大了欺詐空間。三是機(jī)動(dòng)車(chē)與非機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)?、行人之間發(fā)生交通事故時(shí)采用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，增加了機(jī)動(dòng)車(chē)所有人和駕駛?cè)藛T的風(fēng)險(xiǎn)。

規(guī)則原則不可抗辯條款一是未就不可抗辯條款與保險(xiǎn)欺詐的關(guān)系作出明確的區(qū)別。二是不可抗辯條款從期限上限制了保險(xiǎn)人因投保人如實(shí)告知上的瑕疵而解除合同的權(quán)利。三是不可抗辯條款存在固有的制度漏洞，可能誘發(fā)投保人濫用該條款實(shí)施保險(xiǎn)詐騙。

2021/5/935格式合同格式合同及司法解釋有利于被保險(xiǎn)人的原則、通常理解原則不利于提供格式條款方。

3.免賠額、無(wú)賠款優(yōu)待與保險(xiǎn)欺詐

（1）免賠額與保險(xiǎn)欺詐：被保險(xiǎn)人出于補(bǔ)償心理和機(jī)會(huì)主義傾向，被保險(xiǎn)人會(huì)夸大保險(xiǎn)事故的損失，通過(guò)夸大的部分以補(bǔ)償屬于免賠或自付范疇的損失。（2）無(wú)賠款優(yōu)待與保險(xiǎn)欺詐：無(wú)賠款優(yōu)待是一個(gè)扳機(jī)，是博弈均衡的背離。2021/5/936二、保險(xiǎn)欺詐帶來(lái)的危害1.對(duì)投保方的危害：

貫穿保險(xiǎn)合同始終。欺詐被識(shí)別有四個(gè)后果：解除保險(xiǎn)合同、進(jìn)入黑名單、提高下期費(fèi)率、保險(xiǎn)訴訟。投保方欺詐收益與識(shí)別概率之間的關(guān)系：識(shí)別概率P

注：A區(qū)，欺詐額外收益大、識(shí)別概率??；B區(qū)，欺詐額外收益大、識(shí)別概率大；C區(qū)，欺詐額外收益小，識(shí)別概率小；D區(qū)，欺詐額外收益小，識(shí)別概率大欺詐收益ABCD2021/5/937

2.保險(xiǎn)欺詐對(duì)整體費(fèi)率水平的影響

P（費(fèi)率）E（賠付率）A（管理費(fèi)R（風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)

3.保險(xiǎn)欺詐對(duì)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的影響

（1）第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)參與保險(xiǎn)欺詐的具體體現(xiàn)

①第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人或受益人串謀欺詐保險(xiǎn)公司②第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的理賠人員串謀欺詐保險(xiǎn)公司。③隱蔽性強(qiáng)，識(shí)別難度大2021/5/938

（2）第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)參與欺詐的實(shí)現(xiàn)前提

①保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)環(huán)境：附和性合同、理賠壓力②專(zhuān)業(yè)性壁壘。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)一般都是專(zhuān)業(yè)性機(jī)構(gòu)，他們的人員都是專(zhuān)家，有實(shí)施欺詐的充分技術(shù)。③識(shí)別障礙。④經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)

（3）第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)參與欺詐的經(jīng)濟(jì)后果

直接后果擾亂正常價(jià)格體系；標(biāo)的危險(xiǎn)程度增大間接后果第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)保險(xiǎn)欺詐獲得的利益將通過(guò)保險(xiǎn)公司最終由被保險(xiǎn)人承擔(dān)；當(dāng)欺詐蔓延成為普遍現(xiàn)象時(shí)，整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)的費(fèi)率都將普遍上升，會(huì)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)不公平。2021/5/939

4.保險(xiǎn)欺詐對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)的危害

造成保險(xiǎn)市場(chǎng)的無(wú)效（1）有效保險(xiǎn)市場(chǎng)：價(jià)格、一定數(shù)量的投保方；滿足投保方需求和購(gòu)買(mǎi)力的保險(xiǎn)商品。：（2）保險(xiǎn)市場(chǎng)的無(wú)效：保險(xiǎn)價(jià)格體系偏離正常合理水平，及保險(xiǎn)欺詐的“搭便車(chē)”。象。一是欺詐識(shí)別成本越來(lái)越高二是保險(xiǎn)欺詐導(dǎo)致保險(xiǎn)市場(chǎng)“劣幣驅(qū)逐良幣”，導(dǎo)致誠(chéng)信投保人退出保險(xiǎn)市場(chǎng)三是逆向選擇導(dǎo)致每個(gè)投保人分?jǐn)偟钠墼p成本份額上升2021/5/940第四部分：保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別模型及在我國(guó)的應(yīng)用

2021/5/941一、保險(xiǎn)欺詐識(shí)別的數(shù)據(jù)要求

（一）保險(xiǎn)欺詐案件的循環(huán)處理

建立識(shí)別因子設(shè)立識(shí)別模型疑似案例處理索賠案件比對(duì)

（二）保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別因子

車(chē)險(xiǎn)：國(guó)際上總結(jié)了36個(gè)因子如下：2021/5/9421小碰撞，卻產(chǎn)生了大的修理成本2車(chē)輛損失與報(bào)告的交通事故無(wú)關(guān)3車(chē)輛被盜，后找回，但發(fā)現(xiàn)已嚴(yán)重?fù)p毀4.被保險(xiǎn)人購(gòu)買(mǎi)的是最新型的汽車(chē)5出險(xiǎn)車(chē)輛是破舊的老車(chē)6出險(xiǎn)前，被保險(xiǎn)人曾反復(fù)找機(jī)動(dòng)車(chē)保險(xiǎn)代理人確認(rèn)該車(chē)的承保范圍7產(chǎn)險(xiǎn)公司的代理人沒(méi)有見(jiàn)過(guò)該投保車(chē)輛8被保險(xiǎn)人投保時(shí)或者出險(xiǎn)時(shí)處于經(jīng)濟(jì)困難階段9被保險(xiǎn)人的職業(yè)、收入與車(chē)輛價(jià)值不相符10被保險(xiǎn)人申請(qǐng)機(jī)動(dòng)車(chē)保險(xiǎn)索賠的態(tài)度急切11被保險(xiǎn)人愿意接受比損失金額小的理賠數(shù)額12被保險(xiǎn)人急切要求保險(xiǎn)公司快速理賠13.被保險(xiǎn)人對(duì)車(chē)輛維修知識(shí)非常了解2021/5/94314對(duì)于出險(xiǎn)或者交通事故，被保險(xiǎn)人急切接受指責(zé)15索賠的機(jī)動(dòng)車(chē)保險(xiǎn)是剛注冊(cè)或剛投保的車(chē)輛16索賠單證或證明材料中有偽造痕跡17被保險(xiǎn)人曾經(jīng)有過(guò)往的犯罪記錄18被保險(xiǎn)車(chē)輛的前任車(chē)主無(wú)法確認(rèn)19索賠是第三方報(bào)案20保險(xiǎn)公司理賠人員沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)查勘的案件21出險(xiǎn)車(chē)輛被快速修理完畢22.出險(xiǎn)時(shí)沒(méi)有目擊證人、目擊證人的證明與索賠相反23被保險(xiǎn)車(chē)輛單方肇事2021/5/94424出險(xiǎn)事故涉及身份不明的第三方25被保險(xiǎn)車(chē)輛已達(dá)保修期26被保險(xiǎn)車(chē)輛屬于高額租賃27被保險(xiǎn)車(chē)輛屬于貸款購(gòu)買(mǎi)28被保險(xiǎn)人失業(yè)、從事不景氣行業(yè)、或者居住在窮人區(qū)29失竊車(chē)輛被被保險(xiǎn)人自己找回30被保險(xiǎn)車(chē)輛進(jìn)行重復(fù)保險(xiǎn)31被保險(xiǎn)人親自現(xiàn)金繳納保費(fèi)32被保險(xiǎn)人提出威脅性索賠33

被保險(xiǎn)人拒絕回答細(xì)節(jié)問(wèn)題34事故調(diào)查期間，被保險(xiǎn)人精神緊張35被保險(xiǎn)人曾有大量索賠記錄36被保險(xiǎn)車(chē)輛是從其他州購(gòu)買(mǎi)的2021/5/945

（三）影響保險(xiǎn)欺詐因子的類(lèi)別分析1.與被保險(xiǎn)人相關(guān)的信息2.與保險(xiǎn)標(biāo)的相關(guān)的信息3.與維修或治療等相關(guān)的信息4.與出險(xiǎn)事故有關(guān)的信息5.與保險(xiǎn)合同相關(guān)的信息

（四）影響保險(xiǎn)欺詐因子的特點(diǎn)分析

.關(guān)注信息的時(shí)間特點(diǎn)

注意定性信息的定量化處理

1

一是注意定性信息的定量化處理，不能因轉(zhuǎn)化而使重要信息丟失。2

二是賦予不同信息不同的權(quán)重：欺詐類(lèi)型不同，信息權(quán)重也不同3我國(guó)保險(xiǎn)欺詐識(shí)別中的數(shù)據(jù)及信息難點(diǎn)：

橫向：保險(xiǎn)公司之間、保險(xiǎn)公司于其他機(jī)構(gòu)之間信息不互通——信息不全面。

縱向：信息時(shí)間不一致——信息鏈斷裂

2021/5/946二、保險(xiǎn)欺詐識(shí)別的數(shù)理工具

（一）國(guó)際保險(xiǎn)欺詐識(shí)別模型綜述

一是早起的欺詐識(shí)別主要集中在統(tǒng)計(jì)回歸工具的應(yīng)用，如PROBIT模型、LOGIT模型。二是20世紀(jì)90年代末至21世紀(jì)初，擴(kuò)展模型參數(shù)和識(shí)別因子，如AAG欺詐識(shí)別模型。三是新興、多樣化識(shí)別技術(shù)和手段的興起，如電子技術(shù)的引進(jìn)（EFD）、神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)方法（ANN）。

①AAG欺詐識(shí)別模型AAG欺詐識(shí)別模型的優(yōu)勢(shì)：一是對(duì)數(shù)據(jù)要求低：不要求正態(tài)分布；二是能處理數(shù)據(jù)缺失的情況；三是識(shí)別效果較好。

②RIDIT欺詐識(shí)別模型一是可同時(shí)識(shí)別車(chē)身險(xiǎn)及其涉及的人身傷害保險(xiǎn)欺詐；二是很強(qiáng)的數(shù)據(jù)處理優(yōu)勢(shì)：能處理非線性數(shù)據(jù)；三是很強(qiáng)的靈活性：避免大型保險(xiǎn)公司和小型保險(xiǎn)公司在欺詐識(shí)別上一刀切的弊端，可以調(diào)節(jié)識(shí)別成本；四是具有縮短學(xué)習(xí)曲線的效應(yīng)。2021/5/947③專(zhuān)家系統(tǒng)（EXPERTSYSTEM）欺詐識(shí)別一是速度最快；二是識(shí)別指標(biāo)比較全面；三是識(shí)別系統(tǒng)比較靈活。④ANN（神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)方法）這個(gè)比專(zhuān)家系統(tǒng)更有效，可以根據(jù)測(cè)出的風(fēng)險(xiǎn)概率，不斷調(diào)整系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因子。也就是系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)因子不是一成不變的。這也是3C公司提到的。⑤各種模型功能小結(jié)（1）專(zhuān)家系統(tǒng)法最方便快捷；（2）PROBIT方法最基本，但對(duì)數(shù)據(jù)要求較高，應(yīng)用狹隘；（3）AAG方便處理實(shí)際中數(shù)據(jù)缺失的欺詐識(shí)別；（4）PRIDIT、神經(jīng)元方法和決策樹(shù)方法能夠自身調(diào)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)因子。

2021/5/948

（二）我國(guó)保險(xiǎn)反欺詐與國(guó)外保險(xiǎn)先進(jìn)國(guó)家的區(qū)別

1.我國(guó)保險(xiǎn)理賠流程中的欺詐識(shí)別一是沒(méi)有單列的欺詐識(shí)別環(huán)節(jié)，而是嵌入在整個(gè)理賠流程中；二是單證的核實(shí)處理還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)電子化。

2、國(guó)際保險(xiǎn)理賠及欺詐識(shí)別系統(tǒng)一是出險(xiǎn)后通知保險(xiǎn)公司、警察等部門(mén)，同時(shí)申請(qǐng)索賠并提交單證；二是單證信息進(jìn)入理賠識(shí)別系統(tǒng)，識(shí)別系統(tǒng)設(shè)立設(shè)別指標(biāo)，識(shí)別系統(tǒng)給出索賠的欺詐概率，與基準(zhǔn)概率相比較容易發(fā)現(xiàn)疑似案件。

3、兩者的比較：

一是國(guó)外先進(jìn)保險(xiǎn)公司的電子化程度高，可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程定損、索賠單證電子化處理二是我國(guó)以索賠金額大小來(lái)選擇欺詐的處理方式，而國(guó)際上是以欺詐概率的大小來(lái)選擇處理方式；三是法律限制保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金的時(shí)間，保險(xiǎn)公司不可能無(wú)限制尋求進(jìn)一步的證據(jù)四是我國(guó)法律對(duì)保險(xiǎn)欺詐采用推定無(wú)欺詐原則，保險(xiǎn)公司負(fù)舉證責(zé)任。2021/5/949

（三）保險(xiǎn)欺詐識(shí)別的效果

※1.判定保險(xiǎn)欺詐識(shí)別效果的標(biāo)準(zhǔn)一是欺詐識(shí)別成功率

R1=正確識(shí)別的欺詐案件數(shù)/總的索賠案件數(shù)二是識(shí)別的錯(cuò)誤率

R2=錯(cuò)誤識(shí)別的案件/總識(shí)別案件三是成本分析

R3=欺詐識(shí)別的費(fèi)用/正確識(shí)別的欺詐金額※2.國(guó)際保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別效果

專(zhuān)家系統(tǒng)法應(yīng)用較廣泛，錯(cuò)誤率低而且可以通過(guò)設(shè)定閥值自行調(diào)整復(fù)雜識(shí)別模型的識(shí)別成功率較高，但識(shí)別成本也較高識(shí)別成功率高的社會(huì)原因：各國(guó)的法律部門(mén)和相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)積極支持保險(xiǎn)欺詐識(shí)別。2021/5/950

（四）保險(xiǎn)欺詐的發(fā)展趨勢(shì)

欺詐數(shù)量呈上升趨勢(shì)二手段呈現(xiàn)多樣化態(tài)勢(shì)三欺詐呈團(tuán)伙化趨勢(shì)

（五）未來(lái)反保險(xiǎn)欺詐的關(guān)注點(diǎn)

一技術(shù)共享，數(shù)據(jù)共建，攜手識(shí)別欺詐拓展新的保險(xiǎn)欺詐識(shí)別技術(shù)。關(guān)注保險(xiǎn)軟欺詐，提高全社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)欺詐的正確認(rèn)識(shí)2021/5/951

（六）大數(shù)據(jù)之于保險(xiǎn)欺詐識(shí)別

1．大數(shù)據(jù)的定義：或稱(chēng)海量資料，是指所涉及的資料量規(guī)模巨大，透過(guò)目前主流軟件工具，可以在合理時(shí)間內(nèi)擷取、管理、處理，并整理成為幫助企業(yè)經(jīng)營(yíng)決策的具有積極目的的資訊。如，買(mǎi)機(jī)票的話，有的網(wǎng)站可以對(duì)機(jī)票價(jià)格進(jìn)行預(yù)測(cè)，最終就能預(yù)測(cè)到最便宜的機(jī)票，這實(shí)際上也是大數(shù)據(jù)的一種應(yīng)用。2.大數(shù)據(jù)的特點(diǎn)：一是全數(shù)據(jù)，而非樣本數(shù)據(jù)二是關(guān)于預(yù)測(cè)三是基于預(yù)測(cè)基礎(chǔ)上的懲罰：更完善、更準(zhǔn)確、更具體和個(gè)性化。2021/5/9523.大數(shù)據(jù)在保險(xiǎn)欺詐識(shí)別中的應(yīng)用環(huán)節(jié)投保時(shí)：快速高效獲取投保人、被保險(xiǎn)人的個(gè)人信息，確定其投保意圖和出險(xiǎn)概率等；保險(xiǎn)期間：保險(xiǎn)人通過(guò)大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)獲知被保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)狀況的變化；出險(xiǎn)時(shí)：新的索賠案與大數(shù)據(jù)“記憶”比照，快速獲取相關(guān)情況及數(shù)據(jù)。。2021/5/9534.大數(shù)據(jù)應(yīng)用于保險(xiǎn)欺詐識(shí)別的難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)（1）客戶理賠信息的即時(shí)共享（2）統(tǒng)一的欺詐風(fēng)險(xiǎn)信息庫(kù)（3）廣泛的異地協(xié)查網(wǎng)絡(luò)（4）商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之間的信息實(shí)時(shí)對(duì)接（5）對(duì)用戶隱私的保護(hù)：大數(shù)據(jù)時(shí)代個(gè)人信息裸奔如，2013年2月份，中國(guó)人壽曾經(jīng)有80萬(wàn)頁(yè)的用戶信息泄露，只要輸入一個(gè)姓，就可以查到所有李姓客戶的投保信息。像現(xiàn)在的人肉搜索，只要有一個(gè)關(guān)鍵信息就可以找到這個(gè)人，這是對(duì)大數(shù)據(jù)應(yīng)用的一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。目前，大家會(huì)接到很多垃圾短息，也是信息泄露引起的。（6）數(shù)據(jù)平臺(tái)的建立（7）大數(shù)據(jù)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不容忽視：“烏龍指”事件2021/5/954第五部分反欺詐的綜合措施2021/5/955一、國(guó)際反欺詐措施及借鑒

（一）設(shè)立全國(guó)性的分險(xiǎn)種專(zhuān)業(yè)反欺詐機(jī)構(gòu)

美國(guó)：全美保險(xiǎn)犯罪管理局、反欺詐聯(lián)盟、美國(guó)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)、聯(lián)邦調(diào)查局、商會(huì)，還有州一級(jí)的保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)。

歐洲：歐洲保險(xiǎn)人聯(lián)合會(huì)、英國(guó)的反保險(xiǎn)欺詐辦公室、愛(ài)爾蘭的索賠欺詐委員會(huì)、法國(guó)的反欺詐事務(wù)局、瑞典的保險(xiǎn)緊急調(diào)查服務(wù)有限公司等。

（二）制定專(zhuān)門(mén)的反保險(xiǎn)欺詐法

美國(guó)：從聯(lián)邦到州都有對(duì)保險(xiǎn)欺詐的詳細(xì)法律體系，法案本事有美國(guó)保險(xiǎn)反欺詐同盟起草的保險(xiǎn)反欺詐法。

歐洲：在立法上普遍使保險(xiǎn)人反欺詐處于有利地位，如英國(guó)、丹麥、德國(guó)、意大利和葡萄牙在其刑法典中針對(duì)保險(xiǎn)欺詐罪專(zhuān)列一章；芬蘭、盧森堡、挪威和土耳其分別有關(guān)于保險(xiǎn)欺詐罪及其制裁的單行犯規(guī)。2021/5/956（三）反欺詐意識(shí)教育

※

1.通過(guò)各種媒體讓公眾了解保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)給社會(huì)帶來(lái)的危害；※2.保險(xiǎn)反欺詐的有關(guān)機(jī)構(gòu)通過(guò)公益廣告建立專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站，并定期舉辦專(zhuān)家講座，張貼招貼畫(huà)，放映影像資料；※3.在保險(xiǎn)宣傳冊(cè)或保單上印有警示語(yǔ)，說(shuō)明：保險(xiǎn)欺詐是嚴(yán)重犯罪行為。（四）保險(xiǎn)公司系統(tǒng)化的反欺詐措1.美國(guó)絕大多數(shù)保險(xiǎn)公司都設(shè)立獨(dú)立性較強(qiáng)的特別調(diào)查機(jī)構(gòu)；2.對(duì)理賠案件的過(guò)濾和分流；