血液內(nèi)科-護理查房課件

護理查房

血液內(nèi)科血液內(nèi)科-護理查房患者一般資料姓名：邢某某性別：男年齡：64歲床號：26住院號：A41615民族：漢籍貫：上?；橐觯阂鸦樽诮蹋簾o診斷：非霍奇金淋巴瘤（NHL）血液內(nèi)科-護理查房概述淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤主要表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。血液內(nèi)科-護理查房疾病分型1、非霍奇金淋巴瘤（NHL）2、霍奇金淋巴瘤（HL）

NHL發(fā)病率遠(yuǎn)高于HL,是具有很強異質(zhì)性的一組獨立疾病的總和。根據(jù)不同的淋巴細(xì)胞起源，可以分為B細(xì)胞、T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤。血液內(nèi)科-護理查房簡要病史主訴：確診B細(xì)胞淋巴瘤1月余，發(fā)熱1天?，F(xiàn)病史：患者2014年1月8日確診彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，開始R-CHOP方案化療，化療后出院休療。1月24日，患者家屬訴近兩日患者雙下肢肌肉酸痛，今晨患者來我院急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)0.1310^9/L|紅細(xì)胞計數(shù)4.5810^12/L|血紅蛋白145g/L|血小板計數(shù)34.0010^9/L?，F(xiàn)為進一步診治，擬“粒細(xì)胞缺乏繼發(fā)感染”收治入院。因感染性休克、多臟器功能衰竭于1月28日轉(zhuǎn)EICU。血液內(nèi)科-護理查房2月7日體格檢查體溫：38.5℃脈搏：121次/分呼吸：20次/分血壓：136/75mmHgSpO2：97%意識：清楚檢查：合作體位：自主體位血液內(nèi)科-護理查房2月7日體格檢查查體：神清，皮膚粘膜無黃染及瘀點瘀斑，淺表淋巴結(jié)未及腫大。結(jié)膜無蒼白，胸骨無壓痛。心率121次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)(-)

左背3*2CM皮膚破損右腳跟5*4CM的硬結(jié)，色深，帶入壓瘡Ⅰ期血液內(nèi)科-護理查房2月7日體格檢查雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧3L/分留置胃管留置導(dǎo)尿右手靜脈留置針血液內(nèi)科-護理查房輔助檢查(20140208)CRP>160mg/L

白細(xì)胞計數(shù)1.8*10^9/L

(20140208)

白蛋白26.9g/L血液內(nèi)科-護理查房輔助檢查2014/02/08

胸部CT平掃≥64排,檢查診斷：兩肺炎癥伴小結(jié)節(jié)樣影，兩側(cè)胸腔積液伴胸膜增厚2014/02/10

血培養(yǎng)、導(dǎo)管血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)：胞曼不動桿菌優(yōu)勢生長，全耐藥。血液內(nèi)科-護理查房護理血液內(nèi)科-護理查房護理護理診斷護理措施效果評價體溫過高（與粒細(xì)胞減少有關(guān)）白細(xì)胞計數(shù)1.8*10^9/L2014-02-708:0038.5℃1.嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫，必要時給予冰袋降溫。減少探視。2.遵醫(yī)囑給予抗生素（舒普深+多西環(huán)素+磷霉素）靜脈滴注。3.記24小時出入量，及時糾正水電解質(zhì)紊亂。4.遵醫(yī)囑皮下注射吉粒芬，biw皮下注射胸腺法新增強免疫力。5.（沐舒坦+博尼康尼+糜蛋白酶）霧化吸入，預(yù)防肺部感染。6.無菌操作，減少醫(yī)源感染經(jīng)過一段時間的治療，患者體溫恢復(fù)正常。

2014-02-1606:0036.9℃血液內(nèi)科-護理查房護理護理診斷護理措施效果評價皮膚完整性受損（與血小板減少有關(guān)）2014-02-07左背3*2CM皮膚破損右腳跟5*4CM的硬結(jié)，色深，帶入壓瘡Ⅰ期，評分11分1.確保床單位平整,干潔，減少刺激2.壓瘡評分為11分，進入監(jiān)控，每日監(jiān)控。協(xié)助Q2H翻身，減輕骨隆突處壓力3.溫水洗腳，促進血液循環(huán)4.增加蛋白質(zhì)攝入增強機體抵抗力5.告知患者及家屬相關(guān)宣教2014-02-14左背愈合，右腳跟色紅、軟評分為15分血液內(nèi)科-護理查房護理護理診斷護理措施效果評價營養(yǎng)失調(diào)（與疾病導(dǎo)致食欲下降，營養(yǎng)消耗過多有關(guān)）2014-02-08白蛋白26.9g/L1.白蛋白，氨基酸，保肝藥靜脈點滴。2.加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素清淡易消化飲食，少量多餐。3.保持皮膚清潔干燥。4.腸內(nèi)營養(yǎng)，患者自行口服2014-02-24患者食欲良好。白蛋白32.5g/L血液內(nèi)科-護理查房護理護理診斷護理措施效果評價活動無耐力（與長期臥床有關(guān)）2014-02-07平車轉(zhuǎn)入1.評估患者的活動耐力2.協(xié)助患者床上活動-床邊活動-病室內(nèi)活動-上下樓梯活動步驟。3.當(dāng)患者活動耐力增加，應(yīng)給予鼓勵，增加患者信心4.活動中監(jiān)測患者反應(yīng)，有不適，就地休息患者活動耐力明顯增加2014-02-28患者在家屬攙扶下走到護士臺血液內(nèi)科-護理查房吸氧護理1.每日用酒精棉球擦拭兩次，每周更換一次2.濕化瓶內(nèi)蒸餾水每日更換一次，保持濕化液1/2-2/3瓶內(nèi)3.保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲4.密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧改善情況等

2.18日遵醫(yī)囑停吸氧血液內(nèi)科-護理查房留置導(dǎo)尿管護理1.保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞2.每日給予會陰擦洗3.每天更換引流袋4.注意觀察尿液的量、性質(zhì)、顏色等5.拔管前采用間歇式夾閉引流管方式6.拔管后注意觀察小便自解情況

2.11日遵醫(yī)囑予以拔除血液內(nèi)科-護理查房留置胃管護理1.妥善固定胃管，避免過多空氣入胃，引起脹氣2.輸注前，檢查并確認(rèn)位置，抽吸并估計胃內(nèi)殘留量3.輸注前、后用約30ML溫水沖洗胃管4.輸注后30分鐘保持半臥位，避免誤吸5.特殊用藥前后用約30ML溫水沖洗胃管

2.9日遵醫(yī)囑予以拔除血液內(nèi)科-護理查房靜脈留置針護理1.告知患者及家屬保持穿刺部位皮膚清潔干燥，避免穿刺側(cè)肢體負(fù)重2.告知患者穿刺部位敷料松動、潮濕及時通知醫(yī)護人員3.選擇粗直、彈性好、易于固定的血管，避開關(guān)節(jié)部位4.敷料3-5天給予更換

3.3日遵醫(yī)囑拔除靜脈留置針，予以出院血液內(nèi)科-護理查房心理護理1.鼓勵患者說自己的想法，采取適當(dāng)方式發(fā)泄，如訴說，哭泣。2.多與患者溝通，告訴患者現(xiàn)在的治療現(xiàn)狀及早期治療的重要性，幫助患者接受現(xiàn)狀。3.引導(dǎo)患者說一些開心的話題，保持愉快的心情。4.請患有相同疾病且恢復(fù)良好的患者進行現(xiàn)身說法，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。血液內(nèi)科-護理查房3.3出院指導(dǎo)--飲食宜食新鮮蔬菜、水果及維生素A、B、E類是食物，適當(dāng)增加乳類、牛奶、蛋白質(zhì)類食物的攝入，以利于保護胃黏膜。注意不要過多地吃咸而辣的食物，不吃過熱、過冷、過期及變質(zhì)的食物。忌食煙熏和油煎食物，禁食霉變的食物、煙酒。血液內(nèi)科-護理查房3.3出院指導(dǎo)--康復(fù)及功能鍛煉1.要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，可適當(dāng)參加社交活動及身體鍛煉。自我感覺不適時，以臥床休息為主，堅持室內(nèi)活動及床上鍛煉，防止發(fā)生肌肉萎縮及下肢靜脈血栓。2.患者還要有良好的心態(tài)應(yīng)對壓力，勞逸結(jié)合，不要過度疲勞。血液內(nèi)科-護理查房3.3出院指導(dǎo)--用藥出院帶藥：注射用胸腺法新1.6毫克，皮下，BIW貯藏:遮光，密閉，2-8℃保存。血液內(nèi)科-護理查房3.3出院指導(dǎo)--自我監(jiān)測1.

注意腫大淋巴結(jié)消長情況，定時監(jiān)測體溫，注意有無腹痛、腹瀉、黑便等胃腸道癥狀，有無皮膚腫脹、結(jié)節(jié)、浸潤、