2024年-poem術的治療與護理幻燈片

POEM術的治療與護理

消化科1

賁門失遲緩癥(EsophagealAchalasia)賁門失遲緩癥又稱賁門痙攣或巨食管是由于食管胃交界部(esophagogastficiunction，EGJ)神經(jīng)肌肉功能障礙所致的功能性疾病是一種原發(fā)性的食管的運動功能障礙性疾病特征：食管下括約肌（LES）張力亢進，在進食的時候不能完全松弛及食管體的蠕動停止，導致食管梗阻。22024/5/7賁門失遲緩癥臨床表現(xiàn)1)吞咽困難無痛性咽下困難是本病最常見最早出現(xiàn)的癥狀，占80%～95%以上。2)疼痛

約占40%～90%賁門失弛緩癥的患者有疼痛的癥狀，性質不一，可為悶痛、灼痛、針刺痛、割痛或錐痛。3)食物反流和嘔吐

發(fā)生率可達90%，隨著咽下困難的加重，食管的進一步擴張，相當量的內容物可潴留在食管內至數(shù)小時或數(shù)日之久，而在體位改變時反流出來。4)體重減輕

體重減輕與咽下困難影響食物的攝取有關。5)出血和貧血

?？捎胸氀?，偶有由食管炎所致的出血。6)其他癥狀：由于食管下端括約肌張力的增高，患者很少發(fā)生呃逆，乃為本病的重要特征。在后期病例，極度擴張的食管可壓迫胸腔內器官而產(chǎn)生干咳、氣急、紫紺和聲音嘶啞等。

32024/5/7傳統(tǒng)治療方式藥物治療內鏡：局部注射肉毒桿菌毒素、球囊擴張外科手術：改良Heller手術42024/5/7治療賁門失遲緩癥的目的降低食管下括約肌壓力，使食管下段松弛，從而解除功能性梗阻，使食物順利進入胃內。

52024/5/7各種方法的優(yōu)缺點早期有一定療效，后期完全無效現(xiàn)臨床很少使用藥物治療療效確切創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、許多患者無法接受手術治療近期療效顯著、操作簡便、創(chuàng)傷小遠期復發(fā)率很高，3年內超過60%內鏡下擴張、肉毒桿菌毒素注射6

決定療效的關鍵改善食管下括約肌的功能減少手術的創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥72024/5/7經(jīng)口內鏡下肌切開術

（Peroralendoscopicmyotomy,POEM）2008年在日本首次用于賁門失弛緩癥的治療，我國僅少數(shù)單位開始臨床應用是一種通過隧道內鏡進行肌切開的微創(chuàng)新技術，在內鏡下切開賁門環(huán)形肌層，最大限度地恢復食管下括約肌的功能并減少手術的并發(fā)癥82024/5/7POEM的操作步驟9

初步臨床評價術后早期即可進食，95%的患者術后吞咽困難得到緩解，且反流性食管炎發(fā)生率低與傳統(tǒng)治療方法相比，該技術具有創(chuàng)傷小、恢復快、操作安全、近期療效顯著等優(yōu)勢是治療賁門失弛緩癥的最佳選擇之一，目前屬國際先進水平102024/5/7適應癥和禁忌癥適應癥禁忌癥確診為賁門失弛緩癥并影響生活質量者食管明顯擴張、既往外科Heller術和POEM治療失敗或癥狀復發(fā)者，術前曾接受過其他治療（如球囊擴張術、肉毒素注射和支架治療等）的患者合并嚴重凝血功能障礙、嚴重器質性疾病等無法耐受手術者，食管黏膜下層嚴重纖維化而無法成功建立黏膜下隧道者。食管下段或EGJ有明顯炎癥或巨大潰瘍者，是POEM手術的相對禁忌人群112024/5/7我院開展情況2012年至今采用POEM術累計治療5例賁門失馳緩癥患者術后臨床癥狀顯著緩解，短期恢復進食，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，有效率100%GI檢查食管狹窄消失、功能顯著改善122024/5/7病例資料編號性別Eckardt評分食道最大寬度（cm）術后并發(fā)癥術前術后1月術前術后1月1女813.72.8無2男723.92.6無3女1013.82.5無4女823.62.6無5女913.62.4無Eckardt：評分賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(tǒng)根據(jù)：吞咽困難、反流、胸骨后疼痛和體重減輕132024/5/7病例報道患者，女，58歲病情介紹：因“賁門失遲緩”行球囊擴張術，術后復發(fā)；POEM術前吞咽困難、不能進食，行POEM術后第二天可順利進全流食，吞咽困難癥狀明顯改善，目前在嚴密隨訪中142024/5/7病例報道術前GI術后GI152024/5/7操作演示162024/5/7橫開口法經(jīng)內鏡下經(jīng)口內鏡下肌切斷術的操作步驟

1a:胃食管連接處(CEJ)近端約8cm處擬切開處黏膜下注射；1b:于注射位置做橫行切口；1c:逐漸剝離黏膜下層，建立黏膜下隧道，隧道的遠端至GEJ下約3cm處；1d:用三角刀由近側端像遠側端切開環(huán)形??；1e:鈦夾夾閉橫行的隧道入口172024/5/7術前護理（一）術前評估：詳細詢問病史，了解重要臟器功能，排除嚴重心肺疾病，完善血常規(guī)、血型、備血、凝血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、腹部B超、上消化道造影等檢查以及胃腸動力監(jiān)測，密切觀察患者血壓、心率、呼吸、體溫等，密切觀察大便及嘔吐物性狀、顏色、氣味及量，預防消化道出血的發(fā)生182024/5/7術前護理（二）術前準備：術前2天患者禁食不禁水，鼓勵患者飲水清潔食道殘渣。于右手手背放置留置針，建立靜脈補液通道，靜脈補充患者每日所需營養(yǎng)物質。術前1天遵醫(yī)囑預防性應用抗生素靜脈點滴。練習腹式呼吸及床上大小便。術前8小時禁食水，術前取下活動性假牙。192024/5/7術前護理（三）心理護理：介紹POEM術的相關知識及術前、后的注意事項通過有效溝通，向患者講解手術的目的、安全性、操作過程、治療效果以及介紹成功案例，以增強患者信心，消除緊張、恐懼心理，使患者術前保持積極樂觀的心情，更好地配合POEM術治療。202024/5/7術后護理（一）一般護理：1.全身麻醉患者返回病房后，協(xié)助患者去枕平臥6小時，頭偏向一側，避免消化道分泌物誤吸。2.給予一級護理，持續(xù)低流量吸氧，氧流量2升/分，密切觀察患者生命體征變化并做好記錄。3.遵醫(yī)囑應用抗生素3天，PPI類抑酸藥及靜脈營養(yǎng)支持，應用止血藥。術后3天絕對臥床休息4.指導患者床上大小便。術后1天抬高床頭，降低膈肌以利于患者呼吸，并能減少對食管的牽拉，減輕疼痛。指導患者下床活動，反復向患者及家屬強調術后1個月內避免雙上肢過度外展、頭過伸、劇烈咳嗽等大幅度活動，避免牽拉食管，引起鈦夾脫落、食管穿孔等并發(fā)癥。術后嚴密監(jiān)測患者體溫212024/5/7術后護理（二）飲食護理：POEM術后患者需嚴格禁食水，給予食管修復傷口的同時避免由飲食造成的食源性感染。禁食期間不僅要靜脈補充機體所需氨基酸、脂肪及能量，還要注意補充電解質。術后要觀察有無吞咽困難、出血、腹痛等并發(fā)癥后，可少量多次飲用溫涼開水。術后第2天可進清流質，術后第4天半流質。術后1個月內進少渣半流質，囑患者少量多餐，規(guī)律進食，避免暴飲暴食，避免進食酸辣及硬質食物，避免服用咖啡、濃茶、酒精、非甾體類抗炎藥等對食管及胃粘膜刺激性大的口服藥。222024/5/7并發(fā)癥的觀察和護理（一）出血：因經(jīng)口內鏡下肌切開術對食管賁門造成一定損傷，術后有可能并發(fā)大出血。因此，術后一定要及時監(jiān)測患者的脈搏、血壓情況，并嚴密觀察患者的生命體征情況，如觀察患者的面部顏色，身體皮膚色澤，是否有嘔血、黑便、口渴、出冷汗等情況。一旦發(fā)現(xiàn)異常。立即報告醫(yī)生處理。為防止出血現(xiàn)象發(fā)生，術后遵醫(yī)囑給予止血藥物及抑酸劑常規(guī)治療232024/5/7并發(fā)癥的觀察和護理（二）感染：術后患者可能會出現(xiàn)賁門部位感染及胃腸外感染，為防止此類感染，術后要嚴密監(jiān)測患者體溫，注意患者是否有發(fā)熱、咳嗽、胸骨疼痛等現(xiàn)象，并常規(guī)給予抗感染靜脈滴注治療3-5天穿孔：為最嚴重的一種并發(fā)癥，若患者發(fā)生食管穿孔，主要表現(xiàn)為胸痛、氣短、氣胸及皮下氣腫等癥狀。因此，術后一定要嚴密觀察患者胸痛、氣短等情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生處理。242024/5/7出院指導囑患者避免精神緊張，保持愉快的心情養(yǎng)成良好的飲食習慣，少食多餐，避免食物過冷或過熱，注意細嚼慢咽，減少食物對食管的刺激禁食刺激性食物及粗超食物保持大便通暢如出現(xiàn)不適應及時來醫(yī)院就診遵醫(yī)囑堅持服用抑酸及保護食管胃粘膜藥物。252024/5/7首次將POEM術用于賁門失弛緩癥的治療的國家是（）A美國B.英國C.中國D.日本E.德國262024/5/7下列屬于POEM術術前評估的項目是（）A.了解重要臟器功能B.排除嚴重心肺疾病C.完善各項血液檢查D.心電圖E.以上選項都是272024/5/7POEM叫經(jīng)口內鏡下肌切開術是否正確A.正確B.錯誤282024/5/7POEM術的最嚴重的并發(fā)癥是（）A.出血B.感染C.穿孔D.便血292024/5/7POEM術前2天，患者需禁食禁水（）A.正確B.錯誤302024/5/7POEM術后患者出現(xiàn)胸痛、氣短、氣胸及皮下氣腫，患者發(fā)生了什么事A.出血B.感染C.穿孔D.休克312024/5/7決定治療賁門失遲緩癥療效的關鍵（）A.改善食管下括約肌的功能B.減少手術的創(chuàng)傷C.降低并發(fā)癥322024/5/7賁門失遲緩癥臨床表現(xiàn)有（）